腰椎穿刺術(shù)PPT幻燈片課件

腰椎穿刺術(shù) LumbarPuncture 1 2005 10 操作目的 檢查腦脊液的性質(zhì) 協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病測(cè)定顱內(nèi)壓 了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞作其他輔助檢查 如氣腦造影 脊髓空洞造影 現(xiàn)已被CT MRI代替 對(duì)顱內(nèi)出血 炎癥或顱腦手術(shù)后 引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀進(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療 2 2005 10 適應(yīng)證 診斷性腰穿 顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷 抽搐等疾病的鑒別診斷治療性腰穿 注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液 3 2005 10 禁忌證 顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者顱內(nèi)占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者穿刺部位有感染開(kāi)放性顱腦損傷有腦脊液漏全身嚴(yán)重感染 休克或躁動(dòng)不安不能配合者高位頸椎腫瘤 4 2005 10 操作準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品 將皮膚消毒用品 無(wú)菌手套 局麻藥物 治療用藥和腰穿包等攜至操作地點(diǎn) 腰穿包內(nèi)應(yīng)有 腰穿針 成人19 20號(hào) 兒童22號(hào) 測(cè)壓管及三通管 5ml或10ml注射器 洞巾 紗布 棉球及試管3支等 病人準(zhǔn)備 向患者說(shuō)明穿刺目的 消除顧慮 囑患者排空大小便 幫助病人擺好體位 兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位 5 2005 10 腰穿器械 6 2005 10 操作步驟 體位 確定穿刺點(diǎn)皮膚消毒 局麻穿刺測(cè)壓 據(jù)臨床需要作梗阻試驗(yàn) 收集送檢腦脊液 術(shù)后處理 7 2005 10 體位 彎腰側(cè)臥位 背與床面垂直 屈頸抱膝 或助手在術(shù)者對(duì)面用一手挽患者頭部 另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊 8 2005 10 穿刺點(diǎn) 常取第3 4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn) 有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙 9 2005 10 皮膚消毒 局麻 操作者先戴口罩 帽子 穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒 范圍至少15cm 戴無(wú)菌手套 覆蓋消毒洞巾 用2 利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉 10 2005 10 穿刺部位解剖 從外到內(nèi) 皮膚 皮下組織 肌層 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 最后為硬脊膜 11 2005 10 穿刺 術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚 右手持穿刺針 將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進(jìn)針 針尖稍斜向頭部 成人進(jìn)針深度約4 6cm 兒童約2 4cm 當(dāng)針頭穿過(guò)黃韌帶與硬腦膜時(shí) 有阻力突然消失的落空感 此時(shí)可將針芯慢慢抽出 以防腦脊液迅速流出 造成腦疝 即可見(jiàn)腦脊液流出 無(wú)腦脊液流出 捻轉(zhuǎn)穿刺針或作深淺調(diào)整 直到有腦脊液流出 12 2005 10 測(cè)壓 放液前先接上壓力計(jì) 一般為測(cè)壓管 測(cè)量壓力 囑病人放松 將腿稍伸直 平穩(wěn)后進(jìn)行測(cè)壓 腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng) 記錄靜水壓 即為初壓 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 180mmH2O 0 098kPa 10mmH2O 或40 50滴 min 13 2005 10 Queckenstedt sPhenomenon 壓頸試驗(yàn) 或梗阻試驗(yàn)HansHeinrichGeorgeQueckenstedt 德國(guó)內(nèi)科醫(yī)師 1876 1918頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時(shí) 健康人的脊髓液壓力急速升高 不再施壓則馬上恢復(fù)正常 若椎管內(nèi)有阻塞 則無(wú)此現(xiàn)象 意義 了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)阻塞 14 2005 10 壓頸試驗(yàn)前應(yīng)先作壓腹試驗(yàn) 用手掌深壓腹部 CSF壓力迅速上升 解除壓迫后 壓力迅速下降 說(shuō)明穿刺針頭確實(shí)在椎管內(nèi) 壓頸試驗(yàn) 指壓法 壓力計(jì)法顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作 15 2005 10 測(cè)初壓后 由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒 再壓另一側(cè) 最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈 壓迫頸靜脈后 腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右 解除壓迫后10 20秒 迅速降至原來(lái)水平 壓迫頸靜脈后 不能使腦脊液壓升高 完全梗阻 或施壓后壓力緩慢上升 放松后又緩慢下降 部分梗阻 壓迫一側(cè)頸靜脈 CSF壓力不上升 但壓迫對(duì)側(cè)上升正常 梗阻試驗(yàn) 梗阻試驗(yàn) 該梗阻側(cè)的橫竇閉塞 16 2005 10 17 2005 10 收集送檢腦脊液 術(shù)后處理 撤去壓力計(jì) 收集腦脊液2 5ml立即送檢 如需作培養(yǎng)時(shí) 應(yīng)用無(wú)菌操作法正確留取標(biāo)本 必要時(shí)可在放液后用測(cè)壓管再測(cè)一次腦脊液壓力為終壓 相對(duì)之前的為初壓 術(shù)畢 將針芯插入后一起拔出穿刺針 覆蓋消毒紗布 用膠布固定 去枕平臥4 6小時(shí) 多飲鹽開(kāi)水 以免引起術(shù)后低顱壓頭痛 18 2005 10 19 2005 10 注意事項(xiàng) 嚴(yán)格掌握禁忌證 穿刺時(shí)患者如出現(xiàn)呼吸 脈搏 面色異常等癥狀時(shí)立即停止操作 并作相應(yīng)處理 鞘內(nèi)給藥時(shí) 應(yīng)先放出等量腦脊液 然后再等量置換性藥液注入 20 2005 10 常見(jiàn)的失敗原因 穿刺因素方向不當(dāng) 歪斜 太深或太淺部位不正確 過(guò)高或過(guò)低 干穿 穿刺部位椎管完全被腫瘤充填 病人因素病人過(guò)分緊張或躁動(dòng)不能配合脊椎側(cè)凸畸形 病人過(guò)度肥胖椎間隙太小 老年人特別是腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重者 21 2005 10 并發(fā)癥及處理 頭痛 最常見(jiàn)原因 腰穿后顱內(nèi)壓降低特點(diǎn) 平臥時(shí)頭痛減輕或緩解 而坐位或站立時(shí)癥狀加重處理 補(bǔ)充液體 如生理鹽水500 1000ml 或鼓勵(lì)多飲水 一般5 7天緩解 22 2005 10 腦疝 最危險(xiǎn)原因 顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變者處理 應(yīng)掌握腰穿適應(yīng)證腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高者 立即給予脫水劑 不宜放液 僅留測(cè)壓管內(nèi)腦脊液 23 2005 10 腰背痛及神經(jīng)根痛 穿刺不順利或穿刺針損傷神經(jīng)根感染 未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起 24 2005 10 思考題 腰椎穿刺時(shí) 如發(fā)現(xiàn)腦脊液為紅色 可能是什么原因 如何鑒別 骨髓穿刺涂片后 通過(guò)觀察如何初步判斷骨髓取材良好 25 2005 10 技能訓(xùn)練要求 分組使用穿刺模型練習(xí)注意嚴(yán)格遵循操作程序進(jìn)行無(wú)菌操作 26 胸膜腔穿刺術(shù) thoracentesis 27 2005 10 講授內(nèi)容 適應(yīng)證禁忌證操作準(zhǔn)備 操作步驟注意事項(xiàng)并發(fā)癥及處理 28 2005 10 適應(yīng)證 1 大量的胸腔積液或積氣 穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫 改善呼吸或循環(huán)障礙 2 胸腔積膿時(shí)抽出膿液 減輕中毒 防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展 并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療 3 抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷 4 通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物 抗生素 抗腫瘤藥物 粘連劑等 以行局部治療 29 2005 10 禁忌證 1 有嚴(yán)重出 凝血傾向 血小板明顯減少或用肝素 雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者 2 大咯血 嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等 3 不能合作的病人也相對(duì)禁忌 必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺 30 2005 10 操作準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品 將皮膚消毒用品 無(wú)菌手套 局麻藥物 治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn) 胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針 16號(hào)或18號(hào) 血管鉗 紗布 彎盤 孔巾 7號(hào)針頭 10ml及50ml 或更大 的注射器 標(biāo)本試管 另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液 31 2005 10 病人準(zhǔn)備向患者說(shuō)明穿刺目的 消除顧慮 對(duì)于精神緊張者 可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0 03g等以鎮(zhèn)靜止痛 劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因 32 2005 10 操作步驟 穿刺部位與體位皮膚消毒 局麻穿刺抽取 術(shù)后處理 33 2005 10 穿刺部位與體位 1 胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位 穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位 多取鎖骨中線第2肋間 2 對(duì)于包裹性積液和局限性積氣 須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn) 34 2005 10 穿刺部位與體位2 3 胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上 上肢屈肘交叉置于椅背 前額伏于前臂上 病情不允許久坐者 可取仰臥高坡位 病側(cè)稍向前 患側(cè)前臂上舉抱于枕部 顯露胸部后外側(cè) 穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位 一般常取肩胛下角線第7 9肋間 腋后線第7 8肋間 腋中線第6 7肋間 腋前線第5肋間 35 2005 10 皮膚消毒 局麻 操作者先戴口罩 帽子 穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒 范圍至少15cm 戴無(wú)菌手套 覆蓋消毒洞巾 用2 利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉 以免損傷肋間血管和神經(jīng) 麻醉過(guò)程中邊進(jìn)針邊回抽 拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣 作為胸腔穿刺深度的參考 36 2005 10 穿刺 用16或18號(hào)胸穿針 針座接乳膠管 用血管鉗將乳膠管夾閉 術(shù)者用一手示 中指固定穿刺處皮膚 另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下 再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入 當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感 助手將乳膠管末端接排空的50ml 或更大 的注射器 松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液 注射器吸滿后 必須先用血管鉗夾閉乳膠管 才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器 氣體則排如大氣中 排空后再接上乳膠管 再松開(kāi)血管鉗 如此循環(huán)操作反復(fù)抽液 以防止外界空氣進(jìn)入胸腔 抽液 氣 用三通接管則較簡(jiǎn)便 但術(shù)者必須認(rèn)清開(kāi)關(guān)控制方向 最好先作預(yù)試 并應(yīng)準(zhǔn)確操作 37 2005 10 穿刺2 38 2005 10 抽取 術(shù)后處理 抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量 色澤 渾濁度等 并留取標(biāo)本送檢 胸腔穿刺抽氣操作同前 用注射器反復(fù)抽氣 以使病人呼吸困難緩解 或用氣胸箱測(cè)壓抽氣 穿刺抽吸完畢 夾閉乳膠管 拔除穿刺針 壓迫穿刺點(diǎn)片刻 局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布 以膠布固定 囑病人靜臥休息 39 2005 10 40 2005 10 注意事項(xiàng) 胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料 嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左 右側(cè) 操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng) 如有頭暈 面色蒼白 出汗 心悸 胸部壓迫感或劇痛 昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng) 或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽 氣短 咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí) 立即停止抽液 并皮下注射0 1 腎上腺素0 3 0 5ml 或進(jìn)行其他對(duì)癥處理 41 2005 10 一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多 過(guò)快 診斷性抽液 50 100ml即可 減壓抽液或抽氣 首次不超過(guò)600ml 以后每次不超過(guò)1000ml 兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5 7天 積液量大時(shí)可每周2 3次 如為膿胸 每次盡量抽盡 疑為化膿性感染時(shí) 助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本 行涂片革蘭染色鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 檢查瘤細(xì)胞 至少需100ml 并應(yīng)立即送檢 以免細(xì)胞自溶 42 2005 10 嚴(yán)格無(wú)菌操作 操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔 始終保持胸腔負(fù)壓 應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺 以免穿透隔肌損傷腹腔臟器 43 2005 10 惡性胸腔積液 可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎 促使臟層與壁層胸膜粘連 閉合胸腔 防止胸液重新積聚 具體方法是于抽液500 1200ml后 將藥物加生理鹽水20 30ml稀釋后注入 推入藥物后回抽胸液 再推入 反復(fù)2 3次 拔出穿刺針覆蓋固定后 囑病人臥床2 4小時(shí) 并不斷變換體位 使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布 如注入藥物刺激性強(qiáng) 可致胸痛 應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑 44 2005 10 并發(fā)癥及處理 氣胸 為最多見(jiàn)的并發(fā)癥 最常見(jiàn)的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣 穿刺過(guò)程中病人咳嗽亦可引起 穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體 一旦懷疑氣胸 即應(yīng)行X線檢查 如果損傷肺引起的氣胸較重 影響病人通氣功能或張力性氣胸 應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管 出血 輕微的胸膜腔出血并不少見(jiàn) 故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管 可見(jiàn)明顯出血 若穿刺液開(kāi)始清澈 以后變?yōu)檠?應(yīng)懷疑損傷引起出血 此時(shí)需立即停止穿刺 嚴(yán)密觀察數(shù)小時(shí)