病毒性肝炎教學(xué)ppt課件

1 病毒性肝炎 ViralHepatitis 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉正穩(wěn) 2 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多種肝炎病毒引起的 以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?目前已發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有5種 HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV和TTV與肝炎的關(guān)系尚存爭(zhēng)議 其他病毒如EB病毒 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒 風(fēng)疹病毒等雖也能引起肝炎 但各有其臨床特點(diǎn) 均不包括在本課程所討論范圍之內(nèi) 定義 3 公元前 流行性黃疸 十九世紀(jì)末 卡他性黃疸 包特金氏病 1942年Voegt 病毒性肝炎 傳染性 血清性 1965年Blumberg 澳大利亞抗原 HBV表面抗原 1970年Dane Dane氏顆粒1973年Feinstone HAV顆粒從此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名 簡(jiǎn)史 1 4 1974年P(guān)rince 經(jīng)輸血傳播的 非甲非乙型肝炎 1977年Rizzetto 抗原 丁型肝炎病毒1980年Wong 經(jīng)腸道傳播的 非甲非乙型肝炎 1987年日內(nèi)瓦 NANB P NANB E 1989年Choo 丙型肝炎病毒1989年Reyes 戊型肝炎病毒1996年Linner 庚型肝炎病毒1997年Nishizawa 輸血相關(guān)性病毒 TTV 2000年P(guān)rimi SEN病毒 SENV 簡(jiǎn)史 2 5 病原學(xué) 6 甲型肝炎 HAV 一 歸屬 屬微小RNA病毒科一種新的病毒屬 嗜肝RNA病毒屬 二 形態(tài) 球形顆粒 直徑27 32nm 有核衣殼 基因組HAV RNA 沒有外膜 HAV只有一種血清型 沒有亞型 三 基因組 7 5kb的單股 直線 正鏈RAN 7 HAV RNA7 5kb 5 3 編碼區(qū) 0 73kb 7 4kb P1 P2 P3 1A1B1C1D 2A2B2C 3A3B3C3D VPg 多聚病毒蛋白前體 3Dpol 3Cpro 8 5 端的雙尿嘧啶 U U 部位是與基因組聯(lián)接蛋白 genone linkedprotein VPg 共價(jià)結(jié)合的部位 5 NTR中有兩個(gè)嘧啶 U和C 密集區(qū) 順式調(diào)控序列 在腸道病毒的基因組RNA中5 NTR的前約159個(gè)核苷酸由莖 環(huán)結(jié)構(gòu)形成 三葉草 形結(jié)構(gòu) 135 734nt是HAV RNA的內(nèi)部核糖體進(jìn)入部位 9 1 5 端非編碼區(qū) 5 UTR 順式調(diào)控序列 IRES VPg2 P1區(qū) 編碼4種蛋白 1A 1B 1C和1D 構(gòu)成病毒的核衣殼 含有病毒抗原決定蔟 主要位于1C和1D 3 P2區(qū) 編碼3種蛋白 2A 2B和2C 2A是蛋白酶降解HAV復(fù)制過程中的中間體 負(fù)鏈RNA 2B的功能不清 2C為調(diào)控蛋白調(diào)節(jié)HAV RNA的復(fù)制 是毒力所在基因區(qū) 10 4 P3區(qū) 編碼4種蛋白 3A 3B 3C和3D 3A是3B的前體形式 3B是VPg 糖蛋白 是RNA復(fù)制時(shí)的引物 3C是蛋白酶 3D是RNA聚合酶 具有RNA指導(dǎo)的RNA合成作用 5 3 端非編碼區(qū) 3 UTR 有順式調(diào)控序列 與HAV RNA的穩(wěn)定性有關(guān) 11 四 病毒變異和分型 對(duì)P1和P2 保守區(qū)和變異區(qū) VP1和2A 交接點(diǎn)基因區(qū)進(jìn)行核酸序列分析 以比較其同源性 根據(jù)其同源性的不同 HAV分為7個(gè)基因型 和 型為人源HAV株 型為人源或猴源HAV株 而 和 則為猴源HAV株 五 抵抗力 因?yàn)镠AV不含脂蛋白外膜 所有可耐受有機(jī)溶劑 酸 堿 乙醚 對(duì)熱有一定的耐受性 60 一小時(shí)不能滅活HAV 98 1分鐘可將其滅活 對(duì)低溫有一定的耐受力 但不耐受冷凍干燥 對(duì)紫外線敏感 12 乙型肝炎病毒 HBV 13 一 形態(tài)和結(jié)構(gòu) 1 形態(tài) Dane顆粒 小球狀顆粒 管狀顆粒2 結(jié)構(gòu) 外膜 核衣殼 核心成分 一 病毒性狀 14 15 16 主蛋白 中蛋白 大蛋白 病毒外膜 核衣殼 HBV DNA DNAp 17 二 歸屬 嗜肝DNA病毒科 Hepadnaviridae 1991年 人乙型肝炎病毒 HBV 土撥鼠肝炎病毒 WHV 地松鼠肝炎病毒 DWHV 鴨乙型肝炎病毒 DHBV 1 病毒的大小 形態(tài)和結(jié)構(gòu)相類似 2 獨(dú)特的復(fù)制方式 3 組織泛嗜性 4 其感染譜有很強(qiáng)的慢性化傾向 并與肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系 5 有比較嚴(yán)格的種屬特異性 18 3200bp 不完全等長(zhǎng)的雙鏈DNA分子 不完全閉合的環(huán)狀結(jié)構(gòu) 負(fù)鏈 長(zhǎng)鏈 和正鏈 短鏈 粘性末端 224bp 直接重復(fù)序列 DR1 DR2 開放讀架 openreadingframe ORF 二 病毒基因組 負(fù)鏈 正鏈 DR2 DR1 19 20 C區(qū) 3213 0 3220 635 1030 2223 484 3079 2771 X區(qū) S區(qū) P區(qū) HBV DNA負(fù)鏈ORF示意圖 21 Pr S1 Pr S2 S sp1 sp2 2 4kbS mRNA 轉(zhuǎn)錄表達(dá) 翻譯合成 大蛋白 轉(zhuǎn)錄表達(dá) 2 1kbS mRNA 中蛋白 主蛋白 S區(qū)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖 22 P區(qū) 前C區(qū) C區(qū) 末端蛋白區(qū) 間隔區(qū) DNAp區(qū) RNA酶H區(qū) cp 3 5kbC mRNA 前基因組 翻譯合成 反轉(zhuǎn)錄 HBcAgP基因產(chǎn)物HBeAg HBV DNA負(fù)鏈 末端蛋白DNApRNA酶H C區(qū) P區(qū)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖 轉(zhuǎn)錄表達(dá) DR1 23 X區(qū) Enh1 xp DR2 Enh2 cp DR1 0 8kbX mRNA X蛋白 轉(zhuǎn)錄表達(dá) 翻譯合成 X區(qū)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)錄表達(dá)示意圖 24 三 病毒蛋白及功能 一 外膜蛋白 N S抗原決定簇 亞型共同抗原決定簇 COOH 1 主蛋白 由226aa組成 占病毒外膜蛋白的70 S抗原決定簇 亞型共同抗原決定簇 亞型決定簇 亞型決定簇 25 124137139147 122 160 HBsAgS抗原決定簇示意圖 賴氨酸AAA d 精氨酸AGA y 賴氨酸AAA w 精氨酸AGA r nt365 nt479 亞型共同抗原決定簇 亞型抗原決定簇 亞型抗原決定簇 26 HBV亞型 27 2 中蛋白 1 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) pre S2 55aa 10 全序列表達(dá) N端連接著一個(gè)三支鏈的雜交型N 聚糖 2 pre S2早期即可檢出 其抗原性強(qiáng) 早期抗 preS2即可出現(xiàn) 如在發(fā)病后5個(gè)月內(nèi)不能檢出抗 preS2 提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性發(fā)作 3 與HBV附著肝細(xì)胞可能有關(guān) pHSA N 聚糖 pre S2的S端 28 3 大蛋白 1 由HBsAg和Pre S2和 Pre S1共同組成 其中Pre S1由128aa所組成 占病毒外膜蛋白的20 是成熟病毒顆粒的標(biāo)志 2 在HBV附著肝細(xì)胞的過程中 Pre S1起主要作用 Pre S1有一氨基酸序列AA21 47可以與肝細(xì)胞 B細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合 使HBV附著于細(xì)胞表面 3 活化CD4 Th 促進(jìn)針對(duì)S和前S2的免疫應(yīng)答 4 具有損傷肝細(xì)胞的作用 29 二 核衣殼蛋白1 HBcAg 屬于結(jié)構(gòu)性的核殼蛋白 有保守的三維結(jié)構(gòu) 是細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要靶抗原 CTL針對(duì)肝細(xì)胞表面所表達(dá)的HBcAg的細(xì)胞免疫應(yīng)答 這種應(yīng)答是引起肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制 HBcAg的AA107 118和AA77 82的區(qū)段可能有非連續(xù)性的B細(xì)胞表位 抗原性強(qiáng) 可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗 HBc 對(duì)HBcAg的免疫應(yīng)答在HBV的清除中可能有重要作用 30 2 HBeAg 1 屬分泌型核殼蛋白 HBeAg在分泌出肝細(xì)胞前 存在一種前體蛋白 前C C蛋白P25 是由前C區(qū)合成的 由212個(gè)氨基酸所組成 在信號(hào)肽酶和細(xì)胞蛋白酶的作用下 形成P15 18的HBeAg分泌出肝細(xì)胞 可存在于外周血中 2 HBeAg是由前C區(qū)編碼 故它的出現(xiàn)標(biāo)志著HBV復(fù)制 傳染性強(qiáng) 3 分泌HBeAg也是誘導(dǎo)HBV免疫耐受的方式之一 31 CD8 CTL 肝細(xì)胞 E C HBeAg與免疫耐受 32 三 X蛋白 X蛋白 Px 也稱HBxAg是由X ORF所編碼 由154aa所組成 1 Px抗原性弱 只能在HBV感染的某一階段檢出 在臨床上通常檢測(cè)其抗體 抗 HBx 代表病毒復(fù)制活躍 2 轉(zhuǎn)式激活作用 所謂轉(zhuǎn)式激活作用是指某一基因產(chǎn)物轉(zhuǎn)而激活同一基因的遠(yuǎn)離部位 或另一基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá) 1 激活HBV DNA上的調(diào)節(jié)序列 增強(qiáng)HBV的復(fù)制 2 上調(diào)MHC 增強(qiáng) 類和 類抗原的表達(dá) 介導(dǎo)CTL 3 與腫瘤的發(fā)生有關(guān) 特別是肝細(xì)胞癌 激活人腫瘤基因 促進(jìn)腫瘤發(fā)生 與DNA修補(bǔ)蛋白作用 DNA變異積累 33 四 P基因產(chǎn)物是由816個(gè)氨基酸的多蛋白 DNA多聚酶 末端蛋白 DNAp RNA酶H 1 整體的DNA多聚酶可促進(jìn)前基因組RNA的包裝 2 末端蛋白是反轉(zhuǎn)錄DNA的引物 3 DNAp具有反轉(zhuǎn)錄功能 4 RNA酶H在反轉(zhuǎn)錄過程中降解前基因組RNA 34 四 HBV細(xì)胞感染過程 一 侵入 二 cccDNA形成 三 基因組轉(zhuǎn)錄 四 翻譯合成蛋白 五 反轉(zhuǎn)錄HBV DNA負(fù)鏈 六 轉(zhuǎn)錄正鏈 七 裝配 八 分泌 十 整合 cccDNA rcDNA m RNA 轉(zhuǎn)錄 侵入 HBV 病毒蛋白 翻譯 反轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈 包裝 C蛋白 轉(zhuǎn)錄正鏈 裝配 S蛋白 分泌 35 五 變異 一 HBV變異的原因 二 HBV變異的意義 三 熱點(diǎn)變異及意義 36 1 前C區(qū)突變 前C區(qū)A83點(diǎn)突變也稱終28變異 是HBV最常見的變異 發(fā)生率約30 57 前C區(qū)nt83 nt1896 的G A 使AA28由色氨酸 TGG 變異為終止密碼 TAG 前C區(qū)A83易發(fā)生變異的原因可能與前Cnt83 86有連續(xù)四個(gè) G 有關(guān) 這樣的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性差 易發(fā)生變異 37 AAG TP DNAp RNA酶H nt1930 A nt1896 前C A83變異 TGG色氨酸 TAG終止碼 GTTGCCG CA TA TC GC GTGC GC GG CA TTTCA TGTCA TTGC GC GTGG CT AA TC GTGT AG CT AA TCTTG5 GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATCACCCGTATAAAGAATTTGGA 3 nt1858 38 前C區(qū)A83點(diǎn)突變的意義 1 HBeAg合成障礙 2 A83變異在HBV感染早期即可出現(xiàn) 隨年齡 病期以及HBe的血清轉(zhuǎn)換 A83變異株逐漸增加 甚至可形成HBeAg 變異優(yōu)勢(shì)毒株 在HBV感染人群中流行 3 HBeAg 變異株HBV復(fù)制活躍 變異后前基因組 干襻結(jié)構(gòu)穩(wěn)定有利于HBV的復(fù)制 消除了前C基因的表達(dá)產(chǎn)物對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用 4 HBeAg 變異株與HBV持續(xù)感染及肝臟炎癥活動(dòng)的關(guān)系 是HBV逃避免疫的方式之一 與HBV感染慢性化有關(guān) 前C區(qū)變異株與HBV感染重型化有關(guān) 5 前C A83變異是基因型依賴 A和F的1858位是C 很少變異 39 2 C區(qū)變異 C區(qū)相對(duì)保守 但在HBV慢性感染中 C區(qū)變異并不少見 C區(qū)變異多發(fā)生在前C區(qū)A83變異之后 這可能是因前C變異后 C蛋白所承受的免疫壓力增強(qiáng)所致 C區(qū)的變異多集中在C區(qū)中1 3處 表現(xiàn)為聚集變異 以多點(diǎn)突變和中段缺失多見 多點(diǎn)突變多集中在多個(gè)短小的核苷酸序列上 AA97的異亮氨酸被亮氨酸 L97 所替代 所以也稱L97變異 C區(qū)變異的結(jié)果可導(dǎo)致C蛋白的T B細(xì)胞表位發(fā)生變化 使HLA 抗原對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的結(jié)合表達(dá)障礙或CTL對(duì)C蛋白T細(xì)胞表位的識(shí)別障礙 最終導(dǎo)致CTL對(duì)HBV感染靶細(xì)胞的清除作用減弱 HBV感染得以持續(xù) 40 3 X區(qū)變異 1 早期的研究發(fā)現(xiàn)X基因區(qū)3 端有8bp的缺失變異 結(jié)果造成X蛋白出現(xiàn)截短 影響X蛋白的反式激活作用 從而以此解釋臨床上所出現(xiàn)HBV血清標(biāo)志物陰性 而HBV DNA陽性的病例 2 C基因啟動(dòng)子 cp 變異 cp的變異主要集中在Bcp上 表現(xiàn)為多點(diǎn)變異 Bcp的雙點(diǎn)變異nt1762的A T和nt1764的G A 在慢性HBV感染中較常見 Bcp變異株的生物學(xué)特性主要表現(xiàn)為HBeAg合成水平下降 但HBV復(fù)制水平反而升高 41 4 S區(qū)變異 S區(qū)變異的研究熱點(diǎn)主要集中在 決定簇的變異 即AA145變異 AA145位的甘氨酸被精氨酸所替代 其變異的結(jié)果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式 臨床上HBsAg 的HBV感染可能與S區(qū)變異有關(guān) 42 核苷酸結(jié)合槽 HBV多聚酶模型 5 P區(qū)YMDD變異 43 Y M D D Y 酪氨酸M 蛋氨酸D 天冬氨酸V 纈氨酸I 異亮氨酸 HBV DNAp 野生株 拉米夫定和野生株 核苷酸 3TC HBVDNA 反轉(zhuǎn)錄復(fù)制 V I 550 C mRNA 44 丙型肝炎病毒 HCV 45 NANB肝炎黑猩猩血漿 1L 稀釋后超速離心提取沉降物中的DNA和RNA變性處理單鏈DNA和RNA用隨機(jī)引物逆轉(zhuǎn)錄DNA或cDNA克隆噬菌體載體括增 高效表達(dá)多肽抗原NANB患者血清硝酸纖維濾膜放射性自顯影特異性抗原 5 1 1 純化陽性克隆 基因序列分析丙肝病毒基因序列NANB肝炎病毒基因發(fā)現(xiàn)過程 46 一 HCV基因結(jié)構(gòu) ORF 9033nt 結(jié)構(gòu)基因 功能基因 5 UTR 3 UTR C E1 E2 NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 9 4kb 翻譯 多聚蛋白前體 3010aa 裂解 C HVR1 HVR2 NS2 a b NS3 NS4 a b NS5 a b 47 二 HCV病毒蛋白 一 結(jié)構(gòu)蛋白 1 核心蛋白 具有T細(xì)胞的表位 T細(xì)胞表位在肝細(xì)胞膜上的表達(dá) T細(xì)胞表位與CTL細(xì)胞 具有B細(xì)胞的表位 基因調(diào)控作用 抑制HBV表達(dá) 對(duì)肝細(xì)胞原癌基因的調(diào)節(jié) P53 c myc 48 肝細(xì)胞 CTL MHC I C蛋白 TCR CD3 CD8 49 2 包膜蛋白 1 E1蛋白具有與肝細(xì)胞的結(jié)合部位 2 E2具有中和抗原表位 可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體 與病毒清除和疫苗制備有關(guān) 3 變異性較大 E2 NS1區(qū)為高變區(qū) 變異是持續(xù)性的 與HCV逃避機(jī)體免疫監(jiān)視使感染慢性化有關(guān) 同時(shí)也給疫苗的研制帶來很大的困難 50 1 NS3 NS3區(qū)的前1 3有蛋白酶作用 對(duì)所有非結(jié)構(gòu)蛋白的位點(diǎn)有切割作用 所以 NS3對(duì)于HCV非結(jié)構(gòu)蛋白的產(chǎn)生是必須的 但NS3蛋白酶必須與Zn 和NS4結(jié)合后才能發(fā)揮作用 NS3可裂解肝細(xì)胞腫瘤基因 如c raf等 的產(chǎn)物 使其激活而誘發(fā)HCC 有人認(rèn)為 抑制NS3的活性可能成為抗HCV治療的方向 NS3的后2 3有ATP酶和解旋酶的作用 NS3可通過解旋酶活性誘導(dǎo)肝細(xì)胞基因組的不穩(wěn)定性 以至發(fā)生基因突變誘發(fā)腫瘤 近期有研究表明NS3的C末端存在CD4 T細(xì)胞的應(yīng)答表位 認(rèn)為含有該表位的T細(xì)胞免疫疫苗有望提高特異性免疫應(yīng)答水平 有文獻(xiàn)證實(shí)NS3含有一個(gè)序列 具有介導(dǎo)免疫細(xì)胞粘附的作用 其結(jié)果導(dǎo)致免疫細(xì)胞消耗 作者認(rèn)為NS3的這一功能與HCV的免疫逃逸有關(guān) 二 功能蛋白 51 2 NS5 主要表達(dá)RNA指導(dǎo)的RNA聚合酶 與HCV RNA的復(fù)制有關(guān) NS5有一短小序列的變異與干擾素的療效有關(guān) 將該區(qū)域稱 干擾素敏感決定區(qū) 研究發(fā)現(xiàn)NS5序列的變異以點(diǎn)突變?yōu)橹?主要變異集中在第AA2218附近的40aa內(nèi) 其變異的結(jié)果主要影響NS5編碼蛋白的磷酸化程度 從而影響NS5的功能 干擾素敏感區(qū)可與RNA依賴的蛋白激酶 PKA 結(jié)合 影響其活性的發(fā)揮 PKA是抑癌因子 PKA的功能被抑制后 使宿主細(xì)胞蛋白合成無法停止 最終導(dǎo)致永生性細(xì)胞形成 NS5可編碼一種IFN的抑制蛋白 其結(jié)果導(dǎo)致患者對(duì)IFN治療的應(yīng)答率降低 52 現(xiàn)有的資料表明HCV屬于黃病毒科丙型肝炎病毒屬 在血液中完整的HCV病毒顆粒直徑約55nm 有7nm厚的外膜 表面有7nm的凸起 除去外膜后可見30 35nm大小的病毒核殼 呈正二十面體結(jié)構(gòu) 除完整的HCV顆粒外 還可見其他形式的HCV病毒顆粒 如與脂蛋白或免疫球蛋白結(jié)合的病毒顆粒 異?；虿煌暾牧呀獠《?感染細(xì)胞釋放的HCV顆粒小泡等 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HCV顆粒密度的高低與病情和治療有一定的關(guān)系 低密度顆粒主要見于急性HCV感染 且對(duì)干擾素的應(yīng)答良好 而高密度顆粒主要見于慢性HCV感染 且對(duì)干擾素治療的應(yīng)答不良 三 HCV形態(tài) 53 四 HCV的分型研究 目前對(duì)HCV的分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn) 有按作者命名的分類法 基因分型法 血清學(xué)分型法 遺傳樹分型法以及DNA 酶免疫法等分類的方法 目前應(yīng)用基因分型較多 可根據(jù)不同序列核苷酸的同源性將HCV分為若干基因型 一般多按NS5區(qū)核苷酸同源性的差異分型 將同源性 72 視為新的HCV基因型 而同源性在75 86 視為新的亞型 目前將HCV分為I VI型 及9個(gè)亞型 54 丁型肝炎病毒 HDV 55 HDV是一種缺陷型RNA病毒 也有人稱之為嵌合性 chimeric 嗜肝RNA病毒 是嗜肝DNA病毒的衛(wèi)星亞病毒 其歸屬目前仍無定論 有資料顯示HDV具有植物類病毒 viroid 和衛(wèi)星RNA病毒的一些特點(diǎn) 與類病毒有很高的同源性 認(rèn)為是由衛(wèi)星RNA進(jìn)化而來 一 歸屬 56 二 形態(tài) 36nm HBV外膜蛋白 S前S1前S2 HDAg HDV RNA 57 三 HDV基因組 795 795 1638 1638 HDV基因組 HDV抗基因組 L HDAg S HDAg 0 8kbmRNA 核酶序列 一 基因組 負(fù)鏈RNA 閉合環(huán)狀 棒狀結(jié)構(gòu) 1685nt 二 抗基因組 1 存在于肝細(xì)胞內(nèi) 2 是HDV復(fù)制的中間體 3 有5 10個(gè)ORF 編碼2個(gè)HDAg 三 核酶 85nt 四 基因型 I型 世界各地 同源性80 以上 致病性強(qiáng) II型 東南亞 致病性弱 III型 南美 與暴肝有關(guān) 58 四 病毒復(fù)制 G AG G AG 59 五 病毒蛋白 HDV的核殼蛋白有大小兩種 一個(gè)是由214個(gè)氨基酸組成的大HDAg 一個(gè)是由195個(gè)氨基酸組成的小HDAg 對(duì)HDAg的了解甚少 有資料顯示 小HDAg對(duì)HDV的復(fù)制有轉(zhuǎn)式激活作用 大HDAg對(duì)HDV復(fù)制有轉(zhuǎn)式抑制作用 大HDAg的C端具有裝配信號(hào) 參與病毒的裝配 HDAg有獨(dú)特的功能是將HDV RNA蓄留在肝細(xì)胞核內(nèi) 病毒在此活躍復(fù)制 HDAg的抗原性較弱 抗HD似非中和抗體 大HDAg有幾個(gè)B細(xì)胞表位 其優(yōu)勢(shì)表位在AA52 93 T細(xì)胞表位尚無所知 60 戊型肝炎病毒 HEV 61 戊型肝炎過去也稱腸道傳播的非甲非乙型肝炎 世界上首次記載本病的流行是于1955 1956年發(fā)生在印度新得里 共計(jì)發(fā)病97000例 其中29300例為黃疸型肝炎 1980年Wong用血清學(xué)排除法證實(shí)此次流行屬腸道傳播的非甲非乙型肝炎 1983年Balayan等用免疫電鏡技術(shù)從糞便中檢出27 38nm病毒顆粒 1989年Reyes獲得病毒基因序列 同年東京國(guó)際肝炎會(huì)議正式將腸道傳播的非甲非乙肝炎命名為戊型肝炎 62 一 病毒顆粒 HEV屬于杯狀病毒科 萼狀病毒科 是RNA病毒的第三亞組 病毒顆粒呈球形 無包膜 大小為27 34nm 表面有鋸齒狀突起 病毒顆粒有二種形態(tài) 一種是內(nèi)部完整的致密顆粒 另一種是有缺陷的內(nèi)部透亮的不完整顆粒 63 二 基因組及表達(dá)產(chǎn)物 HEV基因組為單股正鏈RNA 全長(zhǎng)7 5kb 分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū) 有三個(gè)部分重疊的ORF ORF 1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 ORF 2編碼核殼蛋白 可能是中和抗體的表位 ORF 3位于ORF 1和ORF 2之間 與ORF 1部分重疊 與ORF 2廣泛重疊 可能編碼部分核殼蛋白 其表達(dá)產(chǎn)物含有病毒特異性免疫應(yīng)答的抗原決定簇 64 65 庚型肝炎病毒 HGV 66 輸血傳播病毒 TTV 67 流行病學(xué) 68 一 傳染源 一 患者 1 甲肝和戊肝 傳染性主要在潛伏期末和急性期 2 乙肝 丙肝 丁肝 慢性患者為主要傳染源 二 病毒攜帶者 暫時(shí)攜帶和慢性攜帶1 暫時(shí)攜帶 包括急性肝炎患者和隱性感染者2 慢性攜帶 乙 10 丙 3 丁型肝炎 1 6 無癥狀HBsAg攜帶者 AsC 是HBV感染的最主要的傳染源 甲型和戊型肝炎不存在慢性攜帶 69 二 傳播途徑 一 甲型肝炎和戊型肝炎 主要是經(jīng)消化道 二 乙型肝炎 丙型肝炎等 1 血液 醫(yī)源性傳播 血液 藥癮者感染 HBV50 HCV35 醫(yī)源性傳播 吸血昆蟲 蚊子 臭蟲 70 2 母嬰傳播 垂直傳播 包括種系傳播和宮內(nèi)傳播 圍生期傳播 圍生期傳播是嬰兒HBV感染的最重要方式 水平傳播 超過垂直傳播2倍 關(guān)于母乳喂養(yǎng)HBV感染的問題 3 日常生活 社區(qū)傳播 4 性接觸傳播 71 乙型肝炎傳播途徑 72 三 易感性 1 甲型肝炎 免疫力牢固 可維持終身 2 乙型肝炎 中和抗體在成年人體內(nèi)滴度較低 新生兒缺乏先天性的被動(dòng)免疫 故出生后對(duì)HBV普遍易感 隨年齡的增長(zhǎng) 因隱性感染而獲免疫的人群增加 在我國(guó)30歲以上的成年人近50 抗 HBs陽轉(zhuǎn) 故HBV新近感染多發(fā)生于嬰幼兒和青少年 成年人中的HBV感染多屬于HBV的慢性感染 3丙型肝炎 凡未感染過HCV者 不分年齡和性別對(duì)HCV普遍易感 4 丁型肝炎 HDV的感染只發(fā)生在HBV感染者 且抗 HDIgG并非保護(hù)性抗體 5 戊型肝炎 凡未感染HEV者對(duì)HEV普遍易感 各年齡組均可發(fā)病 小兒感染HEV后多表現(xiàn)為隱性感染 而成年人感染HEV后多表現(xiàn)為顯性感染 感染后其免疫力維持時(shí)間較短 一年后其抗體基本消失 故丙種球蛋白預(yù)防戊型肝炎無效 73 四 流行特征 1 地區(qū)性 2 流行性 3 季節(jié)性 74 HBV慢性攜帶者 3 5億慢性攜帶者 分布 百分率 2 低分布區(qū) 2 7 中度分布區(qū) 8 高度分布區(qū) HBV慢性攜帶者的地區(qū)分布情況 Margolisetal 1991 75 慢性乙肝感染的自然史 死亡 100 30 9 76 肝組織損傷機(jī)制 77 乙型肝炎肝細(xì)胞損傷機(jī)制示意圖 78 APC CTL HC Th1 B M CD4 TCR IFN IL 4 IL 10 IL 2 MHC MHC CD8 IL 12 TNF TCR Th0 Th2 IFN IL 4 IL 2 IL 4 ADCC C 內(nèi)毒素 HBV 乙肝細(xì)胞免疫基礎(chǔ) 79 病理解剖 80 一 基本病理改變 一 肝細(xì)胞變性 1 氣球樣變 2 嗜酸性變 二 炎癥壞死1 點(diǎn)狀和灶狀壞死 2 碎屑狀壞死 3 橋狀壞死 4 融合性壞死 三 匯管區(qū)和血竇炎性反應(yīng) 四 纖維組織增生及肝細(xì)胞再生 81 二 各型肝炎的主要病理改變 一 急性肝炎 二 慢性肝炎 慢性肝炎的病理表現(xiàn)差異較大 病理學(xué)上根據(jù)炎癥 壞死和纖維組織增生的程度對(duì)慢性肝炎進(jìn)行了分期和分級(jí) 1 慢性肝炎 輕度 2 慢性肝炎 中度 3 慢性肝炎 重度 82 分級(jí)匯管區(qū)小葉內(nèi)分期纖維化程度G0無炎癥無炎癥S0無G1匯管區(qū)炎癥變性為主S1匯管區(qū)纖維化G2輕度PN點(diǎn) 灶狀壞死S2纖維間隔形成G3中度PNBNS3肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂G4重度PN融合性壞死S4假小葉形成 慢性肝炎的分期和分級(jí) 83 三 重癥肝炎 1 急性重癥肝炎 大塊性壞死 2 3 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)塌陷 2 亞急性重癥肝炎 亞大塊壞死 50 可見肝細(xì)胞 膽小管再生 3 慢性重癥肝炎 在慢性肝病的背景下出現(xiàn)亞大塊壞死 四 淤膽型肝炎 84 病理生理 85 以肝細(xì)胞性黃疸為主1 膽小管壁破裂 膽汁反流入血 2 膽小管受壓 膽栓形成 導(dǎo)致肝內(nèi)梗阻 3 肝細(xì)胞攝取 結(jié)合 排泄膽紅素功能障礙 一 黃疸 86 二 肝性腦病 一 氨中毒學(xué)說 二 假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 三 氨基酸代謝紊亂學(xué)說 四 其他 1 氨基丁酸 GABA 2 5 羥色胺 3 短鏈脂肪酸 87 三 出血 1 凝血因子合成障礙 2 血小板生成障礙 破壞 消耗增加 3 DIC4 其他 門脈高壓食道胃底靜脈破裂 88 四 肝腎綜合征 Hepatorenalsyndrome HRS 一 腎素 血管緊張素系統(tǒng) 二 內(nèi)毒素血癥 三 激肽釋放酶 激肽系統(tǒng) 四 花生四烯酸 Arachidonicacid 代謝產(chǎn)物 五 心鈉素 六 假性神經(jīng)遞質(zhì) 七 腎小球加壓素 89 五 腹水形成機(jī)制 1 鈉水潴留 2 門脈高壓 3 低蛋白血癥 4 淋巴回流障礙 90 臨床表現(xiàn) 91 病毒性肝炎的臨床分型 一 急性肝炎二 慢性肝炎三 重癥肝炎四 瘀膽性肝炎五 肝炎肝硬化 1 急性無黃疸型2 急性黃疸型 1 輕度2 中度3 重度 1 急性重癥肝炎2 亞急性重癥肝炎3 慢性重癥肝炎 1 代償性2 失代償性3 活動(dòng)性 92 各型肝炎的臨床表現(xiàn) 一 急性肝炎 1 臨床分型和分期 2 主要表現(xiàn) 黃疸型 1 黃疸前期 5 7天 乏力 納差 發(fā)熱 尿黃 2 黃疸期 2 6周 黃疸 肝臟腫大 熱退黃疸現(xiàn)是急性黃疸肝炎的一大特點(diǎn) 黃疸出現(xiàn)后患者癥狀開始緩解是另一個(gè)特點(diǎn)3 肝功能化驗(yàn) ALT和AST升高 TBILL升高 蛋白正常 93 4 關(guān)于急性肝炎臨床問題的解釋 1 總病程小于6月 以兒童和青少年多見 2 甲肝 戊肝最為常見 可見到因輸血制品引起的丙肝 3 急性乙型肝炎 及 乙肝慢性化 4 肝功化驗(yàn) 5 重疊感染 協(xié)同感染 HBV HDV 6 妊娠合并肝炎 7 警惕重癥肝炎 94 二 慢性肝炎 1 慢性肝炎根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為輕度 中度和重度2 慢性肝炎主要見于乙 丙和丁型肝炎3 病程超過6個(gè)月 注意無肝炎病史的患者 4 其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異大5 臨床分型與病理分型之間有一定的距離6 慢性肝炎肝功能化驗(yàn)特點(diǎn) 7 肝外表現(xiàn)和自身免疫現(xiàn)象 95 8 各型慢性肝炎的特點(diǎn) 1 慢性肝炎 輕度 癥狀和體征不突出 主要是單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高 2 慢性肝炎 中度 癥狀輕重不等 乏力 納差 惡性 厭油 腹脹 多種慢肝體征 慢肝面容 肝脾腫大 黃疸 肝功損害明顯 重點(diǎn)是出現(xiàn)蛋白代謝異常 預(yù)后較差 5 10年發(fā)展為肝硬化 3 慢性肝炎 重度 癥狀嚴(yán)重 中度以上的黃疸 可出現(xiàn)中度以下的腹水 肝功損壞嚴(yán)重 各項(xiàng)指標(biāo)不夠診斷慢性重癥肝炎 96 三 重型肝炎 一 肝功能衰竭的定義 肝功能衰竭是指各種因素造成的廣泛性肝細(xì)胞死亡或肝細(xì)胞功能損害 致使肝源性凝血因子II 凝血酶原 凝血酶原活動(dòng)度 40 是一組危重的臨床癥候群 也是各種肝病晚期的最終結(jié)局 97 二 肝功能衰竭分型 1 國(guó)外分型 國(guó)際肝病專題委員會(huì) 1999年印度新德里 AHFSAHFHAHFFHF010d4w24w2 國(guó)內(nèi)分型 全國(guó)病毒性肝炎學(xué)術(shù)會(huì)議 2000年西安 急性重癥亞急性重癥慢性重癥超急性急性腦型腹水型混合型010d2w24w 98 三 重癥肝炎的發(fā)生機(jī)理 1 劇烈的T細(xì)胞毒反應(yīng) 2 劇烈的特異性體液免疫反應(yīng) 局部 型變態(tài)反應(yīng)3 劇烈的內(nèi)毒素反應(yīng) LPS所致肝內(nèi)微循環(huán)障礙 4 劇烈的M TNF 細(xì)胞毒反應(yīng) 5 病毒變異 前C區(qū)變異 A83變異 99 四 各型重癥肝炎的臨床特點(diǎn) 1 急性重癥肝炎 急起病 病情進(jìn)展兇險(xiǎn) 病死率高 可有誘因 早期出現(xiàn)肝性腦病是其主要特點(diǎn) 2周內(nèi) 乏力 納差十分明顯 黃疸急劇加重 肝臟進(jìn)行性縮小 出血 酶 膽分離 PT延長(zhǎng) 100 2 亞急性重癥肝炎 發(fā)病2 24周出現(xiàn)肝性腦病 稱亞急性重癥肝炎 病情進(jìn)展較急性重癥肝炎略緩 但病死率極高 部分病人出現(xiàn)明顯腹水 肝臟壞死 縮小程度不如急性重癥明顯 乏力 納差 黃疸和出血十分嚴(yán)重 病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)低蛋白血癥 101 3 慢性重癥肝炎 在肝病的基礎(chǔ)上 出現(xiàn)亞急性重癥肝炎 高度乏力 納差 高度黃疸 高度腹脹 明顯的低蛋白血癥 102 各種重型肝炎臨床特點(diǎn)的比較FulminanthepatitisSubfulminanthepatitis慢性重型肝炎2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏急性起病 15天 24臨床表現(xiàn)同亞急性力 消化道癥狀明顯周出現(xiàn)重型肝炎表重型肝炎迅速出現(xiàn) 度以上現(xiàn)有慢性肝病的病史 肝性腦病 肝臟縮腦病型 首先出現(xiàn)臨床癥狀和體征 小 PTA 40 度以上肝性腦病實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變者腹水型 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)表現(xiàn)者 103 四 淤膽型肝炎 1 屬于毛細(xì)膽管肝炎2 自覺癥狀輕 主要有肝內(nèi)淤膽的表現(xiàn) 3 黃疸與癥狀不平行4 肝功主要表現(xiàn)為肝內(nèi)梗阻5 注意與肝外梗阻鑒別 104 五 肝炎肝硬化 注意排除其他原因引起的肝硬化 一 臨床分型 1 代償性肝硬化 2 失代償性肝硬化 3 活動(dòng)性肝硬化 二 臨床表現(xiàn) 1 慢性肝病表現(xiàn) 2 門脈高壓癥表現(xiàn) 3 全身各系統(tǒng)癥狀 105 實(shí)驗(yàn)室檢查 106 肝臟受損的相關(guān)檢查肝功能檢查AST ALT 肝臟炎癥活動(dòng)最敏感的指標(biāo) 與肝壞死的嚴(yán)重程度不成正比 AST ALT增加 說明肝臟病變較明顯 或有慢性肝炎肝硬化 血清蛋白 Serumproteins SP 白蛋白 A 降低 球蛋白 G 增加 A G倒置 見于慢性肝炎肝硬化 107 血清和尿膽色素 血清總膽紅素 血總膽紅素 TBIL 升高代表肝細(xì)胞有壞死 其升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比 重型肝炎患者TBIL 171 mol L 尿雙膽檢測(cè) 尿膽原與尿膽紅素均增加 108 二 與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重性相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血清膽色素 肝細(xì)胞性黃疸時(shí)血總膽紅素 TBIL 升高程度與肝細(xì)胞壞死的嚴(yán)重程度成正比 黃疸越深預(yù)后越差 凝血酶原活動(dòng)度 PTA 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān) 膽堿酯酶活性 降低程度與肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重程度相關(guān) 血清白蛋白 降低程度與肝功能衰竭程度成正比 109 三 肝纖維化相關(guān)血生化指標(biāo)Hyaluronicacid HA Procollagen peptide P P Collagen C Laminin LN 110 三 肝活組織病理學(xué)檢查 是診斷病毒性肝炎的金標(biāo)準(zhǔn) 能準(zhǔn)確的病理分型和肝纖維化的進(jìn)展 也可通過免疫組化檢測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的病毒 四 影像學(xué)檢查 超聲檢查 對(duì)慢性肝炎及肝硬化的診斷有參考價(jià)值 CT MRI 盡管對(duì)慢性肝炎的診斷參考價(jià)值不如超檢查 但對(duì)肝癌的診斷價(jià)值較大 111 ALTTBILLAlbA GPTA輕度351 5 1 380 70中度3 1034 5 85 532 351 3 1 070 60重度 10 85 5 32 0 9 60 肝功能損傷的分度 112 肝炎血清標(biāo)記物檢測(cè) 一 乙肝血清標(biāo)記物檢測(cè)的臨床意義 1 HBsAg Anti HBs 1 HBsAg 表示有HBV感染 HBsAg本身不具有傳染性 2 HBsAg陰性不能排除HBV感染 3 單一HBsAg陽性 急性感染 可能HBV DNA整合 C區(qū)變異有關(guān) 4 Anti HBs是保護(hù)性抗體 其陽性表明對(duì)HBV不易感 5 單一Anti HBs陽性是疫苗接種的表現(xiàn) 6 Anti HBs與HBsAg或HBV DNA同時(shí)陽性 S區(qū)變異 113 2 Anti HBc Anti HBc IgM 1 Anti HBc陽性是既往感染HBV的標(biāo)志 2 IgM型抗體陽性表示新近感染或HBV復(fù)制 3 單一Anti HBc陽性 HBsAg表達(dá)低下或S區(qū)變異 Anti HBs水平低 可用疫苗刺激 4 抗 HBc陰性 抗原復(fù)合 種族差異 免疫缺陷 病毒變異 114 3 HBeAg Anti HBe 1 HBeAg是HBV感染和復(fù)制指標(biāo) 其陽性表示HBV復(fù)制活躍 傳染性強(qiáng) 2 Anti HBe陽性表示HBV復(fù)制相對(duì)較低 傳染性相對(duì)較弱 3 HBeAg與Anti HBe在體內(nèi)可互相轉(zhuǎn)換 4 前C變異可導(dǎo)致HBeAg陰性 可見于重癥肝炎 115 Windowphase HBV急性感染的恢復(fù)期 HBsAg消失 抗HBs尚未出現(xiàn)的空隙期 AcuteHepatitisB 116 二 其他肝炎病毒血清標(biāo)志物檢測(cè)的臨床意義 1 甲型肝炎病毒 HAV 抗體檢測(cè) Anti HAV IgM 其陽性表示新近感染 病后3 6月消失 Anti HAV IgG 存在時(shí)間較長(zhǎng) 用于流行病學(xué)調(diào)查 2 丙型肝炎病毒 HCV 抗體檢測(cè) Anti HCV屬于總抗體 屬非保護(hù)性抗體 其陽性表示有HCV感染 3 Anti HDV和Anti HEV的檢測(cè) 117 病毒肝炎的分子生物學(xué)檢測(cè) 一 HBV DNA的PCR檢測(cè) 二 HCV RNA的PCR檢測(cè) 118 診斷與鑒別 119 一 流行病學(xué)史 了解即往病史 接觸史 家族史和預(yù)防接種史等 二 臨床資料 肝病的癥狀和體征三 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功和血清標(biāo)志物檢測(cè)四 診斷模式 病毒性肝炎 乙型 慢性中度五 鑒別 主要與其他因素引起的肝損害相鑒別 如酒精性肝炎 脂肪肝 自身免疫性肝炎 營(yíng)養(yǎng)不良性肝炎 其他病毒以及全身性疾病引起的肝損傷等 120 肝炎病毒型別與肝炎臨床分型的關(guān)系 有區(qū)別有聯(lián)系 121 治療 122 治療原則 休息 營(yíng)養(yǎng)為主 輔以適當(dāng)藥物 避免勞累 飲酒和損傷肝臟的藥物 123 治療理念 1 正確認(rèn)識(shí)肝病 1 良性經(jīng)過 2 可治性 3 傳染的局限性 4 個(gè)體差異性 2 建立良好的個(gè)人生活習(xí)慣 1 良好的心理狀態(tài) 2 合理的營(yíng)養(yǎng)飲食 3 適當(dāng)?shù)男菹⑦\(yùn)動(dòng) 4 避