醫(yī)院管理制度大全.doc

.目 錄第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度4第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度4第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度4第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)內(nèi)部通報(bào)制度5第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會(huì)制度5第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度6第二章 門(mén)、急診管理制度7第一節(jié) 門(mén)診工作制度7第二節(jié) 門(mén)診導(dǎo)診工作制度8第三節(jié) 院前急救工作制度8第四節(jié) 急診室工作制度9第五節(jié) 急診觀察制度10第六節(jié) 急診搶救工作制度11第八節(jié) 救護(hù)車(chē)管理制度12第九節(jié) 門(mén)診分診工作制度14第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度16第一節(jié) 會(huì)議制度16第二節(jié) 院總值班制度17第三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度18第四節(jié) 請(qǐng)示報(bào)告制度18第五節(jié) 查房制度19第六節(jié) 醫(yī)囑制度20第七節(jié) 病例討論制度20第八節(jié) 會(huì)診制度21第九節(jié) 醫(yī)師值班、交接班制度22第十節(jié) 手術(shù)管理制度23第十一節(jié) 首診負(fù)責(zé)制度23第十二節(jié) 轉(zhuǎn)院制度24第十三節(jié) 轉(zhuǎn)科制度24第十四節(jié) 危重病人搶救報(bào)告制度25第十五節(jié) 麻醉管理制度25第十六節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)制度26第十七節(jié) 質(zhì)量管理制度28第十八節(jié) 危重病人、特殊情況家屬談話簽字制度28第十九節(jié) 醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度29第二十節(jié) 死亡病例報(bào)告制度29第二十一節(jié) 醫(yī)技科室值班制度29第二十二節(jié) 醫(yī)技檢查申請(qǐng)報(bào)告制度30第二十三節(jié) 急診醫(yī)技檢查制度30第二十四節(jié) 病人入院、出院管理制度31第四章 護(hù)理工作制度32第一節(jié) 消毒隔離制度32第二節(jié) 分級(jí)護(hù)理制度33第三節(jié) 病區(qū)管理制度34第四節(jié) 查對(duì)制度34第五節(jié) 護(hù)理例會(huì)制度35第六節(jié) 工休座談會(huì)制度36第七節(jié) 護(hù)理查房制度37第八節(jié) 護(hù)士值班、交接班制度37第九節(jié) 護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度38第十節(jié) 飲食管理制度38第十一節(jié) 護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度39第十二節(jié) 探視、陪伴制度39第十三節(jié) 護(hù)理健康教育制度40第五章 醫(yī)院感染管理制度41第一節(jié) 醫(yī)院感染管理組織制度41第二節(jié) 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度42第三節(jié) 一次性使用醫(yī)療用品管理制度43第四節(jié) 消毒劑管理制度43第五節(jié) 醫(yī)院污水、廢棄物管理制度44第六節(jié) 醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度45第六章 血液管理制度46第一節(jié) 輸血治療同意書(shū)制度46第二節(jié) 臨床輸血工作制度47第三節(jié) 檢驗(yàn)室值班制度48第四節(jié) 血液入庫(kù)、出庫(kù)管理制度48第五節(jié) 臨床用血的申請(qǐng)和審批制度49第六節(jié) 輸血前檢查和交叉配血制度49第七節(jié) 臨床輸血的監(jiān)護(hù)制度50第七章 愛(ài)嬰管理制度51第一節(jié) 愛(ài)嬰醫(yī)院管理制度51第二節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡病例報(bào)告制度52第三節(jié) 圍產(chǎn)兒、5歲以下兒童 及孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審制度52第四節(jié) 產(chǎn)房工作制度53第五節(jié) 出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)發(fā)管理制度54第八章 開(kāi)展新業(yè)務(wù)及教學(xué)管理制度55第一節(jié) 開(kāi)展新技術(shù)、新方法管理制度55第二節(jié) 實(shí)習(xí)人員管理制度55第三節(jié) 進(jìn)修人員管理制度56第九章 醫(yī)療信息管理制度57第一節(jié) 病案管理制度57第二節(jié) 醫(yī)療衛(wèi)生信息報(bào)表管理制度57第十章 藥劑管理制度59第一節(jié) 門(mén)診西藥房工作制度59第二節(jié) 門(mén)診中藥房工作制度60第三節(jié) 住院藥房工作制度61第四節(jié) 處方制度61第五節(jié) 醫(yī)院藥品采購(gòu)管理制度62第六節(jié) 藥庫(kù)管理制度63第七節(jié) 特殊藥品管理制度64第八節(jié) 藥品檢驗(yàn)人員工作制度65第十一章 傳染病管理制度66第一節(jié) 傳染病報(bào)告制度66第二節(jié) 住院病人傳染病管理制度66第三節(jié) 食物中毒報(bào)告制度67第四節(jié) 職業(yè)病報(bào)告制度68第十二章 健康教育制度69第一章 協(xié)調(diào)、調(diào)度管理制度第一節(jié) 緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度【制 度】1.醫(yī)院接到重大災(zāi)害事故急救報(bào)告時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告120急救指揮中心。并及時(shí)調(diào)度全院急救力量參與搶救，并立即報(bào)告縣衛(wèi)生行政主管部門(mén)。2.醫(yī)院突然同時(shí)接收大批傷病員（10人以上）時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門(mén)。3.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度。醫(yī)院內(nèi)短期成批接診傳染病人時(shí)，要及時(shí)報(bào)告。4.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療糾紛時(shí)，有關(guān)科室應(yīng)立即報(bào)告院辦公室，院辦公室再逐級(jí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門(mén)。5.需盡快做尸檢以明確死因的醫(yī)療糾紛，應(yīng)及時(shí)逐級(jí)報(bào)至衛(wèi)生行政主管部門(mén)。6.醫(yī)院內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生同源性感染病例超過(guò)3例者，應(yīng)按規(guī)定立即報(bào)告衛(wèi)生行政主管部門(mén)。7.醫(yī)院接診救治一級(jí)速診以上保建對(duì)象要及時(shí)向保建辦及有關(guān)局領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。8.涉及醫(yī)院安全、正常秩序受?chē)?yán)重影響事宜要及時(shí)向上匯報(bào)?！颈O(jiān)督檢查】1.各有關(guān)科室對(duì)應(yīng)報(bào)告的事件應(yīng)有制度，做到責(zé)任落實(shí)到人，不得相互推諉，不得故意隱瞞不報(bào)。對(duì)報(bào)告不及時(shí)或隱瞞不報(bào)的人員應(yīng)有處理措施。2.相關(guān)科室必須建立“緊急情況及重大醫(yī)療事件登記本”并認(rèn)真登記。3.對(duì)不及時(shí)報(bào)告及隱瞞不報(bào)者按責(zé)任程度分別追究當(dāng)事人責(zé)任，直至撤職、解聘。第二節(jié) 醫(yī)療急救指揮調(diào)度工作制度【制 度】1.醫(yī)院各科室必須服從市急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室（電話120）的統(tǒng)一調(diào)度。2.醫(yī)院急診室實(shí)行24小時(shí)值班制。值班人員必須堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真填寫(xiě)值班日志和交接班記錄。3.值班人員必須嚴(yán)格執(zhí)行緊急情況及重大醫(yī)療事件報(bào)告制度，并認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄。4.與急救有關(guān)的人員必須保持24小時(shí)通訊暢通。確保急救指揮暢通無(wú)阻。5.嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。確保院前急救設(shè)備齊全完好，人員到位，保證接到“120”急救指令后5分鐘內(nèi)出車(chē)。6.要嚴(yán)格實(shí)行就近、就地?fù)尵鹊脑瓌t。急、危、重病人，生命體征不穩(wěn)定時(shí)不得轉(zhuǎn)院；因病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限確需轉(zhuǎn)院而病情又允許的患者，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系，妥善安排后方可由專(zhuān)人護(hù)送至轉(zhuǎn)往醫(yī)院。雙方醫(yī)護(hù)人員必須書(shū)面進(jìn)行病情交接。7.急救指令任務(wù)執(zhí)行完畢后，要將出車(chē)情況、病人病情及搶救經(jīng)過(guò)如實(shí)詳細(xì)記錄并及時(shí)電話反饋給市急救中心指揮調(diào)度室。8.急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開(kāi)一次由醫(yī)院各科室急救網(wǎng)絡(luò)負(fù)責(zé)人參加的急救指揮調(diào)度協(xié)調(diào)工作會(huì)議，通報(bào)、研究、解決工作中存在的問(wèn)題，并以書(shū)面材料上報(bào)縣衛(wèi)生局業(yè)務(wù)股?！颈O(jiān)督檢查】1.加強(qiáng)急診科的建設(shè)，要有固定的人員編制，充實(shí)技術(shù)骨干，配備必需的搶救設(shè)備，提高應(yīng)急能力。2.建立健全急診規(guī)章制度，制定急診診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程。3.對(duì)違反規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)、推諉病人、不建立留觀病歷或記錄不詳細(xì)等違規(guī)人員要堅(jiān)決給予行政或經(jīng)濟(jì)處罰。4.醫(yī)院急診搶救領(lǐng)導(dǎo)小組每年對(duì)各科室的急救調(diào)度工作和急救應(yīng)急能力進(jìn)行不定期抽查。第三節(jié) 醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)內(nèi)部通報(bào)制度【制 度】1.各科室對(duì)本單位發(fā)生的醫(yī)療事故及醫(yī)療差錯(cuò)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院管理委員會(huì)，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)的處理。2.醫(yī)院對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事故及嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)作為醫(yī)療工作質(zhì)控的一部份，以?xún)?nèi)部文件的形式通報(bào)。3.通報(bào)發(fā)至各科室。4.通報(bào)列為秘密級(jí)文件，可在醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議宣讀，但不得外傳?！颈O(jiān)督檢查】1.被通報(bào)的科室應(yīng)對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行整改并在接到通報(bào)之日起個(gè)工作日內(nèi)將整改措施上報(bào)醫(yī)院行政管理辦公室。2.各科室應(yīng)組織學(xué)習(xí)通報(bào)內(nèi)容,認(rèn)真討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以利提高質(zhì)量。醫(yī)院管理委員會(huì)要定期抽查學(xué)習(xí)討論情況。第四節(jié) 醫(yī)務(wù)工作例會(huì)制度【制 度】1.醫(yī)院每半年召開(kāi)一次醫(yī)務(wù)工作例會(huì)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)提前二天通知開(kāi)會(huì)內(nèi)容和地點(diǎn)。3.會(huì)議主要內(nèi)容： (1)討論制定、修訂醫(yī)療質(zhì)量管理計(jì)劃； (2)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題； (3)各種投訴及糾紛的處理情況； (4)日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的困難和對(duì)策； (5)醫(yī)療質(zhì)量控制工作的開(kāi)展情況；4.各參加人員必須根據(jù)會(huì)議通知的要求內(nèi)容準(zhǔn)備好書(shū)面總結(jié)或發(fā)言材料。5.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的工作給予綜合評(píng)價(jià)并通報(bào)?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有關(guān)文件及法規(guī)。對(duì)目前醫(yī)院存在的問(wèn)題應(yīng)有客觀公正的態(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要有計(jì)劃、有步驟地抓好醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組有關(guān)人員必須定期下科室督查，并有督查記錄備案。第五節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)制度【制 度】1.醫(yī)院對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量狀況實(shí)行不定期通報(bào)制度。2.通報(bào)內(nèi)容： (1)經(jīng)市、縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)果不是醫(yī)療事故，但院方確存在著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)或醫(yī)院管理等方面的問(wèn)題，這些問(wèn)題雖然不是造成病人不良后果的直接原因，但事實(shí)上對(duì)病人的不良后果也負(fù)有一定責(zé)任的病例。 (2)對(duì)于反映各醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的投訴，經(jīng)調(diào)查確定的病例。 (3)院方與病人家屬協(xié)調(diào)解決而未提請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)療糾紛。 (4)經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。 (5)經(jīng)本院檢查或由其它途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療安全隱患。3.通報(bào)形式：以文件或會(huì)議形式通報(bào)。4.通報(bào)范圍：醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室?！颈O(jiān)督檢查】1.通報(bào)原則上每半年一期，特殊情況隨時(shí)通報(bào)。2.發(fā)現(xiàn)上述有關(guān)問(wèn)題后，必須由醫(yī)院“醫(yī)療缺陷鑒定委員會(huì)”對(duì)事件的性質(zhì)做出鑒定，對(duì)有關(guān)當(dāng)事人做出嚴(yán)肅處理。并在接到通報(bào)后15天內(nèi)將處理意見(jiàn)報(bào)醫(yī)院管理委員會(huì)。3.組織有關(guān)部門(mén)及科室學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)并有記錄備查。第二章 門(mén)、急診管理制度第一節(jié) 門(mén)診工作制度【制 度】1.門(mén)診部主任應(yīng)在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)門(mén)診的業(yè)務(wù)管理、組織協(xié)調(diào)、督促檢查各科室的門(mén)診工作。各科室主任則負(fù)責(zé)本科門(mén)診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和考核。2.門(mén)診部的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、收費(fèi)等各類(lèi)人員由各科派出并相對(duì)固定。各科應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)、服務(wù)態(tài)度好的人員出診。必須配置足夠的醫(yī)護(hù)人員，保證門(mén)診病人的及時(shí)就醫(yī)。門(mén)診人員調(diào)換時(shí)由科室與門(mén)診部共同商定。3.建立明確的崗位責(zé)任制，完善各種醫(yī)療、護(hù)理操作常規(guī)及首診負(fù)責(zé)制、會(huì)議制度、“三查七對(duì)”制度、收入院制度、傳染病報(bào)告制度等。要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。門(mén)診人員一律佩戴胸卡上崗。4.對(duì)重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，優(yōu)先安排就診。5.應(yīng)盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，方便病人。要有解決門(mén)診“三長(zhǎng)一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施。對(duì)病人要做好分診工作，認(rèn)真診治，做到科學(xué)治療，合理用藥，盡可能減輕病人負(fù)擔(dān)。要認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、處方及門(mén)診日志。對(duì)病員要做到關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，耐心地解答問(wèn)題。對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生診視。6.門(mén)診檢驗(yàn)、B超、放射等各項(xiàng)檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門(mén)診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定的范圍。醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)親自操作。對(duì)病情不適于在門(mén)診處置的病人要收入院或轉(zhuǎn)院治療。7.門(mén)診各科與住院處、病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，及時(shí)收容病人住院治療。8.門(mén)診禁止吸煙，保持環(huán)境整潔、安靜、秩序良好。9.開(kāi)展便民活動(dòng)，為病人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)常開(kāi)展多種形式的宣傳教育活動(dòng)，向病員宣傳衛(wèi)生防病及計(jì)劃生育等知識(shí)。10.門(mén)診大廳公開(kāi)設(shè)立病人意見(jiàn)本、意見(jiàn)箱及投訴電話；建立專(zhuān)門(mén)處理投訴的規(guī)章制度，接受群眾的監(jiān)督?！颈O(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要協(xié)調(diào)、督查派赴門(mén)診醫(yī)護(hù)人員的落實(shí)，對(duì)不按協(xié)調(diào)要求保證門(mén)診醫(yī)護(hù)人員的科室負(fù)責(zé)人要追究責(zé)任，已派遣但漏崗誤時(shí)的醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.檢查內(nèi)容包括： (1)制度落實(shí)情況； (2)解決門(mén)診“三長(zhǎng)一短”及節(jié)假日醫(yī)護(hù)人員不足的措施是否有效； (3)各種便民、利民服務(wù)工作開(kāi)展情況； (4)環(huán)境衛(wèi)生是否整潔、良好。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組與門(mén)診部主任、護(hù)士長(zhǎng)必須每月一次檢查門(mén)診的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題要及時(shí)登記處理。4.對(duì)患者的投訴和來(lái)訪要熱情接待，及時(shí)登記，并在一周內(nèi)拿出處理意見(jiàn)。病人不滿意度調(diào)查，門(mén)診部每月進(jìn)行一次，醫(yī)院每季度進(jìn)行一次。5.由醫(yī)院管理委員會(huì)進(jìn)行突擊檢查，每年不少于二次，并將檢查情況在全院進(jìn)行綜合通報(bào)。第二節(jié) 門(mén)診導(dǎo)診工作制度【制 度】1.門(mén)診導(dǎo)診人員必須熟悉本院、本門(mén)診各科就診情況及常規(guī)開(kāi)展項(xiàng)目情況，保證能正確引導(dǎo)病人就診。2.導(dǎo)診人員必須佩帶胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔。必須準(zhǔn)時(shí)上下崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動(dòng)接待病人，禮貌待人，有問(wèn)必答，百問(wèn)不厭，主動(dòng)介紹醫(yī)院概況、科室組成、醫(yī)院設(shè)備及門(mén)診各科情況等。4.經(jīng)常巡視大廳，引導(dǎo)患者掛號(hào)、候診、檢查。5.見(jiàn)殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應(yīng)主動(dòng)接待，免費(fèi)提供車(chē)床、輪椅服務(wù)；對(duì)年老體弱，行動(dòng)不便者應(yīng)攙扶到診室就診，合理安排優(yōu)先檢查。對(duì)用擔(dān)架抬來(lái)的急危病人，應(yīng)立即協(xié)助送急診科處理。6.負(fù)責(zé)發(fā)放病人意見(jiàn)表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的意見(jiàn)，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。7.為病人免費(fèi)提供開(kāi)水及一次性水杯。免費(fèi)發(fā)送就診指南健康教育處方等衛(wèi)生宣教資料。【監(jiān)督檢查】1.2.檢查內(nèi)容包括： (1)是否有導(dǎo)醫(yī)人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范； (2)勞動(dòng)紀(jì)律、考勤情況； (3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等。3.設(shè)立導(dǎo)診人員檢查登記本，公開(kāi)接受患者監(jiān)督。有獎(jiǎng)懲措施及處理記錄。第三節(jié) 院前急救工作制度【制 度】1.院前急救值班人員必須準(zhǔn)時(shí)接班，并熟悉了解上一班救護(hù)情況。2.認(rèn)真作好院前急救的準(zhǔn)備工作，急救箱及常用急救器材完好率必須保證達(dá)到100，并經(jīng)常保持救護(hù)車(chē)車(chē)廂內(nèi)的衛(wèi)生。3.值班人員接到呼救電話后立即通知出診醫(yī)生、護(hù)士和司機(jī)在5分鐘內(nèi)出診，不得拒絕出車(chē)。4.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。出車(chē)執(zhí)勤時(shí)，對(duì)病人應(yīng)有高度負(fù)責(zé)的精神，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即檢查病人，動(dòng)作迅速，處理果斷。對(duì)病人及家屬要態(tài)度熱情，文明禮貌，嚴(yán)禁爭(zhēng)吵現(xiàn)象發(fā)生。5.根據(jù)病員情況可就地?fù)尵?，待病情好轉(zhuǎn)后再送回醫(yī)院。若病情允許應(yīng)盡快將病員護(hù)送回醫(yī)院進(jìn)行搶救。6.出診醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，如病人已死亡，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人家屬或在場(chǎng)人員，了解發(fā)病情況及既往病史，做好記錄，并明確通知其家屬或在場(chǎng)人員。出診醫(yī)師不能開(kāi)具死亡證明。7.急救出診途中不準(zhǔn)擅自改變救護(hù)對(duì)象，若出現(xiàn)新的救護(hù)對(duì)象且病情確實(shí)危急，須經(jīng)科室同意后，方可改變。遇有救護(hù)車(chē)輛損壞或交通事故不能行駛時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科室或120指揮中心匯報(bào)，請(qǐng)求另派救護(hù)車(chē)。8.轉(zhuǎn)送過(guò)程中，出診人員應(yīng)在病人身旁密切觀察生命體征變化。如遇危急情況時(shí)，可送就近醫(yī)院搶救。9.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。如全部出診或非專(zhuān)科醫(yī)師值班，人員安排有困難，白天報(bào)醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)院總值班安排有關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員增援急診。10.詳細(xì)填寫(xiě)院前急救病歷及已完成急救處理的措施，力求完整、清楚、準(zhǔn)確、扼要，送轉(zhuǎn)醫(yī)院急診室后應(yīng)作詳細(xì)交接。完成急救出車(chē)任務(wù)后及時(shí)向市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）或有關(guān)部門(mén)報(bào)告。返回后及時(shí)作好補(bǔ)充搶救藥物、更換物品等工作。11.若遇突發(fā)性災(zāi)害事故（如集體食物中毒、重大交通事故、塌方、火災(zāi)等），科領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)組織足夠力量親臨組織搶救，并及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)情況報(bào)告急救中心指揮調(diào)度室，通知有關(guān)醫(yī)院做好接診準(zhǔn)備，或要求現(xiàn)場(chǎng)增援。并與公安、消防等部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)，盡力完成院前救護(hù)任務(wù)?！颈O(jiān)督檢查】1.院前急救人員要對(duì)照工作制度執(zhí)行情況自查、自糾。2.科主任每周、護(hù)士長(zhǎng)每日檢查一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，并建立檢查登記制度。3.科主任、科護(hù)士長(zhǎng)需經(jīng)常隨車(chē)出診，了解實(shí)際運(yùn)作情況，聽(tīng)取病人及家屬要求、建議，以便改進(jìn)工作。4.科領(lǐng)導(dǎo)要認(rèn)真對(duì)待病人及家屬的投訴或意見(jiàn)，妥善予以解決，并制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。5.主管院領(lǐng)導(dǎo)需每月檢查、指導(dǎo)院前急救工作。6.對(duì)各類(lèi)人員定期進(jìn)行技術(shù)考核，至少半年一次。第四節(jié) 急診室工作制度【制 度】1.急診室工作人員，應(yīng)以高度的人道主義和責(zé)任心，嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、敏捷地救護(hù)病人。急診醫(yī)師須由具有3年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任。2.急診值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，不得擅離職守，如有正當(dāng)理由需短時(shí)間離開(kāi)時(shí)，應(yīng)有人替班，并應(yīng)向值班護(hù)士說(shuō)明去向。3.護(hù)士接診危重病人時(shí)必須要測(cè)量體溫、呼吸、脈搏和血壓。4.急診病人到院后由分診護(hù)士根據(jù)病情安排就診。值班醫(yī)師必須堅(jiān)決執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得無(wú)故拒絕接診。5.危重病人到院后，值班人員必須在5分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，需其它科室會(huì)診時(shí)，可先口頭邀請(qǐng)會(huì)診，后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診單及病歷；需立即手術(shù)治療的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人應(yīng)立即配血并直送手術(shù)室。同時(shí)在轉(zhuǎn)送過(guò)程中通知相關(guān)科室馬上到手術(shù)室會(huì)診手術(shù)。有手術(shù)條件的急診科，應(yīng)在急診科就地處理。6.遇有危及生命的急診，必須分秒必爭(zhēng)，在最短時(shí)間內(nèi)集中醫(yī)力進(jìn)行搶救，同時(shí)報(bào)告上級(jí)。當(dāng)職人員有權(quán)決定搶救費(fèi)用簽字。任何部門(mén)均不允許以任何理由延誤搶救時(shí)間。7.病情較重的病人應(yīng)由急診值班醫(yī)師決定收留觀或收住院，相應(yīng)科室不得拒收病人。急診留觀病人觀察時(shí)間一般不超過(guò)3天，需住院者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)收入院。8.醫(yī)護(hù)人員出診后，由院內(nèi)相應(yīng)科室當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)增援急診。若人員安排有困難，或遇有大批急診，須多方面配合搶救的，白天應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，夜間則報(bào)院總值班，以便組織有關(guān)科室人員協(xié)助處理。9.嚴(yán)格執(zhí)行交接班及查對(duì)制度。急診及留觀患者應(yīng)在床旁交班。急診病人及搶救病人的搶救經(jīng)過(guò)都應(yīng)及時(shí)詳盡地進(jìn)行登記，做到項(xiàng)目完整、字跡清楚、準(zhǔn)確無(wú)誤。10.護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”等制度。值班護(hù)士交接班時(shí)，應(yīng)檢查一切急救用品的性能、數(shù)量及放置位置。如有缺損或不適用時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)充更換，并隨時(shí)做好一切搶救病人的準(zhǔn)備工作，保證急需。11.重危病人入院時(shí)，由護(hù)士親自護(hù)送，并與病區(qū)護(hù)士做好交接班。12.多部位損傷或有多種疾病共存的患者，應(yīng)先由病情最危重的科室負(fù)責(zé)診治，其他科室密切配合。13.急診搶救設(shè)備、藥品應(yīng)保證完好、充足；急救車(chē)必須保持車(chē)況良好，定時(shí)保養(yǎng)維修；并建立有相應(yīng)的規(guī)章制度。14.對(duì)傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)做好登記及報(bào)告工作，并按常規(guī)做好消毒隔離。15.遇有交通事故、吸毒、自殺等患者涉及公安、司法情況時(shí)，應(yīng)由值班人員報(bào)告院總值班，通知有關(guān)單位。16.任何部門(mén)或人員不允許以任何理由延誤危及生命的搶救及拒收病人，違者承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后果?！颈O(jiān)督檢查】1.對(duì)急診室各項(xiàng)制度執(zhí)行情況，主管院長(zhǎng)每月檢查一次；急診室主任每周檢查一次；搶救設(shè)備、藥品、救護(hù)車(chē)由護(hù)士長(zhǎng)每天檢查一次。必須建立檢查登記本，及時(shí)記錄每次檢查情況。2.科主任、護(hù)士長(zhǎng)或副主任醫(yī)師每天必須進(jìn)行一次常規(guī)查房，遇特殊情況隨時(shí)查房。重點(diǎn)對(duì)危重病人及（或）留觀病人的診治作出明確指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)值班醫(yī)護(hù)人員的在崗情況、病歷、處方質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況等進(jìn)行檢查。3.醫(yī)院管理委員會(huì)進(jìn)行突擊檢查，每年不少于一次，并將檢查情況在全院通報(bào)。第五節(jié) 急診觀察制度【制 度】1.急診觀察室實(shí)行24小時(shí)醫(yī)師、護(hù)士值班制。凡需留觀病人應(yīng)由接診醫(yī)生開(kāi)出留觀醫(yī)囑，建立觀察病歷。2.留觀察患者，應(yīng)由值班醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察處理，及時(shí)寫(xiě)好留觀病歷及填寫(xiě)觀察記錄，并向值班護(hù)士詳細(xì)交代病情、觀察項(xiàng)目和注意事項(xiàng)。值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真巡視病室，做好護(hù)理觀察記錄。病人結(jié)束留觀時(shí)由當(dāng)班醫(yī)生寫(xiě)出留觀小結(jié)。3.留觀患者的醫(yī)囑，均須開(kāi)具醫(yī)囑單(搶救時(shí)除外)，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑必須及時(shí)補(bǔ)開(kāi)。4.嚴(yán)格交接班制度，交班時(shí)應(yīng)在床旁共同查看患者。5.留觀時(shí)間一般不超過(guò)3天，病情好轉(zhuǎn)或加劇時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。6.留觀期間必須嚴(yán)密觀察病情變化，一經(jīng)確診立即收入院。留觀病人診斷不明者要組織科院會(huì)診，不允許因留觀延誤病情。7.凡確診傳染病、精神病患者不得收入觀察室，應(yīng)及時(shí)與有關(guān)科室或?qū)？漆t(yī)院聯(lián)系住院或轉(zhuǎn)院治療。對(duì)疑似傳染病患者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并盡快確診，同時(shí)按常規(guī)做好消毒隔離作和登記報(bào)告工作。8.值醫(yī)生每天至少查房2次，重病人隨時(shí)查房，科主任每天查房1次?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任每周檢查一次留觀制度執(zhí)行情況。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組及主管院長(zhǎng)應(yīng)對(duì)觀察室工作情況每月檢查一次。第六節(jié) 急診搶救工作制度【制 度】1.急診搶救工作必須組織健全，分工周密，做到隨時(shí)能投入搶救工作。院、科應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況逐步建立并完善各種急危重癥的搶救程序。2.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真，分秒必爭(zhēng)，工作緊張而有序。由在場(chǎng)的最高職稱(chēng)醫(yī)生組織搶救，必要時(shí)科主任、院有關(guān)人員共同組織搶救。各級(jí)人員應(yīng)聽(tīng)從指揮，明確分工，密切協(xié)作。當(dāng)搶救需要有關(guān)科室支持時(shí)，有關(guān)科室必須積極、及時(shí)地給予配合。病人需要轉(zhuǎn)入病房時(shí)，要及時(shí)收治，嚴(yán)禁推諉。3.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，迅速予以解決。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，并及時(shí)記錄。凡經(jīng)搶救的患者，有詳細(xì)病案及搶救記錄，搶救工作告一段落時(shí)，應(yīng)作小結(jié)。4.搶救室是危重病人急救的場(chǎng)所，設(shè)備要齊全，制度要嚴(yán)格，一切急救用品必須實(shí)行四固定制度：定數(shù)量，定地點(diǎn)，定人管理，定期檢查、消毒及維修，保證各類(lèi)儀器材料性能良好。值班護(hù)士要詳細(xì)交接班，并作好記錄。5.搶救中急救藥物的空安瓿、輸液空瓶、輸血空瓶等要集中存放，以便統(tǒng)計(jì)與核對(duì)。6.病人經(jīng)搶救后，如病情穩(wěn)定或允許移動(dòng)時(shí)，應(yīng)迅速送入病房、監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室繼續(xù)治療。若需繼續(xù)搶救或進(jìn)行手術(shù)者，應(yīng)預(yù)先通知病房或手術(shù)室做好準(zhǔn)備。病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)留在原地?fù)尵戎委煛?.搶救室物品使用后，要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔整齊?！颈O(jiān)督檢查】1.負(fù)責(zé)搶救室工作的護(hù)士每日清查各種急救藥品、器材、搶救設(shè)備，確保完好、齊全。2.急診科主任、護(hù)士長(zhǎng)需經(jīng)常到搶救室巡視，檢查、了解搶救工作的開(kāi)展情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，并建立檢查登記制度。3.科主任每周，科護(hù)士長(zhǎng)每日檢查搶救室人員到位及工作情況，經(jīng)常聽(tīng)取患者及家屬的意見(jiàn)及建議，不斷改進(jìn)急救工作。4.主管院領(lǐng)導(dǎo)每月一次進(jìn)行實(shí)地檢查、指導(dǎo)急救工作。第七節(jié) 門(mén)、急診為民、利民、便民工作制度【制 度】1.積極開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立高尚職業(yè)道德，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。2.門(mén)、急診大廳設(shè)有專(zhuān)職導(dǎo)診人員，主動(dòng)幫助病人聯(lián)系解決有關(guān)問(wèn)題。應(yīng)準(zhǔn)備漿糊、筆、紙張等，隨時(shí)為病人提供方便。3.門(mén)、急診大廳顯眼處應(yīng)張貼門(mén)診專(zhuān)科、專(zhuān)家出診排期表、專(zhuān)家介紹、就醫(yī)指南，并公布各項(xiàng)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.門(mén)、急診大廳應(yīng)免費(fèi)供應(yīng)開(kāi)水，免費(fèi)為行動(dòng)不便患者提供借用車(chē)床、輪椅服務(wù)；候診區(qū)要配備足夠的候診椅，各種標(biāo)牌、須知一目了然；門(mén)、急診場(chǎng)所禁止吸煙，配備有公用電話，安裝電扇或空調(diào)，室內(nèi)外環(huán)境美化整潔，為患者提供良好的就診環(huán)境。5.急病人所急，想方設(shè)法解決門(mén)診“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題，如提供分科掛號(hào)及預(yù)約掛號(hào)，劃價(jià)收費(fèi)在同一窗口完成等，盡量減少病人等候時(shí)間。6.輔助檢查應(yīng)做到： (1)急診化驗(yàn)檢查項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，平診檢查24小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（特殊檢查項(xiàng)目除外）； (2)放射科普通平片，急診30分鐘內(nèi)出報(bào)告，平診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告； (3)B超、心電圖、胃腸鏡等常規(guī)檢查項(xiàng)目應(yīng)盡量縮短預(yù)約時(shí)間，爭(zhēng)取做到隨到隨檢，并能在檢查后小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。7.開(kāi)設(shè)方便門(mén)診。8.收費(fèi)備足零錢(qián)，不得拒收分幣，做到唱收唱付。9.安裝電視宣教系統(tǒng)，免費(fèi)講授及發(fā)放健康宣傳知識(shí)和資料。10.設(shè)立患者投訴信箱及電話，建立專(zhuān)門(mén)處理投訴的規(guī)章制度。【監(jiān)督檢查】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)將“以病人為中心”，開(kāi)展為民、便民、利民服務(wù)的工作擺到重要日程。院務(wù)會(huì)至少每季召開(kāi)一次專(zhuān)題會(huì)議，門(mén)診則每月召開(kāi)一次，重點(diǎn)研究?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)，方便病人就醫(yī)。主管院長(zhǎng)每月檢查一次，門(mén)診部主任每周檢查一次。2.檢查內(nèi)容包括： (1)是否有便民、利民服務(wù)措施及登記本； (2)門(mén)、急診是否有專(zhuān)職導(dǎo)診人員，有沒(méi)有為病人提供咨詢(xún)、導(dǎo)診服務(wù)； (3)解決門(mén)診“三長(zhǎng)一短”措施是否有效，各項(xiàng)檢查結(jié)果能否按規(guī)定時(shí)間出報(bào)告，并保證質(zhì)量； (4)是否認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，言行規(guī)范是否文明禮貌。3.建立為民、利民、便民工作登記本，接受患者的監(jiān)督。第八節(jié) 救護(hù)車(chē)管理制度【制 度】1.救護(hù)車(chē)必須保持車(chē)況良好，車(chē)容車(chē)貌整潔，并隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。值班司機(jī)接到急救指令后5分鐘內(nèi)必須出車(chē)。2.使用救護(hù)車(chē)時(shí)值班護(hù)士必須詳細(xì)登記出車(chē)時(shí)間、事由、人員等。3.救護(hù)車(chē)的數(shù)量、車(chē)牌號(hào)和車(chē)載通訊設(shè)備必須報(bào)市急救中心指揮調(diào)度室（電話“120”）登記，以備檢查和調(diào)配。4.各單位救護(hù)車(chē)只作醫(yī)療救護(hù)專(zhuān)用，不得挪作它用。5.救護(hù)車(chē)發(fā)生故障時(shí)，必須立即報(bào)告本單位醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組和急救中心指揮調(diào)度室，同時(shí)應(yīng)盡快排除故障。6.救護(hù)車(chē)每行駛5000公里必須進(jìn)行一級(jí)保養(yǎng)（間隔保養(yǎng)），并按規(guī)定進(jìn)行年審、二級(jí)保養(yǎng)和車(chē)輛的報(bào)廢。7.各醫(yī)院必須服從急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室的調(diào)度，不得以車(chē)況為借口拒絕出車(chē)。8.救護(hù)車(chē)上必須攜帶必要的搶救設(shè)備（詳見(jiàn)附件1和2）。9.救護(hù)車(chē)離開(kāi)本院執(zhí)行任務(wù)，須報(bào)本院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組同意并上報(bào)急救醫(yī)療中心指揮調(diào)度室，以便指揮中心隨時(shí)掌握全市救護(hù)車(chē)動(dòng)向。10.救護(hù)車(chē)出動(dòng)執(zhí)行120急救任務(wù)返回單位時(shí)，須向急救中心指揮調(diào)度室報(bào)告。11.救護(hù)車(chē)在執(zhí)行任務(wù)時(shí)，應(yīng)自覺(jué)遵守交通法規(guī)，按規(guī)定使用警報(bào)器和任務(wù)燈。【監(jiān)督檢查】1.護(hù)士長(zhǎng)、司機(jī)每天檢查救護(hù)車(chē)的車(chē)況、車(chē)容、搶救設(shè)備和藥品，科主任每周檢查1次，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月檢查1次，醫(yī)院管理委員會(huì)隨時(shí)抽查。每次檢查均須登記并由相關(guān)人員簽名。2.救護(hù)車(chē)發(fā)生故障時(shí)，急診室主任要督促檢查司機(jī)及時(shí)排除故障或進(jìn)廠維修。3.救護(hù)車(chē)每行駛5000公里，科主任須督促檢查司機(jī)進(jìn)行一級(jí)保養(yǎng)。4.科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須隨時(shí)檢查救護(hù)車(chē)的使用情況，并嚴(yán)防挪用救護(hù)車(chē)的情況發(fā)生。5.使用救護(hù)車(chē)違規(guī)的人員，將在全院通報(bào)，情節(jié)嚴(yán)重者根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。6.醫(yī)院管理委員會(huì)每年至少一次對(duì)各醫(yī)院救護(hù)車(chē)裝備及應(yīng)急能力進(jìn)行檢查。附件1：救護(hù)車(chē)單元設(shè)備及藥品的基本配置標(biāo)準(zhǔn)一、普通型救護(hù)車(chē)單元設(shè)備車(chē)載型無(wú)線電臺(tái) 防毒面罩呼吸球囊 吸氧面罩急救箱（包） 簡(jiǎn)易產(chǎn)包（含消毒手套）聽(tīng)診器 表式血壓計(jì)體溫計(jì) 氧氣瓶給氧鼻導(dǎo)管（塞） 電動(dòng)吸引器口對(duì)面罩吹氣管 喉鏡一套（帶電池）氣管導(dǎo)管、銅絲 牙墊開(kāi)口器 拉舌鉗環(huán)甲膜穿刺針 張力性氣胸穿刺針一次性靜脈輸液器 心內(nèi)注射針頭皮針 一次性外導(dǎo)管針止血帶 各種型號(hào)一次性注射器砂輪片 膠布酒精盒 脫脂棉敷料（大、中、?。?繃帶、紗布一次性無(wú)菌手套 一次性手套剪刀 真空定型夾板頸托 導(dǎo)尿包木夾板 燒傷包清創(chuàng)包 三角巾敷料剪 鑷子止血鉗 明膠海綿藥勺 針炙針?lè)罅舷?手電筒額鏡 軟擔(dān)架二、監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)單元設(shè)備在普通型救護(hù)車(chē)單元設(shè)備的基礎(chǔ)上，增加下列監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備：除顫起搏心電監(jiān)護(hù)儀小型定壓式人工呼吸機(jī)電腦控制式輸液泵移動(dòng)式擔(dān)架推床抗休克褲附件2：每急救車(chē)單元藥品鹽酸腎上腺素 異丙腎上腺素可拉明 洛貝林多巴胺 阿拉明利血平 速尿立其丁 西地蘭安定注射液 魯米那注射液?jiǎn)岱?杜冷丁納絡(luò)桐 司可林苯妥英納 顱痛定654-2 復(fù)方氨基比林阿托品針 滅吐靈氨茶堿 止血敏安絡(luò)血 地塞米松解磷定 利多卡因10葡萄糖注射液 安乃近滴鼻液10葡萄糖酸鈣 硝酸甘油針安定片 潘生丁片心痛定片 撲爾敏片異搏定片 麝香保心丸復(fù)方降壓片 阿托品片去痛片 心得安片50葡萄糖注射液 硝酸甘油片20甘露醇 異搏定注射液5碳酸氫鈉 林格氏液外用藥 生理鹽水75酒精（棉球）2.5碘酊（棉球）紅汞（棉球） 新潔爾滅傷情識(shí)別卡：紅卡危重 黃卡中重 藍(lán)卡輕癥 黑卡死亡第九節(jié) 門(mén)診分診工作制度【制度】1.門(mén)診分診人員必須由有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士以上人員擔(dān)任。2.分診人員應(yīng)儀表端莊，衣著整潔，佩戴胸卡，準(zhǔn)時(shí)上崗，不串崗、不脫崗、不閑談。3.要熱情主動(dòng)接待病人，禮貌待人，有問(wèn)必答，百問(wèn)不厭，熱情做好解釋工作。4.每天協(xié)助醫(yī)師做好開(kāi)診前準(zhǔn)備工作，如備好血壓計(jì)、壓舌板、各種檢查申請(qǐng)單及整理診臺(tái)、診床，并準(zhǔn)備好漿糊、筆、紙張，隨時(shí)為病人提供方便。5.維持就診秩序，編寫(xiě)就診排隊(duì)號(hào)碼，依次叫號(hào)就診，指導(dǎo)幫助病人填寫(xiě)病歷封面，合理安排就診及檢查，盡量縮短候診時(shí)間。遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，盡量維持一醫(yī)一患，保持診室安靜及良好的就診環(huán)境。6.對(duì)重病員、65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優(yōu)先安排就診。7.每天登記專(zhuān)科、專(zhuān)家門(mén)診出診時(shí)間、工作量及其它統(tǒng)計(jì)工作。8.發(fā)放病人意見(jiàn)表，及時(shí)收集患者對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的意見(jiàn)，溝通好醫(yī)患關(guān)系，隨時(shí)為病人提供方便。9.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、每天下班前要用消毒劑擦洗臺(tái)面、清理雜物，每天中午用紫外線消毒2小時(shí)，并做好登記，防止交叉感染。10.下班之前必須關(guān)好各診室、候診室的電燈、風(fēng)扇、空調(diào)、門(mén)窗及各種電器。【監(jiān)督檢查】1.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行一次分診工作檢查。2.檢查內(nèi)容主要包括：(1)是否有分診人員工作制度及職責(zé)和言行規(guī)范；(2)勞動(dòng)紀(jì)律、考勤情況；(3)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等；(4)消毒隔離及統(tǒng)計(jì)工作情況。3.設(shè)立分診人員檢查登記本，公開(kāi)接受患者監(jiān)督。有獎(jiǎng)懲措施及處理記錄。第三章 醫(yī)療行政、技術(shù)管理制度第一節(jié) 會(huì)議制度醫(yī)療質(zhì)量自查通報(bào)會(huì) 【制度】1.醫(yī)院每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)會(huì)。2.通報(bào)會(huì)由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。辦公室負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄、會(huì)議簽到并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況。3.正、副院長(zhǎng)和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長(zhǎng)參加。4.主要通報(bào)醫(yī)院一個(gè)季度以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量情況，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問(wèn)題。5.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要對(duì)會(huì)議通報(bào)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并發(fā)出整改通知書(shū)。【監(jiān)督檢查】1.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)后要及時(shí)會(huì)同有關(guān)部門(mén)認(rèn)真檢查本次會(huì)議通報(bào)問(wèn)題的整改落實(shí)情況，要有文字記錄。2.院領(lǐng)導(dǎo)每半年至少檢查一次召開(kāi)會(huì)議情況及所通報(bào)問(wèn)題整改落實(shí)情況。 管理工作例會(huì)【制度】1.醫(yī)院每月召開(kāi)一次。2.由院長(zhǎng)或黨支部書(shū)記或指定副院長(zhǎng)主持。院辦公室負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄和會(huì)議簽到工作。3.全體院領(lǐng)導(dǎo)和全院各科室、班組等有關(guān)負(fù)責(zé)人參加。4.主要傳達(dá)上級(jí)指示和院長(zhǎng)辦公會(huì)決定的事項(xiàng)，小結(jié)和布置有關(guān)工作。【監(jiān)督檢查】1.院辦公室每季度通報(bào)一次應(yīng)到會(huì)人員情況，隨時(shí)檢查上級(jí)指示、醫(yī)院決定事項(xiàng)及會(huì)議有關(guān)精神的落實(shí)情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)要隨時(shí)抽查各科室貫徹落實(shí)會(huì)議精神情況。 晨會(huì) 【制度】1.醫(yī)院各科室每天上午上班后，工作前15分鐘內(nèi)召開(kāi)。2.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)或指定負(fù)責(zé)人主持，當(dāng)天在班全體工作人員參加。3.主要進(jìn)行交接班工作，聽(tīng)取值班人員匯報(bào)晚夜班工作情況，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的問(wèn)題，布置當(dāng)日工作?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任應(yīng)經(jīng)常參加晨會(huì)，了解本科室工作情況，檢查本科工作人員有無(wú)遲到、脫崗現(xiàn)象及晨會(huì)質(zhì)量。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每月至少檢查一次各科室晨會(huì)情況。 科 務(wù) 會(huì) 【制度】1.每月召開(kāi)一次。2.由科主任主持，本科室全體工作人員參加。3.主要檢查本科室一個(gè)月來(lái)對(duì)上級(jí)指示和醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)工作落實(shí)情況以及各項(xiàng)工作制度和技術(shù)常規(guī)執(zhí)行情況；小結(jié)、考核、考評(píng)和安排科務(wù)工作；表?yè)P(yáng)好人好事?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任要全面了解本科室工作情況，檢查本科工作人員參會(huì)情況；2.院辦公室每季度至少檢查一次全院各科室科務(wù)會(huì)召開(kāi)情況。 醫(yī) 務(wù) 例 會(huì) 【制度】1.醫(yī)院原則上每月召開(kāi)一次。2.由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。辦公室負(fù)責(zé)會(huì)議的組織準(zhǔn)備，做好會(huì)議記錄和會(huì)議簽到工作。3.有關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人參加。4.主要是傳達(dá)上級(jí)有關(guān)醫(yī)政工作方面的指示，研究、通報(bào)和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理工作中存在的問(wèn)題?！颈O(jiān)督檢查】1.辦公室每季度通報(bào)一次參會(huì)人員情況，及時(shí)檢查會(huì)議精神落實(shí)情況。2.院領(lǐng)導(dǎo)每季度至少檢查一次會(huì)議召開(kāi)情況及會(huì)議精神執(zhí)行情況。 第二節(jié) 院總值班制度 【制度】1.院總值班由醫(yī)院管理委員會(huì)成員承擔(dān)，由院辦公室統(tǒng)一管理、排班，實(shí)行醫(yī)院非辦公時(shí)間輪流值班制，值班室應(yīng)配備專(zhuān)用值班電話。2.值班人員應(yīng)嚴(yán)格履行總值班工作職責(zé)，按時(shí)到崗，堅(jiān)守工作崗位，做好值班記錄。認(rèn)真處理好醫(yī)院非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收機(jī)密文件及承接未辦事項(xiàng)。對(duì)某些重大問(wèn)題的處理要及時(shí)向院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)或與有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系協(xié)調(diào)解決，并按規(guī)定報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)。3.凡遇醫(yī)療方面的緊急情況，如院外急救及會(huì)診等，值班人員有權(quán)直接與有關(guān)科室負(fù)責(zé)人聯(lián)系并指派參加醫(yī)療搶救和會(huì)診人員，同時(shí)按規(guī)定逐級(jí)向院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門(mén)報(bào)告。4.院內(nèi)的醫(yī)療搶救和科與科之間的急會(huì)診，原則上由各科自行負(fù)責(zé)聯(lián)系，必要時(shí)可由總值班協(xié)調(diào)解決。5.值班人員的輪換交班時(shí)間一般在上午上班后，對(duì)未解決的問(wèn)題應(yīng)向院辦公室或有關(guān)科室交班，以便及時(shí)解決?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室每周檢查一次值班記錄及值班人員履行崗位職責(zé)情況，對(duì)值班人員發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題或未解決的問(wèn)題要及時(shí)會(huì)同有關(guān)部門(mén)解決。2.院領(lǐng)導(dǎo)每月至少檢查一次值班人員在崗情況。3.總值班具有統(tǒng)一協(xié)調(diào)權(quán)，各單位要服從總值班統(tǒng)一協(xié)調(diào)，對(duì)不服從總值班調(diào)配延誤搶救和處理者要追究責(zé)任。 第三節(jié) 院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度 【制度】1.院領(lǐng)導(dǎo)每周定一個(gè)半天作為接待日。2.院領(lǐng)導(dǎo)(正、副院長(zhǎng)、正、副書(shū)記)應(yīng)按時(shí)參加接待，無(wú)特殊情況(如外出開(kāi)會(huì)、緊急公務(wù)或病休外)不得缺席。特殊情況應(yīng)另行派人頂替。3.接待中認(rèn)真聽(tīng)取群眾意見(jiàn)，對(duì)群眾反映的問(wèn)題，能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能答復(fù)的應(yīng)轉(zhuǎn)交有關(guān)科室調(diào)查研究或提交院長(zhǎng)辦公會(huì)集體研究，并將結(jié)果告知來(lái)訪者。4.院外群眾和本院職工均可在接待日面見(jiàn)領(lǐng)導(dǎo)反映問(wèn)題。來(lái)訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待的原則進(jìn)行?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室負(fù)責(zé)落實(shí)院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度。2.有每月院領(lǐng)導(dǎo)接待日安排表。3.建立院領(lǐng)導(dǎo)接待來(lái)訪記錄冊(cè)，對(duì)接待的來(lái)訪者姓名、單位、地址、聯(lián)系電話以及反映的問(wèn)題、答復(fù)、處理意見(jiàn)均有記錄。第四節(jié) 請(qǐng)示報(bào)告制度 【制度】凡有下列情況，科主任必須及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)職能科室(或總值班)及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：1.嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類(lèi)傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)；2.凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；3.緊急手術(shù)而病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)；4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)時(shí)；5.收治涉及法律和政治問(wèn)題及有自殺跡象的病員時(shí)；6.收治副局以上干部及外賓時(shí)；7.病員病重、病危、死亡時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)病重、病危通知書(shū)或死亡通知書(shū)，上報(bào)并通知家屬或單位；8.病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)；9.損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)；10.科室主任外出、休假、離開(kāi)工作崗位；11.醫(yī)務(wù)人員院外會(huì)診手術(shù)；12.院外人員來(lái)院參觀、采訪、講學(xué)等；13.本院職工外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等。【監(jiān)督檢查】1.有關(guān)職能部門(mén)及院總值班對(duì)請(qǐng)示報(bào)告的情況有記錄和處理意見(jiàn)。2.醫(yī)院對(duì)制度執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)控并每季度檢查一次，凡發(fā)現(xiàn)科室或個(gè)人違反制度視情節(jié)輕重進(jìn)行口頭批評(píng)、全院通報(bào)、扣發(fā)獎(jiǎng)金直至行政處分的處理。3.凡重大問(wèn)題不請(qǐng)示報(bào)告，造成法律糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 第五節(jié) 查房制度 一、院長(zhǎng)查房制度 【制度】1.每周確定半天為院長(zhǎng)查房時(shí)間。2.由院辦公室負(fù)責(zé)召集和組織。參加人員包括：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書(shū)記、副書(shū)記，院辦公室、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科、保衛(wèi)科等職能科室負(fù)責(zé)人。3.查房時(shí)主要聽(tīng)取科室(部門(mén))工作匯報(bào)，檢查各項(xiàng)行政、業(yè)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行情況，督促科室抓好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的工作，同時(shí)也為科室解決存在的問(wèn)題和困難。4.院長(zhǎng)查房必須事先通知擬查房單位，有計(jì)劃，有的放矢地解決實(shí)際問(wèn)題。深入臨床第一線，重點(diǎn)了解督促各單位執(zhí)行制度的情況，避免流于形式?！颈O(jiān)督檢查】1.院辦公室必須有每月院長(zhǎng)查房安排表，內(nèi)容包括查房時(shí)間、參加人員、查房科室等。2.建立院長(zhǎng)查房記錄冊(cè)，重點(diǎn)記錄查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，科室反映的情況以及院長(zhǎng)的指示、建議、處理意見(jiàn)、解決時(shí)間。各職能科室也應(yīng)建立相應(yīng)的院長(zhǎng)查房記錄冊(cè)，對(duì)涉及本部門(mén)有關(guān)的問(wèn)題詳細(xì)記錄，并提出處理意見(jiàn)。3.院辦公室每季度對(duì)院長(zhǎng)查房情況進(jìn)行一次匯總，并寫(xiě)出書(shū)面報(bào)告。4.實(shí)行院長(zhǎng)不查房否決制。凡每年參加查房時(shí)間日少于60%，而又無(wú)正當(dāng)理由的，年終考評(píng)視為“不稱(chēng)職”。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 【制度】1.科主任、含副主任醫(yī)師每周查房12次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫(xiě)次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。4.科主任(副主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?副主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。5.對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。6.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。【監(jiān)督檢查】1.院辦公室必須具有適合合理人材結(jié)構(gòu)比例的各專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須有各臨床專(zhuān)業(yè)科室科主任、副主任醫(yī)師固定的查房日安排表。2.建立科主任、副主任醫(yī)師工作手冊(cè)。重點(diǎn)記錄每周查房的情況和日常指導(dǎo)、處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時(shí)工作情況隨時(shí)記錄，年終作為考核科主任、副主任醫(yī)師工作業(yè)績(jī)的重要依據(jù)。3.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組每季度進(jìn)行一次全院性的“三級(jí)醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專(zhuān)項(xiàng)檢查并寫(xiě)出綜合性書(shū)面分析報(bào)告和對(duì)各專(zhuān)業(yè)科室執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)。 第六節(jié) 醫(yī)囑制度 【制度】1.醫(yī)囑一般在上班后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改，如必須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。2.醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑。3.護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項(xiàng)執(zhí)行單上。5.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明?！颈O(jiān)督檢查】1.科主任、護(hù)士長(zhǎng)每月至少一次對(duì)科室執(zhí)行醫(yī)囑制度情況進(jìn)行檢查，對(duì)檢查結(jié)果做出分析、整改、處理意見(jiàn)。2.醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、護(hù)理部每季度至少進(jìn)行一次全院性執(zhí)行醫(yī)囑制度情況檢查，并寫(xiě)出書(shū)面分析報(bào)告。3.對(duì)不執(zhí)行醫(yī)囑制度釀成差錯(cuò)、事故或受到上級(jí)通報(bào)批評(píng)的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重分別給予行政和經(jīng)濟(jì)處罰。 第七節(jié) 病例討論制度 【制度】1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科召開(kāi)，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開(kāi)，召開(kāi)時(shí)由主治科室組織。(3)每次召開(kāi)醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)前，主治科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)討論會(huì)由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹