肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案

肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（機構(gòu)試行）姓名 省 市 訓(xùn)練機構(gòu)名稱 使 用 說 明為使康復(fù)訓(xùn)練工作科學(xué)、規(guī)范的開展，有效改善肢體殘疾兒童的康復(fù)狀況，全國殘疾人康復(fù)工作辦公室組織“全國殘疾人康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)組”成員和有關(guān)專家，在總結(jié)以往康復(fù)訓(xùn)練檔案基礎(chǔ)上，結(jié)合新的訓(xùn)練任務(wù)和各地實際工作需要，制定了肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案（機構(gòu)試行），供各地實施肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)使用。檔案涉及功能評估、訓(xùn)練計劃制定、訓(xùn)練情況記錄、訓(xùn)練效果評估等康復(fù)訓(xùn)練流程的各個環(huán)節(jié)，對規(guī)范實施康復(fù)訓(xùn)練有重要的意義。現(xiàn)就檔案的使用方法說明如下：一、康復(fù)訓(xùn)練檔案的使用及填寫說明（一）訓(xùn)練登記篩選14歲以下，診斷明確、有康復(fù)潛力、有康復(fù)意愿、家長配合的肢體殘疾兒童作為訓(xùn)練對象，納入康復(fù)訓(xùn)練重點工程任務(wù)。由康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員填寫“訓(xùn)練登記”。（二）訓(xùn)練評估康復(fù)對象的初次評估、中期評估和末期評估均依據(jù)“訓(xùn)練評估”進行。按照評估標(biāo)準(zhǔn)，由訓(xùn)練人員對訓(xùn)練對象的功能和能力逐項進行評估、計分。通過初次評估，掌握訓(xùn)練對象目前的功能障礙和困難情況，為制定訓(xùn)練計劃、選擇適宜的訓(xùn)練項目提供依據(jù)。通過中期評估（在康復(fù)訓(xùn)練的中期進行），按照“評估標(biāo)準(zhǔn)”，由訓(xùn)練人員再次對訓(xùn)練對象進行整體評估計分，針對存在的問題調(diào)整訓(xùn)練計劃。通過末期評估，總結(jié)實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進一步康復(fù)的意見。“訓(xùn)練評估”由訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫。肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評估內(nèi)容共18個項目，其中運動功能包括頭部控制、翻身、坐、爬、站、轉(zhuǎn)移、步行、上下臺階、伸手抓物、捏取物體10項；生活自理能力包括進食、穿脫衣物、洗漱、入廁4項；社會適應(yīng)能力包括理解、表達、做家務(wù)、參與社會生活和集體活動4項，姿勢矯正訓(xùn)練貫穿于上述各項訓(xùn)練之中。（三）訓(xùn)練計劃 康復(fù)訓(xùn)練人員、殘疾兒童家長、志愿工作者等人員，依據(jù)初次評估結(jié)果，共同制定切實可行的訓(xùn)練計劃。訓(xùn)練計劃包括針對訓(xùn)練對象主要功能障礙和困難所確定的訓(xùn)練項目、采取的訓(xùn)練方法和預(yù)期實現(xiàn)的康復(fù)目標(biāo)等。由康復(fù)訓(xùn)練人員負(fù)責(zé)填寫“訓(xùn)練計劃”。（四）訓(xùn)練記錄由康復(fù)訓(xùn)練人員將訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況進行記錄，要求每周填寫一次。（五）評估與總結(jié) “評估與總結(jié)”包括中、末期評估與總結(jié)兩部分。肢體殘疾兒童機構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練時間為三個月，在訓(xùn)練一個半月時進行中期評估，計算由初次評估至中期評估提高的分?jǐn)?shù)，小結(jié)訓(xùn)練計劃執(zhí)行情況，掌握訓(xùn)練對象目前主要的功能障礙和訓(xùn)練中存在的問題，并據(jù)此調(diào)整訓(xùn)練計劃。末期評估與總結(jié)欄內(nèi)應(yīng)填寫初次至末期提高的分?jǐn)?shù)，判斷訓(xùn)練效果，總結(jié)實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)的情況，提出進一步康復(fù)的意見。由康復(fù)訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目填寫“評估與總結(jié)”。（六）評估標(biāo)準(zhǔn) 評估標(biāo)準(zhǔn)用于康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括康復(fù)訓(xùn)練“評估項目”、“評分依據(jù)”和“效果判定”三項內(nèi)容。“評估項目”與“訓(xùn)練評估”中的項目及說明一致?！霸u分依據(jù)”是依據(jù)訓(xùn)練對象完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目規(guī)定的動作、活動的程度和范圍，分為四個等級評估計分。“效果判定”通過對康復(fù)對象初次與末期評估分值之差判定訓(xùn)練效果。二、康復(fù)訓(xùn)練檔案使用的注意事項（一）使用康復(fù)訓(xùn)練檔案是康復(fù)訓(xùn)練工作規(guī)范化開展的一項重要措施，各級管理人員要了解康復(fù)訓(xùn)練檔案的內(nèi)容和使用方法，各級殘疾人康復(fù)工作辦公室要組織統(tǒng)一使用。（二）各地在使用康復(fù)訓(xùn)練檔案前，應(yīng)對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其掌握正確的使用方法。（三）康復(fù)訓(xùn)練檔案的填寫要求及時、客觀、準(zhǔn)確，并妥善保管。（四）肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練檔案尚處于試行階段，各地在使用中要注意收集有關(guān)意見，并反饋至全國殘疾人康復(fù)工作辦公室，以便進一步修改完善。訓(xùn) 練 登 記 姓 名性別 民族出生年月 年 月家庭住址家長姓名與殘疾兒童關(guān)系聯(lián)系電話肢體殘疾類別腦癱 骨關(guān)節(jié)疾患 截/缺肢 顱腦損傷 脊柱脊髓傷病 周圍神經(jīng)損傷 先天畸形 兒麻后遺癥 其他 是否伴有其他殘疾 視力 智力 聽力 言語 精神 致殘時間 年 月致殘原因先天性或發(fā)育障礙 疾病 早產(chǎn) 產(chǎn)傷 窒息 感染 創(chuàng)傷或意外傷害 中毒 原因不明 其他 既往醫(yī)療、康復(fù)情況手術(shù) 康復(fù)治療 藥物治療 使用假肢、矯形器及輔助器具傳統(tǒng)方法 其他 需要說明的情況康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員簽名 日期 年 月 日注：1.此表由康復(fù)醫(yī)師或訓(xùn)練人員在相應(yīng)的欄目文字描述和“”中劃。 2.“需要說明的情況”欄，填寫表中需要進一步詳細說明或未涉及到的與康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。訓(xùn) 練 評 估領(lǐng)域項 目說明分值評分依據(jù)評估計分初次中期末期運動功能1頭部控制特指腦癱兒童(4個月齡以上)3活動自如2抬頭并保持一定時間1能抬頭，但不穩(wěn)0不能抬頭2 翻身在仰臥、側(cè)臥、俯臥間的體位變化過程（7個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助3 坐保持獨立坐位3分鐘（8個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助4 爬雙手、雙膝支撐爬行3米（10個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助5 站全腳掌著地站立1分鐘（12個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助6 轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、便器等之間的移動（18個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助7 步行獨自步行6步以上而不跌倒（20個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助8 上下臺階連續(xù)上下每級高約10厘米的6級臺階（2歲以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助9 伸手抓物伸手抓握、放松物體 （5個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助訓(xùn) 練 評 估 續(xù)表2領(lǐng)域項 目說明分值評分依據(jù)評估計分初次中期末期運動功能10捏取物體 用手指捏取直徑約1厘米左右的小物體（10個月齡以上）3能2小部分能1大部分能0不能運動功能合計分?jǐn)?shù)：生活自理能力11 進食將食物送入口中，完成進食（22個月齡以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助12 穿脫衣物穿脫衣物（不包括系扣）（3歲以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助13 洗漱洗臉、刷牙、梳頭任意一項（2歲半以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助14 入廁使用便器、便后清潔（任意一項）（3歲以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助生活自理能力合計分?jǐn)?shù)：社會適應(yīng)能力15 理解對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解（9個月齡以上）3能2大部分能1小部分能0不能16 表達通過言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式進行表達（20個月齡以上）3能2大部分能1小部分能0不能17 做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動任意一種（7歲以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助訓(xùn) 練 評 估 續(xù)表3領(lǐng)域項 目說明分值評分依據(jù)評估計分初次中期末期社會適應(yīng)能力18 參與社會生活或集體活動上學(xué)(幼兒園)、勞動、外出活動、與其它孩子一起玩耍等任選一項 （3歲以上）3獨立完成2需要小部分幫助1需要大部分幫助0完全依賴幫助 社會適應(yīng)能力合計分?jǐn)?shù)：整體評估分?jǐn)?shù) 初次 中期 末期評估時間 初次 中期 末期訓(xùn)練人員簽字 初次 中期 末期注： 1.訓(xùn)練對象的初次、中期、末期評估均需對各領(lǐng)域分別計分及整體評估計分。 2.在進行訓(xùn)練評估時，訓(xùn)練對象可使用假肢、矯形器、生活自助等輔助器具。 3.評估時，應(yīng)依據(jù)兒童不同年齡階段的生長發(fā)育特點進行評分。4.如需對單領(lǐng)域康復(fù)訓(xùn)練效果進行評估，在所訓(xùn)練的領(lǐng)域內(nèi)其分值提高達到該領(lǐng)域總分值的20%，即為顯效。訓(xùn) 練 計 劃目前訓(xùn)練對象主要存在的功能障礙和困難情況：初次評估分?jǐn)?shù)：分康復(fù)目標(biāo) 訓(xùn)練對象經(jīng)3個月訓(xùn)練后預(yù)期實現(xiàn)1 運動功能：2 生活自理能力：3 社會適應(yīng)能力： 家長對康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的主要意見：訓(xùn)練項目 針對訓(xùn)練對象的主要功能障礙和困難，依據(jù)“訓(xùn)練評估”表確定的訓(xùn)練項目為1. 頭部控制 7. 步行 13. 洗漱 2. 翻身 8. 上下臺階 14. 入廁 3. 坐 9. 伸手抓物 15. 理解 4. 爬 10.捏取物體 16. 表達 5. 站 11.進食 17. 做家務(wù) 6. 轉(zhuǎn)移 12.穿脫衣物 18. 參與社會生活或集體活動 訓(xùn)練指導(dǎo)教材1.肢體殘疾系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練 （中國殘聯(lián)編）2. 康復(fù)普及讀物 （中國殘聯(lián)編）3. 康復(fù)指導(dǎo)叢書 （中國殘聯(lián)編）4. 肢體殘疾康復(fù)訓(xùn)練的音像制品 （中國殘聯(lián)編）5.省殘聯(lián)認(rèn)定的訓(xùn)練指導(dǎo)材料 康復(fù)方法運動療法 理療輔助 作業(yè)療法 使用輔助器具語言療法 參與社會生活或集體活動 訓(xùn)練人員簽名家長簽名制定日期注：此表由訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目內(nèi)文字描述和 “”中劃。.訓(xùn)練記錄記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名注：此表由訓(xùn)練人員每周將訓(xùn)練內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等情況每周填寫一次（可另加頁）。評 估 與 總 結(jié)中期評估評分： 初次分?jǐn)?shù) 中期分?jǐn)?shù) 提高分?jǐn)?shù)（初次至中期） 小結(jié)訓(xùn)練計劃執(zhí)行情況、訓(xùn)練對象當(dāng)前的主要功能和障礙、訓(xùn)練中存在的問題及訓(xùn)練計劃進行了哪些調(diào)整：訓(xùn)練人員簽名： 評估日期： 年 月 日末期評估與總結(jié)評分： 末期分?jǐn)?shù) 提高分?jǐn)?shù)（初次至末期） 訓(xùn)練效果： 顯效 有效 無效實現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)情況1. 運動功能： 明顯改善 改善 無改善2. 生活自理能力： 明顯提高 提高 無提高3. 社會適應(yīng)能力： 明顯增強 增強 無增強進一步康復(fù)意見臨床醫(yī)療 參與社會生活或集體活動繼續(xù)訓(xùn)練 轉(zhuǎn)介輔助器具/環(huán)境改造 其它學(xué)習(xí)康復(fù)知識 訓(xùn)練人員簽名： 評估日期： 年 月 日注：此表由訓(xùn)練人員在相應(yīng)欄目文字描述和 “”中劃。評 估 標(biāo) 準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)適用于肢體殘疾兒童（腦癱、骨關(guān)節(jié)疾患、截/缺肢、顱腦損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊柱脊髓傷病、先天畸形、兒麻后遺癥等）在專業(yè)機構(gòu)內(nèi)進行康復(fù)訓(xùn)練的效果評估，包括評估項目、評分依據(jù)和效果判定三項內(nèi)容。一、評估項目肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項目包括運動功能、生活自理能力和社會適應(yīng)能力三個領(lǐng)域，共18個項目，說明如下(表1) 表1 評估項目領(lǐng)域 項 目說 明運動功能1 頭部控制特指腦癱兒童（4個月以上）2 翻身 在仰臥、側(cè)臥、俯臥間的體位變化過程（7個月以上）3 坐保持獨立坐3分鐘（8個月以上）4 爬雙手、雙膝支撐爬行3米（10個月以上）5 站全腳掌著地站立1分鐘（12個月以上）6 轉(zhuǎn)移在床、輪椅、椅子、便器等之間的移動（18個月以上）7 步行獨自步行6步以上而不跌倒（20個月以上）8 上下臺階連續(xù)上下每級高約10厘米的6級臺階（2歲以上）9 伸手抓物伸手抓握、放松物體（5個月以上）10捏取物體用手指捏取直徑約1厘米左右的小物體（10個月以上）生活自理能力11進食將食物送入口中，完成進食（22個月以上）12穿脫衣物穿脫衣物（3歲以上）13 洗漱洗臉、刷牙、梳頭任意一項（2歲半以上）14 入廁使用便器、便后清潔任意一項（3歲以上）社會適應(yīng) 能力15 理解對言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式的理解（9個月以上）16 表達通過言語、手勢、文字、圖示等任意一種方式進行表達（20個月以上）17 做家務(wù)從事日常家務(wù)勞動任意一種（7歲以上）18參與社會生活或集體活動上學(xué)（上幼兒園）、勞動、外出活動與其它孩子一起游戲等任選一項（3歲以上）二、評分依據(jù)根據(jù)肢體殘疾兒童完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目動作、活動的程度和范圍，分為4個等級評估計分（可使用輔助器具），說明如下(表2) 表2 評分依據(jù)計 分說 明3不需他人幫助能獨立完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求2需他人小部分幫助才能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求大部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求1需他人大部分幫助才能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求小部分能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求0完全依賴他人才能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求不能完成康復(fù)訓(xùn)練評估項目的動作、活動和要求三、效果判定(一)通過對肢體殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練評估項目進行的初次、中期、末期三次整體評估、計分，判定末期訓(xùn)練效果（顯效、有效、無效），效果