系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)合并妊娠

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 海軍安慶醫(yī)院婦產(chǎn)科 張霞紅 2 護(hù)理診斷 妊娠與SLE SLE概述 新生兒護(hù)理事項 病史回顧 一般護(hù)理 SLE 3 章焱群女28歲2016 12 6入院系 孕39 6周G2P0LOA下腹痛1天入科 平素月經(jīng)規(guī)則 末次月經(jīng)2016 2 22預(yù)產(chǎn)期2016 11 29停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng) 孕20周自覺胎動至今 孕婦現(xiàn)下腹痛1天余 無陰道流液 流血 自訴患有 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 5年 口服激素治療 病情控制良好 孕前及孕期一直口服強(qiáng)的松15mgqd 硫酸羥氯喹片0 2gqd至今 現(xiàn)門診擬1 孕39 6周G2P0LOA待產(chǎn) 2 妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡 收住院 查體 T36 6 P 104次 分R 18次 分Bp 120 89mmHg產(chǎn)檢 宮高 腹圍 33 101胎位LOA胎心150次 分 不規(guī)律宮縮 肛查 宮頸已容受 宮口未開 胎膜未破 先露位置 3 宮頸位置居中 宮頸質(zhì)地軟 皮膚粘膜無黃染 無水腫 無皮疹 心肺聽診未及明顯異常 雙腎區(qū)無叩擊痛 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性 產(chǎn)孕于當(dāng)日12 00自然臨產(chǎn) 產(chǎn)程進(jìn)展順利 20 40宮口開全 21 12在會陰阻滯麻醉 會陰側(cè)切下助娩一女嬰Apqgr評9 10分 子宮收縮佳 產(chǎn)房觀察平穩(wěn)后安返病房 病史回顧 4 輔助檢查 肝功能 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 131谷草轉(zhuǎn)氨酶 104 自身抗體 抗核抗體正常 血沉 50mm h 輔助檢查 尿蛋白 6 產(chǎn)科處理 1 孕期監(jiān)護(hù) SLE孕婦的隨診密度應(yīng)與正常孕婦有所區(qū)別 一般懷孕20周以后每2周隨診1次 28周后每周隨診1次 常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù) 妊娠晚期則行胎兒生物物理學(xué)評分 2 分娩時處理 單純SLE并非剖宮產(chǎn)指征 宜按照病情個別考慮 應(yīng)用低位產(chǎn)鉗以縮短第二產(chǎn)程或做選擇性剖宮產(chǎn) 3 母乳喂養(yǎng)問題 因潑尼松可通過乳汁排出 產(chǎn)后不宜哺乳 7 護(hù)理診斷 皮膚完整性受損與疾病所致血管炎性病變有關(guān) 口腔黏膜改變與疾病本身 使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有關(guān) 3 疼痛與免疫復(fù)合物沉積于關(guān)節(jié) 肌肉組織有關(guān) 4 潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭 5 預(yù)感性悲哀與多臟器受累 久治不愈 容貌改變等有關(guān) 8 郁悶 焦慮 悲觀厭世 病程長反復(fù)發(fā)作皮膚損害 影響日常生活和工作 焦慮 悲哀 9 皮膚黏膜護(hù)理 1 皮膚黏膜護(hù)理 保持清潔衛(wèi)生 避免紫外線 忌用堿性肥皂 化妝品及化學(xué)藥品 忌染發(fā) 燙發(fā) 卷發(fā) 忌刺激性飲食 每天3次用清水沖洗患處 用30 左右溫水濕敷紅斑處 每次30分鐘 每日早晚和進(jìn)餐前后用漱口液漱口 預(yù)防口腔感染 發(fā)生口腔潰瘍時 可口含制霉菌素或用2 5 制霉菌素甘油涂敷患處 也可用中藥 冰硼散 錫類散等涂敷 對合并雷諾現(xiàn)象的病人 應(yīng)注意保暖 避免吸煙 飲咖啡 以減少病變小血管痙攣 10 10 主要不良反應(yīng)有滿月臉 水牛背 血壓升高 電解質(zhì)紊亂 感染等 服藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血壓 血糖 尿糖變化 用藥護(hù)理 糖皮質(zhì)激素 11 11 免疫抑制劑 注意藥物的不良反應(yīng) 主要副作用是白細(xì)胞減少 也可引起胃腸道反應(yīng) 黏膜潰瘍 皮疹 肝功能損害 脫發(fā) 出血性膀胱炎等 在用藥過程中要定期復(fù)查血象 尿常規(guī) 肝 腎功能 觀察尿液顏色改變 及早發(fā)現(xiàn)出血性膀胱炎 用藥護(hù)理 12 要體貼病人疾苦 做好思想開導(dǎo)工作 解除患者恐懼心理和思想壓力 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 向患者普及狼瘡知識 幫助患者正確對待疾病 積極配合治療 發(fā)熱時 按發(fā)熱病人常規(guī)護(hù)理 避免受涼 積極預(yù)防并治療感冒 不宜曬太陽 室內(nèi)陽光過強(qiáng)時 應(yīng)掛窗簾 外出要打遮陽傘 戴遮陽帽 穿長袖上衣和長裙 長褲 長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑者 應(yīng)注意副作用的出現(xiàn) 積極預(yù)防并及時治療各種病毒 細(xì)菌感染 生活要有規(guī)律 保持樂觀情緒和正常心態(tài) 避免過度勞累 給予優(yōu)質(zhì)蛋白 低脂肪 低鹽 低糖 富含維生素和鈣的飲食 忌食海鮮及辛辣食品 戒除煙酒 一般護(hù)理 13 健康指導(dǎo) 避免各種過敏現(xiàn)象 避免各種感染 避免口服避孕藥 因為避孕藥含雌性激素 易加重SLE病情 避免計劃外懷孕 由于妊娠和流產(chǎn)均可能誘發(fā)病情加重 因此SLE病人想要生育 須在醫(yī)生指導(dǎo)下 控制好病情 并停用免疫抑制劑3 6個月以上才可懷孕 避免各種對SLE有害的含紫外線的照射 包括陽光 復(fù)印機(jī) 電焊等 日光燈 液晶電腦顯示器對SLE病人沒有影響 尤其注意不能吃蝦蟹 復(fù)發(fā)率極高 新生兒護(hù)理注意事項 新生兒紅斑狼瘡是由于母親抗核抗體 抗干燥綜合征A抗體或B抗體經(jīng)胎盤傳遞至胎兒 導(dǎo)致被動型獲得性免疫性疾病 主要累及皮膚和心臟 亦可引起肝臟 血液系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)等損害 病情復(fù)雜 有猝死危險 護(hù)理重點 為加強(qiáng)心臟損害 血液系統(tǒng)損害護(hù)理 按醫(yī)囑用藥 并予靜脈用糖皮質(zhì)激素 簡稱激素 維生素K等治療 同時重視藥物副反應(yīng)觀察 動態(tài)觀察皮疹情況 做好皮膚護(hù)理 重視合理喂養(yǎng) 視患兒情況給予人工喂養(yǎng)或腸外營養(yǎng) 以保證營養(yǎng) 出院前做好宣教 15 概念 是一種有多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病 其血清中具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體 我國患病率為30 13 70 41 10萬 以女性多見 尤其是20 40歲的育齡女性 在全世界的種族中 漢族人的SLE發(fā)病率位居第二 SLE概念 16 1 遺傳因素 流行病學(xué)及家系調(diào)查 有資料表明SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭 單卵雙胞胎患SLE者5 10倍于異卵雙胞胎 2 環(huán)境因素 陽光 紫外線 藥物 化學(xué)試劑 微生物病原體也可誘發(fā) 3 雌激素 女性患者明顯高于男性 在更年期前階段為9 1 兒童及老年人為3 1 4 心理和社會因素 心理和社會壓力 過度勞累 精神刺激 也會對SLE產(chǎn)生不良影響 SLE病因 17 1 全身癥狀 活動期病人多有疲乏 發(fā)熱 體重下降等 2 皮膚粘膜損害3 關(guān)節(jié)肌肉疼痛 常是SLE病人的首發(fā)癥狀之一 指 腕 膝關(guān)節(jié)最常見 表現(xiàn)為不對稱的間歇性多關(guān)節(jié)痛 偶有指關(guān)節(jié)變形 4 組織器官損害 臨床表現(xiàn) 18 約80 病人有皮膚損害 常于顏面 四肢等暴露部位出現(xiàn)對稱性皮疹 典型者面頰及鼻梁部位可見不規(guī)則的水腫性鮮紅或紫紅色蝶形紅斑 少數(shù)呈盤狀紅斑 也可于手掌大小魚際部位的皮膚 指 趾 端及甲周出現(xiàn)紅斑 紫癜 網(wǎng)狀紅斑 血管性水腫或硬皮病樣損害 部分病人可有光過敏現(xiàn)象 口腔黏膜有反復(fù)發(fā)作性無痛性潰瘍 遇冷后出現(xiàn)對稱性指 趾 端蒼白 發(fā)紺和潮紅等肢端小動脈痙攣 雷諾現(xiàn)象 等 皮膚與粘膜 19 蝶形紅斑 掌部紅斑 關(guān)節(jié)畸形 皮膚與關(guān)節(jié) 20 腎 心血管 肺與胸膜 消化系統(tǒng) 幾乎所有病人都有腎損害 早期有程度不等的水腫 高血壓 血尿 蛋白尿 管型尿等 晚期可發(fā)展為腎衰竭 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡死亡的常見原因 約30 病人有心血管表現(xiàn) 以心包炎最常見 約10 病人有心肌炎 可有氣促 心前區(qū)疼痛 心律失常等表現(xiàn) 嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭 約1 3病人發(fā)生胸膜炎 少數(shù)病人有狼瘡肺炎 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱 干咳 胸痛 氣促 低氧血癥等 約1 3病人發(fā)生胸膜炎 少數(shù)病人有狼瘡肺炎 臨床表現(xiàn)有發(fā)熱 干咳 胸痛 氣促 低氧血癥等 臟器損害 21 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 眼 可出現(xiàn)貧血 血小板減少性紫癜 淋巴結(jié)腫大等消化道癥狀 約15 病人有眼底改變 如出血 視乳狀水腫 視網(wǎng)膜滲出等 主要病因是視網(wǎng)膜血管炎 約30 病人有食欲減退 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等消化道癥狀 臟器損害 22 輔助檢查 1 一般檢查2 免疫學(xué)檢查 抗核抗體 ANA 抗雙鏈DNA抗體 抗Sm抗體 補(bǔ)體3 免疫病理學(xué)檢查 腎穿刺活組織檢查 皮膚狼瘡帶試驗 紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白濃度下降 白細(xì)胞計數(shù)減少 血小板減少 血沉增快 蛋白尿 鏡下血尿及管型尿等 見于幾乎所有的SLE患者 為SLE的標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo) 但特異性低 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一 多出現(xiàn)在活動期 與疾病活動性密切相關(guān) 診斷SLE的標(biāo)記抗體之一 特異性高但敏感性低 有助于早期診斷及回顧性診斷 常用有CH50 總補(bǔ)體 C3 C4的檢測 補(bǔ)體低下 提示狼瘡活動 23 美國風(fēng)濕病學(xué)會 ACR 1997年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn) 蝶形紅斑 盤狀紅斑 光過敏 口腔潰瘍 關(guān)節(jié)炎 漿膜炎 腎臟病變 神經(jīng)病變 血液學(xué)疾病 免疫學(xué)異常 抗核抗體異常符合其中4項及以上者 可診斷為SLE 其敏感性和特異性均 90 SLE診斷 24 SLE治療 治療原則 糾正免疫功能失調(diào) 抑制炎癥反應(yīng) 保護(hù)臟器功能及治療各種并發(fā)癥 促進(jìn)臨床緩解 1 一般治療 活動期休息 穩(wěn)定期適當(dāng)活動 減少暴露部位 避免日曬2 輕型SLE藥物治療 非甾體類抗炎藥 抗瘧藥 小劑量激素3 重型SLE藥物治療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 血漿置換療法等4 狼瘡危象治療 可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和靜脈注射大劑量免疫球蛋白 25 SLE患者的生育能力與常人無區(qū)別 故SLE患者妊娠是風(fēng)濕科醫(yī)師常遇到的問題 這部分患者的診治關(guān)系到母嬰的安全和健康 是臨床診治中很具挑戰(zhàn)性的一個部分 SLE和妊娠可以相互產(chǎn)生不良影響 妊娠可能會導(dǎo)致SLE復(fù)發(fā) SLE可對妊娠和 或 胎兒造成不良后果 正常妊娠的表現(xiàn)有時會和SLE活動相混淆 因此了解妊娠帶來的變化是很重要的 妊娠與SLE 妊娠與SLE 27 有研究顯示妊娠促使SLE復(fù)發(fā) 其危險因素包括妊娠前6個月SLE活動指數(shù)高 妊娠前多次復(fù)發(fā) 血清白蛋白低 抗DsDNA抗體滴度高 蛋白尿及停用羥氯喹 妊娠可誘發(fā)SLE活動 特別是在妊娠早期和產(chǎn)后6周 大部分復(fù)發(fā)表現(xiàn)輕微 如僅見皮膚 骨骼肌肉表現(xiàn) 用小量激素可以很容易控制 但也有嚴(yán)重復(fù)發(fā)的報道 原因 1 性激素 誘導(dǎo)B細(xì)胞活化 增加了自身抗體的產(chǎn)生及表達(dá) 機(jī)體免疫反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng) SLE活動或加重2 催乳素 免疫應(yīng)答的刺激劑3 皮質(zhì)激素 反跳式惡化4 來自胎兒胎盤的激素分泌及胎兒抑制T細(xì)胞活化因子的移入 妊娠對SLE的影響 28 SLE對妊娠結(jié)局的影響 29 妊娠時機(jī) 無重要臟器受累病情穩(wěn)定至少半年 最好1年以上 潑