抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)

抗凝或抗血小板藥物治療患者接受區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識(shí)（2017） 王秀麗 王庚（共同執(zhí)筆人）馮澤國 江偉 李軍 張?zhí)m 陳紹輝 金善良 袁紅斌 徐懋（共同執(zhí)筆人） 郭向陽（共同負(fù)責(zé)人） 止血機(jī)制正常的患者，區(qū)域麻醉導(dǎo)致封閉腔隙內(nèi)（顱內(nèi)、眼內(nèi)或椎管內(nèi)等）血腫和神經(jīng)壓迫損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率很低。但對(duì)于使用抗凝、抗血小板等抗血栓藥和其他導(dǎo)致止血異常的患者（創(chuàng)傷、大量失血、肝功能異常和DIC等），區(qū)域麻醉導(dǎo)致血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。一旦發(fā)生椎管內(nèi)血腫或其它深部血腫，可能造成嚴(yán)重的不良后果，如截癱、神經(jīng)損傷、明顯失血、氣道梗阻等。 近年來，隨著心腦血管疾病發(fā)病率的升高，服用抗血栓藥物預(yù)防血栓的患者也日益增多。房顫、靜脈血栓、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后、冠脈支架置入術(shù)后等患者，通常會(huì)應(yīng)用抗血栓藥。此類患者接受區(qū)域麻醉時(shí)，其止血功能的異常增加了區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于圍術(shù)期使用抗血栓藥的患者，區(qū)域麻醉時(shí)機(jī)的選擇很重要。麻醉科醫(yī)師應(yīng)該掌握常用抗血栓藥的基本特點(diǎn)，選擇合適的時(shí)機(jī)，將該類患者應(yīng)用區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。不同的患者，藥物的代謝亦不同，應(yīng)注意凝血功能的檢查。熟悉抗血栓藥物的藥理特點(diǎn)并結(jié)合凝血功能檢查，有助于麻醉科醫(yī)師做出更加合理的選擇。 本專家共識(shí)參考國內(nèi)外相關(guān)指南，結(jié)合心腦血管及深靜脈血栓用藥和區(qū)域麻醉的應(yīng)用，為抗凝或抗血小板藥物治療患者的區(qū)域阻滯管理提供意見，規(guī)范圍術(shù)期的相應(yīng)管理，供麻醉科醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員參考。 一、常用抗血栓藥的基本藥理 臨床常用抗血栓藥可分為抗凝血酶藥、抗血小板藥及纖維蛋白溶解藥等。中草藥和抗抑郁藥也有改變凝血功能的作用。各類藥物的基本藥理作用簡述如下。 （一）抗凝血酶藥 1.間接凝血酶抑制劑 肝素（UFH）：是一種分子量在15 00018 000 D的粘多糖。UFH主要通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，增強(qiáng)后者對(duì)活化的凝血因子、和的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟福灰种颇?，妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。UFH為血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。UFH可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg魚精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低劑量（5000U）使用時(shí)即可抑制a。監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或靜脈給予肝素可維持aPTT在其1.52.5倍正常值。此外，UFH可能會(huì)引起血小板減少，長時(shí)間使用時(shí)需復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。 低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量為200010000 D，皮下注射2h4h達(dá)峰，半衰期3h4h。LMWH具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性。針對(duì)不同適應(yīng)證的推薦劑量，LMWH不延長出血時(shí)間。預(yù)防劑量LMWH不顯著改變aPTT，既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。臨床應(yīng)用時(shí)無需常規(guī)監(jiān)測aPTT；如需監(jiān)測，使用抗因子a活性單位。LMWH較少誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。LMWH臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療、心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦卒中的治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有依諾肝素鈉（克賽，低分子肝素鈉）、那屈肝素鈣（速碧林，低分子肝素鈣）、達(dá)肝素鈉（法安明，低分子肝素鈉）等。 選擇性因子a抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux）、利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）、阿哌沙班（apixaban）等。a.磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的a選擇性抑制劑。磺達(dá)肝癸鈉不能滅活凝血酶，對(duì)血小板沒有作用?；沁_(dá)肝癸鈉皮下注射后2h達(dá)峰，在健康人群半衰期為17h21h，但在腎功能下降患者，其半衰期會(huì)明顯延長。2.5mg劑量時(shí)，不影響常規(guī)凝血實(shí)驗(yàn)指標(biāo)（如aPTT、ACT、PT/ INR），也不影響出血時(shí)間或纖溶活性。其抗凝效果可預(yù)測。其已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。b.利伐沙班（rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性直接抑制a的新型口服藥物。其通過抑制a可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。其抗凝效果維持1h4h，消除半衰期5h9h。腎功能下降的患者其半衰期明顯延長，可長達(dá)13h以上。利伐沙班并不抑制凝血酶，也并未證明其對(duì)于血小板有影響。其可延長PT及aPTT。臨床常規(guī)使用利伐沙班時(shí)，不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。 2. 維生素K拮抗劑（VKAs） 常用藥物為華法林。華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用。華法林還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能?？诜A法林25mg/d，1d2d起效，最大療效多于連續(xù)服藥4d5d后達(dá)到，停藥5d7d后其抗凝作用才完全消失?？赏ㄟ^PT和 INR監(jiān)測其抗凝效果，術(shù)前一天檢測INR可評(píng)估其抗凝狀態(tài)。根據(jù)PT和INR的結(jié)果，以210mg/d維持。手術(shù)麻醉前需停藥4d5d，大多數(shù)手術(shù)可在INR1.4時(shí)進(jìn)行。 3.直接凝血酶（因子a）抑制劑 重組水蛭素衍生物，主要包括地西盧定（desirudin）、來匹盧定（lepirudin）、比伐盧定（bivalirudin）。作為第一代直接凝血酶的抑制藥物，其可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。該類藥物可替代肝素，用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的治療。與肝素相比，水蛭素引起大量出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。其半衰期為0.53h，腎功能不全患者半衰期明顯延長。該類藥物使用期間需監(jiān)測aPTT。 阿加曲班（argatroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子、和的活化、蛋白酶C的活化及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用。阿加曲班可延長PT及aPTT。其消除半衰期為35min40min，停藥2h4h后aPTT可恢復(fù)正常。 達(dá)比加群（dabigatran）：是強(qiáng)效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶，抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群單次劑量后達(dá)峰時(shí)間2h，半衰期8h，多次給藥后半衰期可延長至17h，80%的藥物以原型從腎臟排出，腎功能衰竭患者禁用。達(dá)比加群可延長凝血酶時(shí)間(TT)和aPTT。 （二）抗血小板藥 1. 環(huán)氧合酶（COX）抑制劑常用藥物為阿司匹林。其不可逆性抑制COX，從而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期內(nèi)（710d）時(shí)，其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持COX功能正常。阿司匹林的臨床應(yīng)用十分廣泛。 2. ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（clopidogrel，波立維）、噻氯匹定(ticlopidin，抵克力得)、普拉格雷（pasurel）、替卡格雷(ticagrel)等。常用藥物為氯吡格雷。氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPb/a復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于其結(jié)合不可逆，暴露于氯吡格雷的血小板的剩余壽命（大約為710d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時(shí)間。服用氯吡格雷的患者可能發(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。ADP受體抑制劑常與阿司匹林一起用于冠脈支架植入術(shù)后治療，稱為雙聯(lián)抗血小板治療。冠脈金屬裸支架術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板治療4周。藥物洗脫支架需雙聯(lián)抗血小板治療612個(gè)月。氯吡格雷停藥57d后血小板功能才恢復(fù)正常，噻氯匹定停藥1014d后血小板功能才能恢復(fù)正常。普拉格雷停藥79d后血小板功能才能恢復(fù)正常。 3GP IIb/IIIa抑制劑 阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（eptifibatide）、替羅非班（tirofiban）常用藥物為依替巴肽。其通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GP b/a的結(jié)合來可逆的抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時(shí)，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。 4. 其他抗血小板藥 雙嘧達(dá)莫（潘生丁）抑制血小板聚集，高濃度時(shí)可抑制血小板釋放。其常與阿司匹林合用于卒中的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。 （三）纖維蛋白溶解藥 纖維蛋白溶解藥包括鏈激酶、尿激酶、瑞替普酶（reteplase）、拉諾替普酶（lanoteplase）、葡激酶（staphylokinase）、替奈普酶（tenecteplase）。 1.鏈激酶 鏈激酶為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。 2.尿激酶 尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因子 等，從而發(fā)揮溶栓作用。 （四）中草藥 草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會(huì)增加出血。目前尚無研究表明草本藥物會(huì)增加手術(shù)出血和椎管內(nèi)穿刺血腫的風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)警惕合用這些藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 （五） 選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）和其他抗抑郁藥 SSRIs選擇性抑制突觸前膜對(duì)羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包括氟西汀（百憂解）、氟伏沙明（蘭釋）、帕羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究業(yè)已表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時(shí)可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 二、臨床常用止血功能檢測指標(biāo) 患者術(shù)前服用抗凝或抗血小板藥物，或既往有出血疾病史時(shí)，應(yīng)做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來評(píng)估患者止血狀態(tài)。止血功能檢測應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目，常用檢查指標(biāo)如下： （一）凝血酶原時(shí)間（PT） PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原和凝血因子、缺陷。 （二） PT的國際化比值（INR） INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前，國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。 （三）活化部分凝血活酶時(shí)間（aPTT） 活化部分凝血活酶時(shí)間是檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗(yàn)，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在其相應(yīng)的抑制物。同時(shí)，aPTT也可用來凝血因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。 （四）血小板計(jì)數(shù)（PLT） 血小板計(jì)數(shù)，正常值為100300109/L。血小板的功能為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與止血過程，在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。如果血小板計(jì)數(shù)50109/L，且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)50109/L時(shí)，輕度損傷可引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)20109/L時(shí)，常有自發(fā)性出血。除了數(shù)量，血小板的功能也會(huì)影響止血效果，對(duì)于懷疑血小板功能異常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以進(jìn)行血小板功能檢測。 通過監(jiān)測止血指標(biāo)，可以評(píng)估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性（表1），但是對(duì)于應(yīng)用抗血小板藥和新型口服抗凝藥等患者，還需結(jié)合患者病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)一步評(píng)估。表1 實(shí)驗(yàn)室檢查與區(qū)域麻醉風(fēng)險(xiǎn)*以各醫(yī)院正常值為準(zhǔn)，僅供參考 三、使用抗血栓藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及建議 使用抗血栓藥時(shí)，可導(dǎo)致患者不同程度凝血功能異常。血腫形成是該類患者擬行區(qū)域麻醉的主要風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小與阻滯部位、生理狀況等也密切相關(guān)。 椎管內(nèi)血腫等會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。為了減少這種風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)考慮兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)：阻滯前抗血栓藥停藥時(shí)間和阻滯后抗血栓藥再次用藥時(shí)間（表2）。由于拔除硬膜外導(dǎo)管導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)不亞于穿刺時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)，所以拔管前停藥時(shí)間及拔管后再次用藥時(shí)間可分別參考阻滯前停藥時(shí)間及阻滯后用藥時(shí)間，必要時(shí)結(jié)合凝血功能的檢查做出選擇。表2 常用抗血栓藥區(qū)域麻醉前停用及再次用藥時(shí)間藥物 阻滯前/拔管前需停藥時(shí)間 椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥 阻滯后/拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間抗凝血酶藥 4h且aPTT正常 12h-24h普通肝素 預(yù)防/治療4-5d且INR1.4 謹(jǐn)慎 4hLMWH 皮下 預(yù)防36-42h 謹(jǐn)慎 4hLMWH 靜脈 治療避免 不推薦 4h維生素K拮抗劑華法林 口服 不推薦 立即恢復(fù)選擇性因子a抑制劑磺達(dá)肝癸鈉 預(yù)防 不推薦 6-12h磺達(dá)肝癸鈉 治療18h 不推薦 12h利伐沙班 口服 預(yù)防 謹(jǐn)慎置管 不推薦 6h（CrCl30ml/min）48h利伐沙班 口服 治療 不推薦 6h （CrCl30ml/min）24-48h阿哌沙班 口服 預(yù)防 10h且aPTT正常 不推薦 6h比伐盧定 4h且aPTT正常 不推薦 6h直接凝血酶（因子a）抑制劑阿加曲班 不推薦 6h 達(dá)比加群 口服 預(yù)防/治療（CrCl80ml/min） 不推薦 6h（CrCl 50-80ml/min）48h 不推薦 6h（CrCl 30-50ml/min）72h避免置管96h 不推薦 6h抗血小板藥物環(huán)氧合酶（COX）抑制劑阿司匹林（無聯(lián)合用藥）無需停藥 無禁忌 無禁忌ADP受體抑制劑氯吡格雷（波立維）7d 不推薦 6h普拉格雷7d 不推薦 6h替卡格雷5d 不推薦 6h噻氯匹定（抵克力得）14d 不推薦GP IIb/IIIa抑制劑替羅非班8h且PLT功能正常 不推薦 6h依替巴肽8h且PLT功能正常 不推薦 6h阿昔單抗48h且PLT聚集正常 不推薦 6h雙嘧達(dá)莫無需停藥 無禁忌 6h纖溶藥物阿替普酶，阿尼普10d 不推薦 10d瑞替普酶，鏈激酶10d中草藥大蒜、銀杏、人參無需停藥無禁忌無禁忌 注意事項(xiàng)： 1. 阿司匹林 大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)該盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能。謹(jǐn)慎起見，心腦血管事件低危的擇期手術(shù)患者在術(shù)前宜考慮停用阿司匹林。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDs、氯吡格雷、華法林、LMWH或肝素合用時(shí)，患者接受區(qū)域麻醉時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加。急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷：金屬裸支架4周，藥物洗脫支架6-12個(gè)月）。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者，其方案調(diào)整取決于外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險(xiǎn)，需要多學(xué)科（心臟專科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會(huì)診選擇優(yōu)化治療策略。 2. 普通肝素 如果患者應(yīng)用低于5000U的預(yù)防劑量的普通肝素，該類患者行區(qū)域阻滯的出血風(fēng)險(xiǎn)較低。大于15000U的普通肝素會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。無論是皮下預(yù)防還是靜脈治療劑量，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前4h停用并監(jiān)測aPTT正常。在血管外科手術(shù)中，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外置管后短時(shí)間內(nèi)靜脈應(yīng)用小劑量普通肝素較為常見。此時(shí)應(yīng)當(dāng)在置管后1h應(yīng)用肝素抗凝治療，停藥4h后可撤管，拔管后1h可再次給藥。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，應(yīng)保持高度警惕。使用肝素時(shí)有可能出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前需檢查血小板計(jì)數(shù)。 3. 低分子肝素（LMWH） 行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h。麻醉后12h內(nèi)，不建議重啟LMWH治療。若區(qū)域阻滯或置管較困難，患者出血偏多，LMWH需延遲到24h啟用。建議施予神經(jīng)阻滯后24h內(nèi)，只給予單次預(yù)防劑量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12h。 4. 華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在區(qū)域阻滯前45d停用，術(shù)前評(píng)估INR，要求INR至少1.4。若患者停藥不到3d且INR1.4需要手術(shù)時(shí)，可予患者口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。擇期手術(shù)可應(yīng)用維生素K拮抗華法林作用；對(duì)于INR明顯延長的患者，若需急診手術(shù)，首選凝血酶原復(fù)合物，其次是新鮮冰凍血漿，小劑量維生素K難以快速糾正INR。對(duì)于植入心臟機(jī)械瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療（也稱為“橋接療法”），再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時(shí)監(jiān)測INR和aPTT。術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間，若需使用預(yù)防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀，盡量使用低濃度局麻藥以利于監(jiān)測神經(jīng)功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)不良反應(yīng)。INR1.4時(shí)可移除導(dǎo)管，INR 在1.53時(shí)撤管需謹(jǐn)慎， INR 3時(shí)暫緩撤管并將華法林減量。 5. ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。 6. GP IIb/ IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽需停用8h，阿昔單抗需停用24h48h）。 7. 應(yīng)用新型口服抗凝藥時(shí)的區(qū)域阻滯，有待進(jìn)一步的循證依據(jù)。但應(yīng)充分評(píng)估腎功能不全對(duì)于藥物代謝的影響。VTE風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議停藥2個(gè)消除半衰期后進(jìn)行有創(chuàng)操作；出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)建議等待5個(gè)消除半衰期。服用利伐沙班的患者行椎管內(nèi)阻滯前一般停藥18h26h（腎功能正?；颊撸瑢?dǎo)管留置期間不宜應(yīng)用利伐沙班。 8. 溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。 不同的阻滯部位，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)不同，以椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)最大，需非常謹(jǐn)慎。表淺的部位麻醉易于壓迫來預(yù)防血腫，即便血腫形成也易于減壓，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。不易壓迫的部位如顱內(nèi)、眼內(nèi)等，一旦血腫形成可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。阻滯部位血管豐富時(shí)，穿破血管形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大，反之風(fēng)險(xiǎn)較小。 區(qū)域麻醉時(shí)，按阻滯部位考慮，出血及血腫形成風(fēng)險(xiǎn)由高到低的順序?yàn)椋毫糁脤?dǎo)管的硬膜外麻醉、單次硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、椎旁神經(jīng)阻滯（椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸深叢阻滯）、深層神經(jīng)阻滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等）、淺表血管周圍神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)阻滯、腋路臂叢神經(jīng)阻滯等）、筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯、髂腹下神經(jīng)阻滯、腹橫肌平面阻滯等）、淺表神經(jīng)阻滯（頸淺叢阻滯等）。留置導(dǎo)管技術(shù)較單次阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高，同時(shí)要重視移除導(dǎo)管時(shí)可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。 在某些情況