肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的CT、MRI診斷.doc

肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的CT、MRI診斷 1、肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的病理學(xué) 1995年，一個該領(lǐng)域的國際工作組將不同的肝臟結(jié)節(jié)性病變作了新的命名，其中將肝硬化結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化為肝癌的過程定義為如下幾個步驟：再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）、發(fā)育不良性結(jié)節(jié)（dysplastic nodule，DN）、小肝癌（直徑小于2cm）和肝細(xì)胞癌（HCC），其中肝硬化結(jié)節(jié)只包括RN和DN，后者又包括兩種，低級的DN（1ow-grade DN）和中、高級 DN（moderate or high-grade DN）。以前經(jīng)常提到的腺瘤樣增生與該命名法中的DN基本對應(yīng)。關(guān)于這些新名詞的含義可以這樣理解：RN為良性的肝硬化結(jié)節(jié)，它由再生的肝細(xì)胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細(xì)胞非常相似，可以有單腺泡RN（只有一條門靜脈通路）和多腺泡的RN（有多條門靜脈通路）；DN為癌前病變，其中出現(xiàn)有輕度不典型細(xì)胞者稱為低級的DN，中高級的DN中至少有中等量的不典型細(xì)胞，但又不足以診斷為惡性病變，當(dāng)DN繼續(xù)進展，其中出現(xiàn)一定量的HCC細(xì)胞，但整個病灶直徑小于2cm時稱為小肝癌，如果HCC細(xì)胞繼續(xù)增多，超過DN的數(shù)目且病灶直徑大于2cm時稱為肝細(xì)胞癌。目前，對肝硬化結(jié)節(jié)的這種新的命名基本得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，并得到較為廣泛的應(yīng)用。 一些學(xué)者從肝硬化結(jié)節(jié)的新生血管構(gòu)造方面對RN和DN進行研究，認(rèn)為肝硬化結(jié)節(jié)在 向肝癌轉(zhuǎn)變的過程就是肝硬化結(jié)節(jié)中毛細(xì)血管化和新生血管生成的過程，Roncalli認(rèn)為高級DN中的毛細(xì)血管單位數(shù)明顯多于低級DN和RN中的數(shù)目，而且異常數(shù)目的毛細(xì)血管單位和硬化結(jié)節(jié)中不成對動脈的出現(xiàn)對于癌前病變的確認(rèn)有診斷性的意義，而正是由于病理學(xué)血管生成方面的這些變化，才導(dǎo)致了影像學(xué)上出現(xiàn)可見的征象，即硬化結(jié)節(jié)由于從門靜脈供血向肝動脈供血的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的在動態(tài)增強檢查中的時間密度曲線的變化，而影像學(xué)上的這些變化正是我們判斷硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)惡變的依據(jù)。另外，Krinsky在其研究中發(fā)現(xiàn)含鐵的低級DN中不成對動脈數(shù)目明顯高于含鐵的RN，應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是癌前病變，而這又為影像學(xué)提出了新 的問題，即MRI如何對含鐵的低級DN和RN相區(qū)別。 2、肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的螺旋CT表現(xiàn)： 螺旋CT檢查肝硬化和早期肝癌的常規(guī)方法為平掃和動態(tài)三期對比增強檢查，包括動脈期、門靜脈期及平衡期。近年來，隨著螺旋CT軟件技術(shù)的快速進展和掃描速度的不斷提升，肝臟的灌注成像得到了一定的發(fā)展，對肝硬化的灌注研究也常有報道，另有少數(shù)學(xué)者嘗試對肝臟進行雙動脈期掃描，以期得到更多的診斷信息。 小結(jié)節(jié)的RN在螺旋CT的平掃及動態(tài)增強掃描中常不能發(fā)現(xiàn)，因為肝實質(zhì)的密度都較均勻。少數(shù)大結(jié)節(jié)的RN在增強掃描中可見，表現(xiàn)為平衡期呈略低密度，而更少數(shù)的較大的RN在增強掃描的三期中均呈略低密度，類似于少血供的HCC，極少數(shù)的含鐵的RN在CT平掃中呈相對的略高密度。由于DN為癌前病變，文獻中關(guān)于DN及其和早期肝癌的鑒別的報道較多，Lim和Choi研究認(rèn)為，DN在動態(tài)三期CT增強檢查中可以在不同期相中顯示為高、等及低密度，但以等密度最為多見，約為6070，也就是說僅有約35的DN在CT增強檢查中得以顯示。雖然在動脈期顯示與肝癌相似強化的DN也偶有報道，但這仍為較少見的情況。而在能夠檢出的DN中，門靜脈期和平衡期顯示為低密度的情況則相對常見。而小肝癌多數(shù)可見動脈期強化，少數(shù)少血供HCC無明顯動脈期強化，CT增強檢查對早期HCC的檢出敏感性則與病灶的大小有著密切的關(guān)系，體積越大，檢出的幾率越高，這是多數(shù)學(xué)者的共識，具體情況為直徑小于1cm的小肝癌檢出率約為20，直徑在12cm之間的檢出率約在75，23cm的檢出率約為85，3cm以上的檢出率為100。另外，Murakaml發(fā)現(xiàn)含鐵的結(jié)節(jié)在CT上常沒有特殊的表現(xiàn)，僅少數(shù)含鐵量相當(dāng)高的結(jié)節(jié)才能顯示為略高密度，或僅顯示為肝實質(zhì)密度不均勻而無明確的結(jié)節(jié)影像。 近年來，肝臟的灌注成像成為研究的熱點，不少學(xué)者對肝硬化患者的血流動力學(xué)進行灌注研究，取得了一定的經(jīng)驗，但對于肝硬化結(jié)節(jié)與肝癌鑒別方面則涉及不多，且由于該技術(shù)需要依賴強大的軟件功能及機器的快速掃描能力，同時不能與全肝的動態(tài)掃描同時進行，故臨床普及性較差，不再贅述。 少數(shù)學(xué)者對多血供小肝癌（其研究病例組中小于2cm的肝癌灶占總病灶數(shù)的67）使 用多排探測器螺旋CT進行雙動脈期檢查，即利用對比劑濃度的智能跟蹤技術(shù)，在早動脈期掃描結(jié)束后，以機器允許的最短的間隔時間進行晚動脈期掃描，以觀察其是否對多血供肝癌有更高的檢出率。他們的結(jié)論是：雖然晚動脈期較早動脈期會顯示更多的癌灶，但結(jié)合兩個動脈期的表現(xiàn)更能提高對多血供肝癌的診斷率，而且這種診斷率在與動態(tài)增強MRI的診斷率比較中沒有統(tǒng)計學(xué)的顯著性差異，也就是說使用雙動脈期螺旋CT掃描對小肝癌的診斷率與動態(tài)增強MRI相似。 3、肝硬化結(jié)節(jié)和小肝癌的MRI表現(xiàn)： MRI對肝硬化結(jié)節(jié)和早期肝癌的檢查方法包括平掃及動態(tài)增強檢查，平掃包括常規(guī)的T1和T2及其脂肪抑制序列，動態(tài)增強檢查與CT增強相似，進行動脈期、門靜脈期及平衡期的掃描，使用常規(guī)血管外間隙對比劑為Gd-DTPA。也可以便用肝臟特異性對比劑如超順 磁性氧化鐵（SPIO），以及Mn-DPDP、Gd-BOPTA等。 小結(jié)節(jié)RN在MRI的T1W和T2W像上均不能發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的大結(jié)節(jié)RN在T1WI和T2WI和T2上呈等信號，少數(shù)在T1WI上呈高信號，在梯度回波的T1WI的上呈高信號的RN似更多，在動態(tài)增強檢查的動脈期RN無強化表現(xiàn)。而絕大多數(shù)的DN在T1WI上呈高信號，且信號較均勻，在T2WI上呈低信號，典型的DN無明顯的動脈期增強，極少數(shù)可出現(xiàn)類似于HCC的動脈期強化。含鐵的RN和DN在T1WI和T2WI上常均為低信號。小肝癌的MRI表現(xiàn)仍為長T1長T2信號為主，少數(shù)病灶在T1WI上顯示等或略高信號，在T2WI上顯示為略高信號，部分病灶內(nèi)的信號可能不均勻，這可能是結(jié)節(jié)內(nèi)含鐵，或所謂的“結(jié)節(jié)套結(jié)節(jié)”（nodule in nodule），即DN中出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)，有的作者將這類結(jié)節(jié)作為DN通向HCC的一個中間階段而單獨將其命名。小肝癌在動態(tài)增強掃描的動脈期多能顯示較明顯的強化，少數(shù)病灶強化不明顯，門靜脈期及平衡期呈相對的低信號。 近年