陰道炎01.doc

2010-11-23，10:30 病 程 記 錄患者：葉琳靜，女，19歲，池洞鎮(zhèn)大坡村人，因白帶增多伴有異味感約4年。于今天上午收入本院。（一） 病例特點(diǎn)：1、青年女性，因白帶增多伴有異味感約4年。2、患者訴：4年前有不潔性交史后，出現(xiàn)白帶增多，伴有異味感，偶有下腹脹痛不適，病情反復(fù)，未作任何正規(guī)檢查及治療。病后無頭暈及頭痛、無發(fā)熱及惡寒，無腹脹，無四肢抽搐，無大小便失禁。3、入院體檢：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，體查合作，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR85次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，肝、脾肋下未觸及，四肢生理反射存在，病理征未引出，肛門、直腸外生殖器未見異常。專科情況：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道粘膜紅稍腫，見有黃色水樣流出物，有嗅味，宮頸輕度肥大，光滑，無糜爛，無抬舉痛。4、其他輔助檢查資料。1、支原體檢查（+），2、B超檢查未見異常。（二）診斷依據(jù)及鑒別診斷：入院診斷：陰道炎。診斷依據(jù)：1、青年女性，因白帶增多伴有異味感約4年。2、患者訴：4年前有不潔性交史后，出現(xiàn)白帶增多，伴有異味感，偶有下腹脹痛不適，病情反復(fù)，未作任何正規(guī)檢查及治療。病后無頭暈及頭痛、無發(fā)熱及惡寒，無腹脹，無四肢抽搐，無大小便失禁。3、入院體檢：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，體查合作，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，HR85次/分，律整，未聞及病理性雜音，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，肝、脾肋下未觸及，四肢生理反射存在，病理征未引出，肛門、直腸外生殖器未見異常。?？魄闆r：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道粘膜紅稍腫，見有黃色水樣流出物，有嗅味，宮頸輕度肥大，光滑，無糜爛，無抬舉痛。4、其他輔助檢查資料。支原體檢查（+）2、鑒別診斷：盆腔炎：有慢性小腹痛、小腹脹史，B超提示：有盆腔積液，本病例可排除。（三）診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查。2、抗感染等對(duì)癥支持治療。3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。記錄： 主訴：白帶增多伴有異味感約4年。現(xiàn)病史：患者訴：4年前有不潔性交史后，出現(xiàn)白帶增多，伴有異味感，偶有下腹脹痛不適，病情反復(fù)，未作任何正規(guī)檢查及治療。于今天來本院就診，經(jīng)檢查擬：陰道炎。收入院進(jìn)一步治療。病后無頭暈及頭痛、無發(fā)熱及惡寒，無惡心及嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁。步行入院，入院時(shí)一般情況好，生命體征正常，大小便正常。既往史：既往體腱。否認(rèn)有糖尿病、肝炎、肺結(jié)核、血友病等病史。否認(rèn)有外傷史、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：原籍出生、長(zhǎng)大，無不良嗜好，生活習(xí)慣好。未到過傳染病地區(qū)或疫區(qū)。月經(jīng)、生育史：142010.11.15。孕0產(chǎn)0，無流產(chǎn)及無痛經(jīng)史。家族史：全家體腱，否認(rèn)家族有精神病及遺傳病史。 體 格 檢 查體查：T：36.5C，P：85次/分，R：20次/分，BP100/60mmHg，神清，自動(dòng)體位，體查合作，對(duì)答切題，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，皮下無瘀血點(diǎn)、斑。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。五官端正，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在，唇周無發(fā)紺，外耳、鼻孔無分泌物，唇周無發(fā)紺，口干，咽不紅，扁桃腺無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，無壓痛，雙側(cè)活動(dòng)度及語顫相同，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界濁音界不大，心尖無異常博動(dòng)，HR85次/分，律整，心尖區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，全腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。脊柱和四肢無壓痛及無畸形，活動(dòng)度正常，雙下肢無浮腫，下肢肌力、肌張力正常，四肢生理反射存在，未引出病理征。?？魄闆r：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道粘膜紅稍腫，見有黃色水樣流出物，有嗅味，宮頸輕度肥大，光滑，無糜爛，無抬舉痛。輔助檢查Blood RT： WBC： 109/L RBC： 1012/L