抗生素合理應用(全)

急診科抗生素的合理應用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 內容 感染的有關概念抗生素的分類時間依賴型抗生素的藥動學 藥效學參數臨床常見抗生素的藥動學 藥效學參數目前臨床上抗生素的給藥方式不規(guī)范的給藥方式所導致的后果急診科抗生素的合理應用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素 即在安全的前提下確保有效 這就是合理使用抗生素的基本原則 首先要掌握抗生素的抗菌譜根據致病菌的敏感度選擇抗生素根據感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素 重癥深部感染選擇抗菌作用強 血與組織濃度均較高的抗生素根據抗菌藥物的藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染的概述 按傳統(tǒng)習慣 全身性感染指 彌散性感染 disseminatedinfection 全身性感染是感染引起的全身炎癥反應綜合征 1992年 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染是多臟器功能障礙綜合征 MODS 的重要原因 1982至1999年間 北京協(xié)和醫(yī)院ICU收治3760名危重病患者 其中MODS800余名 由嚴重感染誘發(fā)者占60 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 流行病學調查 非心臟ICU患者的首要死亡原因年死亡率與心肌梗塞相同在美國人口的所有死因中居第11位每年約750 000例嚴重感染發(fā)病率 3 1000每年死亡者超過225 000例死亡率 約30 常見的致死率高的臨床綜合征 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染 發(fā)展趨勢 人口老齡化 不僅限于西方國家 醫(yī)療水平提高 生命支持治療發(fā)展免疫功能低下 腫瘤治療 器官移植 介入性技術和裝置推廣應用細菌耐藥性與院內感染增多 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染 與其它主要疾病相比 NationalCenterforHealthStatistics 2001 AmericanCancerSociety 2001 AmericanHeartAssociation 2000 AngusDCetal CritCareMed 2001 AIDS Colon Breast Cancer CHF SevereSepsis Cases 100 000 嚴重感染的發(fā)病率 嚴重感染的死亡率 AIDS SevereSepsis AMI BreastCancer Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 AngusDC CritCareMed 2001 嚴重感染 臨床的重大挑戰(zhàn) 目前 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染的相關概念進展 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 ACCP SCCM聯席會議定議 感染對微生物的炎癥反應 或微生物對正常無菌組織的入侵全身炎癥反應綜合癥 SIRS 體溫 呼吸 脈搏及血像全身性感染 sepsis 感染加 2SIRS診斷標準 嚴重感染 severesepsis 全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染擴容后仍低血壓多器官功能不全綜合癥 MODS BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染 一個復雜的疾病 Chest 1992 101 1644 55 CritCareMed 2000 28 S81 2 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 SIRS SIRS 2個以上下述條件體溫 38 C或 36 CHR 90呼吸 20 minWBC數 12 000 mLor 4 000 mLor 10 未成熟中性粒細胞 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 全身性感染 不僅僅是炎癥反應 全身性感染 確認或懷疑有感染2個或多個SIRS標準 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 嚴重感染 嚴重感染 全身性感染伴有1個以上器官功能不全心血管腎臟呼吸肝血液CNS無法解釋的代謝性酸中毒 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 感染 創(chuàng)傷 SIRS 全身性感染 嚴重感染 MODS 感染引起的SIRS 全身性感染的演變過程 具有二項以上下列臨床表現 體溫 38oCor 36oC心率 90次 分呼吸頻率 20次 分白細胞計數 12 000 mm3或 4 000 mm3或幼粒細胞 10 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 器官功能不全的表現 心動過速低血壓 CVP PAOP 黃疸 肝酶 白蛋白 PT 神志改變昏迷精神異常 呼吸急促PaO2 70mmHgSaO2 90 PaO2 FiO2 300 少尿無尿 血肌酐 血小板 PT APTT D dimer Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 嚴重感染的常規(guī)治療 感染源的控制抗菌素循環(huán)支持機械通氣腎臟替代治療 鎮(zhèn)靜 止痛營養(yǎng)支持血制品其它 WheelerAP BernardGR NEnglJMed 1999 340 207 14 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗生素使用理想目標 1 有效控制感染 達到最佳療效 2 有效預防和減少抗生素的毒副作用 3 劑量和療程合理 防止產生耐藥菌株 避免導致病人體內正常菌群失調 選藥 給藥途徑 給藥方式合理 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 目前臨床抗生素使用情況 普遍 大量 長時間 不規(guī)范地預防性使用抗菌藥物 藥物資源浪費巨大不重視 不了解抗生素藥物的藥動學 藥效學 隨意制訂給藥劑量 途徑 分配方案和療程 使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應有的作用抗菌藥物濫用 不但是造成醫(yī)藥費用增加的重要原因 同時還可引發(fā)大量耐藥菌產生 對社會造成危害 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗菌藥物 按殺菌活性分類 時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗菌藥物 按殺菌活性分類 第一大類 時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應 無或輕 中度b 內酰胺類 青霉素類 頭孢菌素 氨曲南 碳烯類 克林和大環(huán) 紅 克 四環(huán) 鏈 萬古在MIC4 5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間 T MIC 是與臨床療效相關的主要參數 PAE post antibioticeffect PAE也稱抗生素作用后效應 是指在體外經短時間接觸藥物后細菌延遲再生長的時間 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗菌藥物 按殺菌活性分類 第二大類 濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類 甲硝唑投藥目標達到最大藥物接觸 藥物濃度越高 殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC 濃度時間曲線下面積 MIC 峰濃度 MIC是療效相關的主要參數 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應 細菌數量死亡率癥狀和體征的識別 抗菌藥物在體內的作用主要決定于藥代動力學和MIC 時間 濃度 Total Free MIC DudleyMN GriffithD Animalmodelsofinfection In NightingaleCH MurakawaT AmbrosePG eds AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice 1sted NewYork NY MarcelDekker 2001 藥動學 藥效學 起效 劑量 抗菌藥物在體內起效的過程 溶解吸收分布代謝排泄 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗菌藥物合理應用的藥效學考慮 藥動學 藥效學參數與抗菌效力 動物模型 T MIC 血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC MIC 24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值 MIC 血漿峰濃度與MIC比值 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 藥效學及藥代動力學重要參數 時間依賴型的抗生素 T MIC 血藥濃度超過MIC的維持時間T MIC 血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值 即 MIC90 時間 濃度 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 內酰胺類 血藥濃度高于MIC時間最主要參數給藥間期并不需要都超過MICT MIC 30 40 起效T MIC 40 50 保證有效細菌清除 藥效學及藥代動力學重要參數 時間依賴型的抗生素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 100806040200 020406080100TimeaboveMIC BacteriologicCure 藥效學及藥代動力學重要參數 時間依賴型的抗生素 肺炎鏈球菌感染動物的模型 青霉素 頭孢菌素 有效的細菌清除 青霉素 T MIC 40 頭孢菌素 T MIC 50 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 100806040200 020406080100TimeaboveMIC Mortalityafter4daysoftherapy 藥效學及藥代動力學重要參數 時間依賴型的抗生素 肺炎鏈球菌感染動物的模型 青霉素 頭孢菌素 有效的細菌清除 青霉素 T MIC 40 頭孢菌素 T MIC 50 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 臨床常見抗生素藥動學 藥效學特點以及主要藥效學參數 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 臨床常見頭孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 頭孢西丁 頭孢甲肟 頭孢孟多 頭孢噻肟 頭孢呋辛 頭孢磺啶 頭孢唑肟 頭孢唑啉 頭孢他啶 頭孢派酮 拉他頭孢 頭孢替坦 頭孢曲松 1克靜脈注射 小時 T Knotheetal 1984 頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素 6 10小時平均8小時 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 頭孢曲松PD PK特點 半衰期長 8h 蛋白結合率高 90 但容易飽和 隨著劑量增加 游離濃度增加 單次給藥可產生相對較高的游離濃度 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 頭孢曲松 半衰期最長的頭孢菌素 頭孢曲松半衰期長的機理一 由于含三嗪環(huán) 羅氏芬與血漿蛋白的結合率高達60 96 1二 羅氏芬體內不代謝2 不通過腎小管主動分泌3 1 Dudley 1985 Kowalskyetal 1988 Stoeckeletal 1982a2 L黷hy 19833 Richardsetal 1984 Bergan 19864 Bergan 1986 Fraschinietal 1984 Nakashimaetal 1984 Richardsetal 1984 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 頭孢曲松1 0靜脈單次給藥 70公斤體重成年人注射1g藥物后 總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間 T MIC90 與MIC90A A MIC90的資料取自Widderman和Atkinson 1991 其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等 1986 B 藥代動力學資料取自Vozeh等1980 C 這個數值很高 一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大 Pfaller等 1993 測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4 0 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 主要抗菌藥物的藥效學參數 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 目前臨床使用抗生素的現狀 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 青霉素400萬u bid青霉素200萬u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凱福隆2 0g Bid凱福隆2 0g q8h 頭孢拉定6 0g qd 3 0 Bid頭孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 醫(yī)護人員認知不足 各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性 如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥 實際上有阻力 造成護士的工作量增加門急診的病人順應性差 一天一劑使用的藥物 方便 有效 經濟 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 臨床不規(guī)范的給藥方式將導致 藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產生2 1 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 272001 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 從感染部位徹底清除細菌 減少病人個體攜帶耐藥菌數 治愈病人 減少耐藥菌的選擇性 減少耐藥菌的傳播 抗生素的作用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 細菌學治愈 97 臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播 細菌學清除 規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療 規(guī)范的給藥方式 足量抗生素治療的結果 敏感菌耐藥菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 細菌學治療失敗 63 臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產生 耐藥菌的傳播 敏感菌耐藥菌 不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療 耐藥菌持續(xù)存在并繁殖 不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 臨床顯效不等于細菌學治愈 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 不規(guī)范的給藥方式 不足量抗生素治療的結果 對于臨床醫(yī)生的潛在威脅 病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦 病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經濟上的損失 整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降 臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及 新條例 后 不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛 為了保護病人利益 醫(yī)生切身利益 避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產品說明書處方 并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 急診科抗生素的合理應用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 我國抗菌藥物應用現狀醫(yī)院住院病人抗生素應用情況 85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調查使用率 二聯 三聯 按藥敏 79311014 67 80 21 50 5 21 4 35 1995年中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調查 美國使用率20 WHO調查為30 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 某醫(yī)院01年6月27日醫(yī)院感染橫斷面調查 當天住院病人1138458例使用抗菌藥物使用率39 5 使用藥物605種次 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 合理使用抗生素理論要求 合理 絕對適應證 細菌對藥物敏感 劑量 給藥方法正確 無配伍禁忌 療程3 7天 預防用藥為術前10天 預防用藥為術前 1天或術后 8天 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 合理使用抗生素理論要求 經得起時間考驗的 抗生素應該經受5年以上時間的考驗有足夠的時間廣泛了解藥物 尤其副作用 對患者而言 價格相對便宜沒有一個患者愿意一天用3次藥以上 沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療 沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物 沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 急診抗生素治療特點 往往需要先治療再診斷 shootfirst askquestionslater 在某些患者 如懷疑腦膜炎 G 菌敗血癥 早期經驗性治療是急診搶救重要組成部分 一般在抗生素治療前先做血或其他體液培養(yǎng) 對懷疑腦膜炎患者 診斷性腰穿取得腦脊液前或同時進行應立即開始抗生素治療 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 急診抗生素選用時應考慮 選擇的抗生素應覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況 年齡 既往病史 經濟能力等 價格低 毒性小良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案 發(fā)熱患者肯定存在感染 應使用抗生素血象升高患者肯定存在感染 應使用抗生素只要有炎癥 就應使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染 應使用抗生素使用激素患者 應使用抗生素 抗生素應用過程中的某些誤區(qū) 抗生素濫用的現狀 各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素 臨床上抗生素不合理應用情況 預防用藥偏多抗生素劑量不當聯合用藥不當給藥方法不當用藥起點高頻繁更換抗生素 不斷升級 細菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費用破壞機體正常菌群對肝腎等臟器的毒性反應增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加 抗生素濫用后果 細菌耐藥 全球性難題 1920 1960年G 菌葡萄球菌鏈球菌1960 1970年G 菌銅綠假單胞等70年代末 今G G 菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐萬古霉素腸球菌PRP耐青霉素肺炎鏈球菌ESBLs超廣譜 內酰胺酶 G IB誘導性 內酰胺酶 G 臨床醫(yī)生對抗生素的基本知識缺乏病人對細菌耐藥和抗生素應用常識缺乏病人常在無抗生素指征的情況下要求應用抗生素醫(yī)院不重視合理用藥生產廠家及廣告的負面影響經濟利益驅使 濫用抗生素的原因 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 腎功能損害時抗生素的選擇 主要經腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間 對腎有毒的藥物 如兩性霉素B 萬古霉素及氨基甙類等 宜避免使用 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下 可按常規(guī)給藥 但要求肝功能必須正常 腎功能輕 中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的2 3 1 2 1 2 1 5和1 5 1 10 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 肝功能障礙時抗生素的選擇 某些藥物雖然主要由肝臟清除 但肝功能減退時 并無明顯毒性反應發(fā)生 這些藥物仍可應用 必要時減量 如紅霉素 林可霉素 某些藥物主要經肝清除 肝功能減退時 有明顯毒性反應發(fā)生 應避免使用這類藥物 如氯霉素 利福平 異煙肼 磺胺類 兩性霉素B 四環(huán)素類 藥物經肝 腎雙途徑排泄 同時有腎功能損害時 需減量應用 如哌拉西林 頭孢曲松 藥物主要由腎排泄 肝功能減退時不需調整劑量 如氨基糖甙類 青霉素 萬古霉素 二 急診常用抗生素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 1 氨基糖甙類 殺菌效應有劑量依賴性 毒性作用有時間依賴性 較長時間的抗菌藥物后效應 具有首次暴露效應每日一次劑量理論基礎抗菌譜 需氧G 菌 腸球菌 無抗厭氧菌作用可損傷胎兒第八對腦神經 妊娠期不應使用可使重癥肌無力 帕金森病神經病變加重 需要機械通氣丁胺卡那霉素0 4靜脈入壺 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2 內酰胺類 青霉素 青霉素G V 氧哌嗪 阿莫西林頭孢菌素 I代頭孢 頭孢唑林 頭孢拉定 代頭孢 頭孢呋辛 頭孢克洛 代頭孢 頭孢噻肟 頭孢曲松 G G 頭孢他定抗綠膿桿菌 抗G 差 代頭孢 頭孢匹羅 比肟兼三代頭孢優(yōu)點BL BLI 安滅菌 優(yōu)立新 舒普深 特治星 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3 非典型 內酰胺類 氨曲南 可用于其他 內酰胺類抗生素過敏者泰能 更耐酶 廣譜 高效 尤ESBL 菌 但嗜麥芽黃單胞菌耐藥 長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見 后者最佳治療藥物 TMP SMX 替門汀頭孢美唑 具有 代頭孢抗需氧菌抗菌譜 且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用 對綠膿桿菌效果差 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4 克林霉素 抗菌譜 G 球菌和厭氧菌 對許多葡萄球菌 MRSA外 有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用 妊娠期禁用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 5 甲硝唑 抗菌譜 厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性 包括難辨梭菌 尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病 阿米巴病治療聯合治療幽門螺桿菌 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 6 喹諾酮類 大多G G 菌有效不典型菌 分支桿菌 軍團菌 衣原體 新型喹諾酮類藥物 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星 有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點 口服吸收好 臨床應用方便 較少有過敏 抗菌譜廣 組織穿透力強 尤其肺 潛在骨病 妊娠期不應使用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 7 大環(huán)內酯類 羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣 包括更多的呼吸道致病菌 尤其流感嗜血桿菌 具有良好的抗支原體 衣原體 鳥衣原體復合物 軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應 茶堿 地高辛 阿司咪唑 麥角胺等 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 8 萬古霉素 只作用于G 球菌 罕有例外情況發(fā)生紅頸綜合征 組織胺介導皮疹 上部軀干潮紅 喘鳴 低血壓 國產去甲萬古霉素效可 但純度低 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 9 抗真菌藥物 二性霉素B 抗菌譜最廣 是抗真菌療法的金標準傳統(tǒng)用法 試驗性小劑量 1mg 開始 逐漸增加劑量 2 5mg d 至0 5 0 7mg kg d 避光 加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注 4 6h以上 現代觀點 免去試驗劑量是安全的 只要滴注時間不短于1 2h 大多患者能耐受 避光保存是以往習慣 其實沒有必要 三 急診抗生素經驗性應用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 1 潛在威脅生命細菌感染 一般選用廣譜抗生素進行經驗性治療可單獨應用最常用廣譜抗生素 內酰胺酶類 代頭孢菌素 亞安培南 BL BLI 喹諾酮類 氯霉素 但不加區(qū)別地使用廣譜抗生素可導致耐藥和二重感染 價格 日耗費 亞胺培南 711 1 5g 氨曲南 564 3g 頭孢曲松 317 187 2g 安滅菌 165 3 6g 頭孢噻肟 266 145 3g 優(yōu)立新 307 4 5g 環(huán)丙沙星 290 32 0 4g 特治星 627 13 5g 氯霉素 1 4 1g Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 抗生素濫用致使耐藥菌株產生 如MRSA VER抗生素治療后內毒素釋放炎癥瀑布反應內在基因缺陷促炎癥細胞因子 TNF IL 1 與抗炎癥細胞因子 IL 10等 失衡學說動物基因敲除實驗 為什么危險生命感染抗感染治療療效不佳 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2 當抗生素選擇無把握時 第二代頭孢菌是較好的選擇二代頭孢菌素的抗菌譜覆蓋包括G G 菌及嚴格厭氧菌 半衰期一般0 8 2 0h 經典用法為靜脈注射每8小時一次日價格 耗費 頭孢呋肟 420 4 5g 頭孢美唑 240 3g Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3 抗厭氧菌抗生素應用 可選擇甲硝唑 克林霉素 BL BLI對外科 婦產科可能存在腹腔污染病例選用甲硝唑 抗脆弱類桿菌 最常見結腸來源微生物 具有優(yōu)勢甲硝唑 7 1g 治療難辨梭菌最常用藥物克林霉素有潛在致死性抗生素相關難辨梭菌性結腸炎副作用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4 G 菌敗血癥 可導致內毒素血癥 死亡率與病殘率高對威脅生命的敗血癥 推薦合用兩種有良好抗G 細菌抗生素并盡可能覆蓋G 菌較好的選擇包括 代頭孢菌素或BL BLI 加上氨曲南或者一種氨基糖甙類抗生素常用方案 頭孢曲松 慶大霉素 替卡西林 舒巴坦 氨曲南 頭孢美唑 環(huán)丙沙星 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 5 假單孢菌感染 抗假單孢菌抗生素 頭孢他定 替卡西林 氨基糖甙類抗生素 亞安培南 美洛培南 左旋氧氟沙星 環(huán)丙沙星等如兩種抗生素合用 應選擇兩種不同種類的抗生素 例如替卡西林 慶大霉素 但頭孢他定 泰能則例外 特治星治療假單孢菌感染效果不佳 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 6 嚴重腸桿菌感染 避免使用 代頭孢菌素腸桿菌具有編碼廣譜頭孢菌素酶的基因 暴露于頭孢菌素后其活性顯著增高 代頭孢雖對這一基因誘導作用差 但具有良好的致突變作用 很少細菌就能表達大量頭孢菌素酶頭孢菌素治療腸桿菌菌血癥20 以上無效可選藥物 泰能 喹諾酮類 TMP SMX和氨基糖甙類藥物 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 7 耐藥G 球菌抗生素治療 耐藥G 球菌需給予特別關注 原發(fā)性抗生素耐藥可造成患者死亡如懷疑耐藥G 球菌 如MRSA 高度耐藥肺炎球菌 感染時 應一開始就予萬古霉素 768 272 2g 直到細菌培養(yǎng)排除MRSA 并證實對其他抗生素敏感目前已發(fā)現高水平耐萬古霉素屎腸球菌 無確切療法 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 8 細菌性腦膜炎 應在腰穿前就毫不遲疑地使用抗生素 用抗生素后幾小時內不影響腦脊液細胞計數免疫力正常成人患者可單獨應用 代頭孢菌素如頭孢曲松 頭孢他定不能替代其他 代頭孢 因該藥對肺炎雙球菌效果相對較差嬰兒或免疫抑制患者 如酗酒 腎功能衰竭者 可加用氨芐青霉素以覆蓋產單核細胞李斯特菌 也可加用頭孢他定針對G 菌有高度耐藥肺炎球菌報道地區(qū) 建議加用萬古霉素直至培養(yǎng)結果出來 如陰性仍需用2 3天關于激素問題目前尚有爭議 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 尋找嚴重感染早期征象 精神不振 尿量減少 血小板減少 血糖升高 體溫 心率 呼吸改變 注意查皮膚 靜脈注射部位 新皮疹 肛周 口耳鼻眼 肺 先于X線 腹部癌癥并中性粒細胞減少50 細菌感染是內源性的 如大腸桿菌 其他各類腸菌 克雷伯菌 酵母菌 厭氧菌 表葡菌等預防性應用抗生素 喹諾酮類 TMP SMX 制霉菌素 無環(huán)鳥苷 異煙肼等常根據臨床需要決定 主要問題是表葡菌 腸球菌細菌耐藥形成 9 中性粒細胞減少患者 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 中性粒細胞減少患者出現發(fā)熱 大多學者認定在缺乏明確病因情況下 1次口溫超過38 3 或腋溫超過38 持續(xù)1h就有意義應作為急癥處理 否則患者可在數小時內死亡 立即采集標本培養(yǎng) 發(fā)熱1h內使用抗生素方案 抗假單胞菌 內酰胺類 如頭孢他定 氨基糖甙類 萬古霉素 碳青霉烯類 如泰能 氨基糖甙類 萬古霉素 有學者主張單用頭孢他定或泰能 但病情危重和中性粒細胞絕對計數 100者應避免使用 血管內有導管等器具裝置 可能為青霉素耐藥金葡菌或MRSA 應考慮使用萬古霉素 四 急診呼吸道感染 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 1 急性支氣管炎 臨床表現與肺炎相似 而查體和肺部X線均無肺炎表現 大多數病例為病毒性對非慢性阻塞性肺病 COPD 急性支氣管炎患者可不用抗生素濫用抗生素可造成細菌耐藥情況惡化 使患者今后感染耐藥性細菌的危險性增加兩倍如患者有嚴重原發(fā)病 不能承受輕微細菌感染的危險 如充血性心衰 或癥狀持續(xù)10天以上 這時支原體感染的可能性很大 則不適合 不用抗生素原則 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2 COPD急性加重 急性加重定義為 咳嗽 咯痰 呼吸困難或喘息加重 一般無發(fā)熱 X線檢查無肺炎表現急診室常規(guī)應用溴化異丙托品 沙丁胺醇和 或皮質激素治療雖無肺炎的證據 應用抗生素可能受益推薦藥物 經濟 TMP SMX 0 2 1 5g 或多西環(huán)素 療程為10天 無費用之憂 可選安滅菌 阿奇霉素 喹諾酮類但抗生素應用細菌學上無證據 痰涂片和培養(yǎng)價值不大 臨床試驗也未證實 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3 CAP 概念 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質 含肺泡壁即廣義上的肺間質 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP流行病學 病死率 總體 1 3 門診治療 1 美國 1 5 需要住院 4 14 美國 6 24 平均12 入住ICU50 英國 證據級別III 35 法國 Ib 52 機械通氣 22 36 西班牙 II 后者61 機械通氣 22 57 接近40 美國 中國 CAP患病數2 5 萬人 年 死亡12萬5千人 年 中國實際數字可能為其5 10倍 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP 診斷依據 臨床診斷依據1 新近出現的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現膿性痰 伴或不伴胸痛 2 發(fā)熱 3 肺實變體征和 或 濕性 音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X線檢查顯示片狀 斑片狀浸潤性陰影或間質性改變 伴或不伴胸腔積液 以上1 4項中任何一款加第5項 并除外肺結核 肺部腫瘤 非感染性肺間質性疾病 肺水腫 肺不張 肺栓塞 肺嗜酸性粒細胞浸潤癥 肺血管炎等 可建立臨床診斷 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP病原譜 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 社區(qū)獲得性肺炎病原菌 門診病人40 50 病原體不明肺炎鏈球菌9 20 所有痰培養(yǎng)的病人肺炎支原體13 37 所有血清學的病人肺炎衣原體17 嗜肺軍團菌0 7 13 住院但不入ICU肺炎鏈球菌20 60 流感嗜血桿菌3 10 金黃色葡萄球菌 GNB腸桿菌 嗜肺軍團菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 病毒 10 入ICU肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團菌金黃色葡萄球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 假單胞菌 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP診斷思路 肺炎 典型 不典型 化膿性病原體引起 高熱 咳嗽膿痰 氣短胸痛 支原體 衣原體 軍團菌等 頭痛肌痛 嘔吐腹瀉 咳嗽無痰 肝功電解質改變 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP治療 1 AST指南 所有CAP患者用一種大環(huán)內酯類抗生素 紅霉素 羅紅霉素 阿奇霉素紅霉素雖然最便宜 但胃腸道副作用大 患者依從性差 阿奇霉素盡管昂貴 卻被推薦作為急診一線用藥 因其短療程且副作用很少 患者依從性很好盡管廣告稱其效果好 環(huán)丙沙星治療CAP效果不好 因為它不能很好地覆蓋鏈球菌 新喹諾酮類 左旋氧氟沙星 司帕沙星 托法沙星是治療CAP有希望的藥物 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP治療 2 門急診 ATS推薦60歲以下患者單用阿奇霉素 60歲以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 頭孢克洛 30 d 0 25tid 10d 加用后者是為了覆蓋G 桿菌 在這些人群中 G 桿菌易感性更大 死亡率高住院患者 代頭孢或BL BLI 考慮軍團菌 大環(huán)內酯類 證實軍團菌 利福平嚴重患者 大環(huán)內酯類 抗假單孢菌 代頭孢 或泰能 環(huán)丙沙星 綠膿桿菌肺炎死亡率高 頭幾天加氨基糖甙類 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4 HIV感染患者肺炎 社區(qū)獲得性細菌性肺炎最常見其它病原菌也應考慮 尤其CD4減少者肺結核表現常不典型 20 HIV相關肺結核CXR檢查正常CD4 200 加TMP SMX治療卡氏肺囊蟲肺炎 PCP 若患者PO2小于70mmHg 強的松40mgbid可降低PCP死亡率即使得到適當的治療PCP死亡率也很高 在有低氧血癥患者死亡率達20 40 五 急診常見其他感染性疾病 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 1 急性鼻竇炎 表現為鼻腔充血 膿性分泌物及臉部疼痛免疫力正常患者 抗生素不是基本治療基本治療 鼻粘膜收縮劑 q4h 霧化吸入 如上頜竇受累 建議采用半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血癥表現或基本治療失敗者TMP SMX3天療法與傳統(tǒng)10天療法療效相同阿莫西林價廉 對流感嗜血桿菌 卡他摩拉菌 厭氧菌無效 阿奇霉素依從性好 但厭氧菌 耐藥肺炎球菌無效 對青霉素高度耐藥肺炎球菌所致的嚴重的 頑固性感染考慮萬古霉素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2 中耳炎 盡管并沒有科學根據 在國內中耳炎經驗性應用抗生素治療非常廣泛一個大宗的回顧性研究 n 5 400 顯示81 中耳炎患者可自發(fā)地臨床好轉最近四個研究發(fā)現用傳統(tǒng)口服抗生素和單劑頭孢曲松 劑量為50mg kg 治療中耳炎 治愈率無區(qū)別 調查還顯示較傳統(tǒng)口服而言 患者更愿意肌注方法應用抗生素為提高患兒依從性 父母的滿意性 推薦在急診科用單劑頭孢曲松治療中耳炎 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3 急性咽炎 通常為病毒感染 但為了防止風濕熱及其并發(fā)癥 應從中鑒別A組 溶血性鏈球菌 GABHS 咽炎并給予抗生素治療有如下兩條以上表現應考慮GABHS感染 發(fā)熱超過38 3 咽部及扁桃體分泌物 頸前淋巴結痛性腫大 無咳嗽推薦使用單劑芐星青霉素G治療GABHS性咽炎及扁桃體炎 體重27kg以下者60萬u im 27kg以上者120萬u im對青霉素過敏者 口服紅霉素10天或阿奇霉素5天臨床試驗證實激素 地塞米松或倍他米松 可縮短咽炎的臨床病程 但同時應合用抗生素以防止發(fā)生無法控制的菌血癥 有報道既往健康的未成年患者加用激素導致全身性感染而死亡 HIV感染 妊娠婦女 鵝口瘡及潰瘍性咽炎患者禁用激素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4 性傳播疾病 STDs 盆腔炎性疾病不宜口服單劑抗生素治療 可用頭孢曲松肌注 多西環(huán)素 療程14天 近來提倡 氧氟沙星400mgbid 甲硝唑500mgbid 多西環(huán)素100mgbid 療程14天 但該方案較昂貴 且不易堅持完成全療程懷疑性病患者治療應兼顧淋球菌和衣原體 因為兩者合并感染率高達40 可用環(huán)丙沙星500mg或頭孢克肟 世福素 400mg 103 口服1次 阿奇霉素1g口服1次 阿奇霉素貴 但依從性較多西環(huán)素 需要10天療程 好最近一項研究顯示 386名女性患者給予多西環(huán)素治療盆腔感染 僅有1 3患者依從性良好 41 患者在4天后終止治療 其它患者則從未遵醫(yī)囑服藥除了多西環(huán)素外 上述治療均未兼顧到梅毒 所有性病患者須做梅毒血清學檢查 早期梅毒 芐星青霉素 240萬U IM q2w 晚期梅毒 1年或病程不明者 q3w 神經梅毒 住院予青霉素 400萬UIVq4h 2w Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 5 尿路感染 UTI 單劑療法常遭失敗 復發(fā)率高 已屏棄單純病例 如未孕育齡婦女 TMP SMX或喹諾酮類藥物治療3天糖尿病 妊娠 近期內復發(fā) 癥狀超過1周及65歲以上患者 可將療程延長到7天 孕婦 阿莫西林 代頭孢 呋南唑酮腎盂腎炎患者應治療14天無癥狀性菌尿抗生素治療并不能改變UTI長期發(fā)病率和死亡率 六 咬傷 外傷時抗生素預防性應用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 1 外傷后預防性應用抗生素 適應證 某些咬傷 傷口污染 擠壓傷 傷口清潔延遲 大于6小時 易患心內膜炎者 足外傷 免疫抑制者傷口長度大于5cm及開放性骨折對槍彈傷傷口并不建議預防性使用抗生素有適應證時抗生素除了覆蓋各類傷口特異性病原菌外 還應覆蓋鏈球菌高危傷口 如手部傷口 免疫抑制患者傷口 貓咬傷 血供減少部位咬傷 受傷3小時內靜脈給予抗生素預防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治療感染 故用藥時間可縮短 但確切療程無章可循 建議如傷口無炎癥用藥3天 炎癥傷口清創(chuàng)后3天 如復查時發(fā)現有感染 治療應延長 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 傷口感染治療 表現 紅 腫 熱 痛 膿液形成致病菌 金葡菌和鏈球菌為主 其他菌包括梭狀桿菌 腸桿菌 厭氧菌拿破侖軍隊醫(yī)師ZachariaJF發(fā)現蛆吞食腐爛壞死物質 不吞食活組織 美國內戰(zhàn)期間開始蛆治療傷口感染 一戰(zhàn)期間JohnsHopkinsBaerWS醫(yī)師在法國戰(zhàn)場觀察蛆治療傷口感染取得了良好效果現常用 代頭孢 耐青霉素酶青霉素 糞便農家肥污染傷口 代頭孢 BL BLI 克林霉素治療專性厭氧菌 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2 足部刺傷 急診科常見的外傷是足部穿通傷 傷口感染率為10 常導致骨髓炎抗生素預防性應用尚有爭議 曾推薦用環(huán)丙沙星 但因昂貴且在患兒禁止使用 而不宜推廣應用可選用TMP SMX 有輕度抗假單孢菌及皮膚菌群活性 也很便宜患者須隨訪并指導其進行傷口自我檢查 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3 破傷風 破傷風易患傷口為深 臟 組織失活或者超過6小時傷口破傷風易患傷口 如患者未免疫 給予主動及被動免疫 非破傷風易患傷口僅給主動免疫青霉素 1000萬U d 靜滴 q6h 10 14d 但其增強破傷風痙攣毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑 臨床研究證實予甲硝唑較青霉素患者死亡率更低 0 915 靜滴 q12h 10 14d Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4 狂犬病 狂犬病高危動物包括狗 貓 蝙蝠 狐貍及其他野生食肉動物 應治療所有被這些動物咬傷的患者寵物預防接種 可使狗 貓所致狂犬病例顯著下降 被已預防接種寵物咬傷患者可不行處理 建議對寵物進行為期10天的醫(yī)學觀察或立即殺死動物用熒光抗體法檢查腦組織狂犬病預防治療包括主動及被動免疫 美國CDC方案是 人抗狂犬病免疫球蛋白 國內抗狂犬病馬血清 各1000u 注射于傷口周圍和臀部肌肉 20IU kg盡量浸潤注射于傷口周圍 其余量于臀部肌肉注射 人雙倍細胞疫苗 國內田鼠腎細胞疫苗 2ml 于傷后當日 第3 7 14 28天三角肌內