糖尿病神經(jīng)病變PPT課件

1 糖尿病神經(jīng)病變 2 糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生率報(bào)道不一15 95 診斷標(biāo)準(zhǔn) 檢查手段 病程 一般認(rèn)為病程10年者 發(fā)病率達(dá)50 以上神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘 生命質(zhì)量下降的最常見原因 3 討論內(nèi)容 病因與發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)及類型診斷治療 4 病因與發(fā)病機(jī)制 糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定 相關(guān)因素包括 持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素 5 發(fā)病機(jī)理 1 代謝學(xué)說2 山梨醇 或多元醇 通路學(xué)說3 肌醇減少學(xué)說4 組織蛋白糖基化學(xué)說5 血管性缺血缺氧學(xué)說6 軸突病變學(xué)說 6 代謝學(xué)說 能量供應(yīng)不足葡萄糖代謝障礙 糖氧化供能減少神經(jīng)系統(tǒng)所需能量主要由脂肪酸氧化供但糖尿病患者經(jīng)常缺乏FFA的細(xì)胞內(nèi)載體 L 肉堿和乙酰肉堿 7 多元醇通路學(xué)說 葡萄糖增多 胰島素不足時(shí) 葡萄糖在醛糖還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為山梨醇和果糖山梨醇聚集 滲透壓升高 神經(jīng)細(xì)胞腫脹 變性 壞死山梨醇聚集也可使神經(jīng)髓鞘和軸索變性 8 肌醇減少學(xué)說 未控制的糖尿病患者和鼠肌醇代謝明顯異常 肌醇減少造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度損害 同時(shí)Na KATP酶活力減低 這影響依賴Na的肌醇攝入 使肌醇的含量進(jìn)一步減少 供給實(shí)驗(yàn)動(dòng)物足量肌醇能糾正Na KATP酶活性 改善神經(jīng)功能 9 組織蛋白糖基化學(xué)說 非酶性組織蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常鞘膜蛋白糖化 絕緣能力喪失紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化 紅細(xì)胞硬化 變形能力喪失 10 血管性缺血缺氧學(xué)說 微血管的病損 引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙和變性神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管 特別是小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的基底膜增厚 血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積 使血管管腔狹窄 血液粘滯度增高 血小板活性增高 神經(jīng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管易發(fā)生纖維蛋白和血小板聚集而堵塞 11 軸突病變學(xué)說 髓鞘及其脂質(zhì)的合成和成分的異常神經(jīng)蛋白的合成和軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙 12 二 病理 1 神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘 嚴(yán)重時(shí)伴有軸索變性 有些纖維發(fā)生髓鞘再生現(xiàn)象 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性 后根神經(jīng)節(jié) 交感神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng) 13 病理 2 脊髓病變以后索損害為主 具有髓鞘和軸索脫失 膠質(zhì)增生 前角細(xì)胞可脫失 腦部缺乏特異性糖尿病改變 主要是顱外血管和腦動(dòng)脈 特別是基底動(dòng)脈環(huán)易發(fā)生動(dòng)脈硬化 14 三 臨床分類及表現(xiàn) 一 周圍神經(jīng)病變 1 對(duì)稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病變感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變麻木型疼痛型麻木 疼痛型感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變急性或亞急性運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變 15 2 非對(duì)稱性單一或多根周圍神經(jīng)病肢體或軀干的單神經(jīng)病顱神經(jīng)病神經(jīng)根病近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病 二 自主神經(jīng)病變 16 三 中樞神經(jīng)病變 1 糖尿病性脊髓病糖尿病性脊髓性共濟(jì)失調(diào)脊髓性肌萎縮肌萎縮側(cè)索硬化癥綜合征后側(cè)束硬化綜合征脊髓軟化 17 三 中樞神經(jīng)病變 2 腦部病變低血糖引起的腦病糖尿病性昏迷 酮癥 高滲性 出血性或缺血性腦血管病其它 18 臨床表現(xiàn) 麻木型 四肢遠(yuǎn)端 尤其以雙下肢多見 對(duì)稱的 手套 襪子樣 麻木 蟻?zhàn)吒?發(fā)冷等異樣感覺 即出現(xiàn)觸覺 溫度覺及痛覺障礙疼痛型 下肢肢端 大腿內(nèi)側(cè) 小腹和會(huì)陰部自發(fā)性灼痛 手部和全身疼痛者少見 也可呈閃電樣疼痛 活動(dòng)后疼痛加劇 難以忍受 夜間往往疼痛加劇 感覺性多發(fā)性神經(jīng)病變 19 感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病 患者四肢遠(yuǎn)端有感覺異常 同時(shí)合并有四肢遠(yuǎn)端的肌力減退 肌肉萎縮 腱反射消失或明顯減退 四肢遠(yuǎn)端震動(dòng)覺和位置覺障礙 20 非對(duì)稱性單一或多根周圍神經(jīng)病 單神經(jīng)病一般起病較急 主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)突然疼痛或感覺障礙 肌力減退 大多在6個(gè)月內(nèi)可完全恢復(fù) 偶有后遺癥 這與糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)病不一樣 后者很難恢復(fù) 甚至病情逐漸進(jìn)展或惡化 21 糖尿病自主神經(jīng)病 瞳孔的反射和淚腺分泌障礙心血管功能障礙 體位性低血壓 心率 胃腸道功能紊亂 胃輕癱 便秘 腹瀉泌尿生殖系統(tǒng) 神經(jīng)原性膀胱 ED汗液分泌障礙 22 脊髓病變 糖尿病性脊髓性共濟(jì)失調(diào) 脊髓后索 后根變性 表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn) 踩棉花感 閉眼和黑暗處不敢行走 常伴膀胱張力降低 排尿障礙 陽痿等 糖尿病性肌萎縮側(cè)索硬化癥綜合征 有較長(zhǎng)的糖尿病史 上肢遠(yuǎn)端的肌萎縮 可對(duì)稱分布 多見于成年人 有明顯的全身 肉跳 腱反射亢進(jìn) 臨床進(jìn)展十分緩慢 肌電圖示有肌纖維顫動(dòng) 巨大電位等肌肉失神經(jīng)支配表現(xiàn) 23 腦部病變 低血糖引起的腦病 糖尿病性昏迷 腦血管意外 糖尿病性腦梗死的部位 以基底節(jié)區(qū)多見 其次為枕葉 橋腦區(qū) 腔隙性梗死多見腦萎縮和老年性癡呆的發(fā)生早于正常人 24 四 診斷 一 糖尿病病史 二 臨床癥狀 三 電生理檢查1 肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度2 體感誘發(fā)電位 視覺和聽覺誘發(fā)電位3 定量感覺檢查 四 病理檢查1 腓腸神經(jīng)活檢2 皮膚感覺神經(jīng)活檢3 肌肉活組織檢查 五 X線 CT MRI CET等檢查 25 糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷 確診有糖尿病 四肢 至少雙下肢 有持續(xù)性疼痛和 或 感覺障礙 雙拇指或至少一拇指的震動(dòng)覺異常 用分度音叉在拇指末測(cè)3次震動(dòng)覺的均值 雙踝反射消失 主側(cè) 按利手側(cè)算 SSNC 腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度 低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差 26 五 治療 一 病因治療 糖尿病的治療1 嚴(yán)格控制血糖近年來UKPDS的研究已證實(shí) 嚴(yán)格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展 2 降壓 調(diào)脂 減重等治療 27 二 減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物 1 醛糖還原酶抑制劑 ARI 糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果 一些歐洲國(guó)家目前已上市應(yīng)用于臨床 2 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 維生素B1 彌可保 甲基B12 神經(jīng)節(jié)苷酯 肌醇3 抗自由基制劑 VitE VitC 人參 黃芪等4 改善微循環(huán)藥物 培達(dá) 西洛它唑 前列地爾 丹參等 28 西洛它唑 培達(dá) 前列地爾 前列腺素E1 凱時(shí) 使血管擴(kuò)張 提高血流量 改善微循環(huán)灌流 抑制血小板聚集和血栓素A2合成 并有一定的促纖溶和溶栓作用用法用量 因制劑不同劑量各異 脂微球載體制劑 10ug靜注或靜滴 每日一次 凍干粉針劑 靜滴 100 200ug 每日一次 2 4周一療程 29 三 對(duì)癥治療 疼痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED ErectileDisfunction 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓 30 疼痛性神經(jīng)病變 可用卡嗎西平 0 1g tid 本妥英鈉 0 1g tid 等鎮(zhèn)痛藥治療 阿米替林 50 75mg 日 等三環(huán)類抗抑郁藥物鎮(zhèn)痛泵辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑茂熜л^好 31 神經(jīng)性膀胱 鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿 按摩下腹局部幫助排尿 膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿 10 20mg tid 可以加強(qiáng)排尿肌功能 抗生素預(yù)防泌尿系感染5 必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺 32 糖尿病性ED 口服藥物 血管擴(kuò)張劑 補(bǔ)充下降的激素心理治療其他 33 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變 胃輕癱少食多餐 可應(yīng)用嗎丁啉 胃復(fù)安 莫沙比利等促胃腸動(dòng)力藥 改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能 腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療可用易蒙停 通便靈 果導(dǎo)等 應(yīng)間斷小量應(yīng)用 34 體位性低血壓 應(yīng)緩慢起立 避免突然改變體位穿彈力襪必要時(shí)在改善膳食中增加食鹽 嚴(yán)重者可用氫化可的松 0 1 0 3mg 1次 日 1