日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度借鑒性研究.docx

日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的借鑒性研究田帥帥（西北大學(xué)公共管理學(xué)院，710127）摘要：養(yǎng)老保險(xiǎn)解決了我國老年人的生活水平問題，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)全體公民的健康問題，而護(hù)理保險(xiǎn)的出臺(tái)正是為了提高我國老年人的生活質(zhì)量，尤其是解決失能老年人及其家屬的照護(hù)困境。我國提出了在“十三五”期間“探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。當(dāng)前我國面臨著人口老齡化、失能老年人增多、醫(yī)療基金壓力劇增以及家庭護(hù)理功能減弱的重重挑戰(zhàn)，本文認(rèn)為有必要開設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度，并將此作為五大社會(huì)保險(xiǎn)之后又一個(gè)新的險(xiǎn)種。中日在家庭倫理文化、家庭結(jié)構(gòu)變化、人口結(jié)構(gòu)變化以及經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變化有著諸多相似之處，我國可以借鑒日本的介乎保險(xiǎn)制度，在分析日本護(hù)理保險(xiǎn)制度功與過的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的國情，從我國傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)和我國各地護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐現(xiàn)狀出發(fā)，在護(hù)理保險(xiǎn)制度的健全、護(hù)理法律法規(guī)的完善、護(hù)理人才的培養(yǎng)、護(hù)理產(chǎn)品的創(chuàng)新以及護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)化等角度提出自己的建議，以應(yīng)對(duì)我國的老齡化以及與日俱增的失能老年人的生存質(zhì)量問題。關(guān)鍵詞：日本；長期護(hù)理保險(xiǎn)；護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐2015年12月24日以來，廣州日?qǐng)?bào)等多家媒體先后報(bào)道了為了多拿一個(gè)月的護(hù)理費(fèi)用先后殘忍殺害八名老人的“毒保姆”何天帶事件。失能老年人的基本生活，甚至是生命安全引起我們的關(guān)注。自從1999年我國進(jìn)入老齡化社會(huì)以來，我國已成為世界上老年人口最多的國家，老年人口的數(shù)量在持續(xù)高速發(fā)展。老年人由于身體機(jī)能、心理等發(fā)生變化，自理能力受到影響，老年人護(hù)理的需求增加，但由于種種的原因，老年人的護(hù)理需求難以得到滿足。實(shí)時(shí)建立護(hù)理保險(xiǎn)制度變得尤為重要。日本與我國同為亞洲的大國，有很多相似之處，因而日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展對(duì)我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的未來發(fā)展之路有著很好的借鑒作用。1、我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的背景1.人口老齡化的大背景按照國際通行標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上人口所占的比重達(dá)到10%，或者65歲以上人口達(dá)到7%，標(biāo)志一個(gè)國家進(jìn)入老齡化。我國從1999年開始進(jìn)入老齡化。根據(jù)2015年人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)表明，我國60歲以上的人口達(dá)到22182萬人，占16.15%；65歲以上人口為14374萬人，占10.74%1。我國老齡化面臨著“四化并存”的現(xiàn)象。老齡化與高齡化、少子化、空巢化以及失能化并存的現(xiàn)象加劇了我國老齡化的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)穆光宗等人的預(yù)測(cè)，2020年,我國60歲及以上老年人口比重超過17%,人口總量達(dá)到2148億,其中80歲以上高齡老人超過3000萬。2020年后,進(jìn)入加速和重度老齡化發(fā)展階段,到2050年,老年人口總量超過4億,高齡老人達(dá)到9500萬。高齡老人占老年人比重將從目前的1/8增長到2050年的約1/4。2051-2100年,老年人口比重維持在30%以上,總量達(dá)到3.4億2。我國80年代開始執(zhí)行計(jì)劃生育政策，已有30余年的歷史。獨(dú)生子女的父母已漸漸步入老年人的行列，“四二一”的家庭模式使原有的養(yǎng)老方式受到極大的挑戰(zhàn)?？粘不侵肝覈?dú)居或與配偶居住的老年人的比重逐漸增多。這主要是我國市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的結(jié)果。農(nóng)村大量青壯年外出打工，農(nóng)村老、弱、病、殘者居多。在城市女性勞動(dòng)參與率逐漸提高，女性很少留在家里照顧父母。同時(shí)生活方式的變化，使得大量年輕人很少與父母居住在一起。城市空巢化現(xiàn)象嚴(yán)重。根據(jù)最新的抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，中國空巢老人（老年夫婦、獨(dú)居老人）占老年人口的比例為51.3%3。最后是隨著我國老齡化的深化，慢性病患病率增大，失能老人逐漸增多。根據(jù)張思鋒等人的推算，失能老人數(shù)量將從2400多萬人增加到3800多萬人，平均每年遞增9.50%；重度失能老人從600萬左右人增加到960多萬人，平均每年以10.1%速度遞增4?！八幕⒋妗钡默F(xiàn)象加劇了老齡化的危機(jī)，使得我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)行大勢(shì)所趨。2.醫(yī)療基金的壓力劇增根據(jù)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)，2015年1-11月，全國三級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為12611.3元，與去年同期比較，按當(dāng)年價(jià)格上漲3.9%，按可比價(jià)格上漲2.5%；二級(jí)公立醫(yī)院人均住院費(fèi)用為5386.4元，按當(dāng)年價(jià)格同比上漲4.2%，按可比價(jià)格同比上漲2.7%5。醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，自付比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療基金壓力倍增。醫(yī)療基金的壓力除了醫(yī)療體制和物價(jià)成本的原因外，“社會(huì)性入院”的現(xiàn)象是一個(gè)重要原因。慢性病或病情穩(wěn)定病人已經(jīng)沒有必要接受醫(yī)學(xué)上治療，但由于醫(yī)院外面缺乏專業(yè)的護(hù)理技術(shù)和護(hù)理環(huán)境，家人將老人的護(hù)理繼續(xù)寄托在醫(yī)院方面。每天數(shù)百元的護(hù)理費(fèi)用不僅占用過多的醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)療資源造成浪費(fèi)，同時(shí)對(duì)家人造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。合理的護(hù)理制度有助于減輕醫(yī)療基金的壓力。3.家庭護(hù)理功能的減弱家庭護(hù)理是指由家人負(fù)責(zé)照顧、護(hù)理失能老人的起居生活。這種護(hù)理方式有助于老人感受到親情的溫暖，也是中華“孝文化”的一種傳承。但近年來，這種護(hù)理功能表現(xiàn)出減弱的趨勢(shì)。一方面，女性就業(yè)率上升。女性教育水平的提高和文化觀念的改變，不再滿足于將自己定位于“家庭主婦”的地位。女性開始走上職場(chǎng)，尋求自己的價(jià)值。同時(shí)隨著二胎政策的放開，年輕夫婦需要照顧年幼的孩子，加之職場(chǎng)的壓力，多角色之間的沖突，他們有心也無力照顧老人。第二，家庭規(guī)?？s小，家庭核心化。老年人多為獨(dú)居或者老年夫婦共同居住。老老照顧、虐待老人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。第三，由于家人缺乏必要的護(hù)理技巧和醫(yī)學(xué)知識(shí)，也難以實(shí)現(xiàn)護(hù)理過程中的專業(yè)化。4.護(hù)理市場(chǎng)的混亂我國市場(chǎng)上沒有專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)公司，只有家政公司，提供照顧老人的服務(wù)。護(hù)理市場(chǎng)的混亂使得許多家庭望而卻步。家政公司服務(wù)人員的工資高于當(dāng)?shù)氐钠骄べY，低收入家庭根本無力承擔(dān)起這種護(hù)理方式。2011年青島失能老人月均護(hù)理費(fèi)用保守估計(jì)在3000元，然而企業(yè)職工的退休工資不足2000元6。另一方面護(hù)理人員素質(zhì)良莠不齊。在“毒保姆”何天帶事件曝光后，接連曝光了毒保姆陳宇萍，作案時(shí)間更長，牽涉人員更多7。保姆與家政公司大多是簽訂勞動(dòng)合同，不存在隸屬關(guān)系，一般也不經(jīng)過上崗培訓(xùn)，約束力不強(qiáng)。政府方面對(duì)家政公司也沒有專門的監(jiān)管部門，只有工商部門對(duì)其運(yùn)營負(fù)有監(jiān)督責(zé)任，缺乏資質(zhì)性的監(jiān)管。護(hù)理市場(chǎng)的混亂使得子女很難放心將父母交給其照料。2、我國借鑒日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性1.社會(huì)倫理文化日本的社會(huì)保障制度雖然與西方國家保持著同樣的發(fā)展速度，日本的社會(huì)保障建立初期就深受亞洲文化的影響，是東亞社會(huì)保障模式的典型代表。日本歷史上多次到中國交流訪問，中國古代文化對(duì)其有著有較深的影響，特別是家庭觀念和家族觀念的影響?！靶⑽幕钡氖⑿惺沟米畛醯谋Ｕ弦彩且约彝閱挝?，老年人的養(yǎng)老被認(rèn)為是家庭的責(zé)任，由家人負(fù)責(zé)提供物質(zhì)保障和服務(wù)，照顧老人直至死亡的降臨?！梆B(yǎng)兒防老”是我國最初的養(yǎng)老保障模式，尤以經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的農(nóng)村養(yǎng)老保障為甚。農(nóng)村社會(huì)保障制度在改革開放之前也是以家庭保障和集體保障為主，對(duì)于無子女的老人，由集體以“五保戶”的形式實(shí)行集中供養(yǎng)或分散供養(yǎng)。子女健在的老年人，兒子是老年保障的第一主體。家庭成員不僅提供經(jīng)濟(jì)上的經(jīng)濟(jì)上的支持，同時(shí)能彌補(bǔ)精神上的匱乏。中日這種“孝文化”使得子女以及老人不愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。2.家庭結(jié)構(gòu)變化在日本，家是一種制度的形式存在，家庭或家族是一種特殊的社會(huì)組織。通過家產(chǎn)繼承，婚后與父母同居，三世同堂在以前的日本比比皆是。與父母同居者承擔(dān)起贍養(yǎng)父母終老的責(zé)任。隨著日本新一代年輕人教育水平的提高和女性地位的上升，年輕人與父母同居的比率下降，家庭核心化顯著，空巢老人增多。根據(jù)2003年日本厚省白書資料的內(nèi)容，與1980年相比日本與子女居住的老年人的比例下降了22%，老年人家庭上升了22%，與此同時(shí)，獨(dú)居老人的比例也上升了6%8。我國由于城鎮(zhèn)化、教育水平和女性就業(yè)率的提高以及生活節(jié)奏加快等原因，年輕一代很少與父母同居。根據(jù)2010年第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)，平均每個(gè)家庭戶的人口為3.10人，比2000年第五次全國人口普查的3.44人減少0.34人，家庭規(guī)模開始逐漸縮小9。在農(nóng)村，子女外出打工或上學(xué)等原因，獨(dú)居老人或與隔代居住的老人尤其較多，加劇了老人的風(fēng)險(xiǎn)因素。在城市，由于生活觀念的改變以及工作節(jié)奏的變化，即使生活在同一城市，也分地而居。中日家庭的核心化，使得家庭護(hù)理功能的減弱。3.人口結(jié)構(gòu)變化日本近年來也面臨著老齡化的困擾，1970年日本65歲以上的人口達(dá)到7.1%，自此開始步入“老齡化社會(huì)”。2016年9月27日，日本內(nèi)閣發(fā)布了2015年日本老齡社會(huì)白皮書，日本總?cè)丝跒?.27億，65歲以上的老年人為3392萬，老齡率為26.7%。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為超過14%為“老齡社會(huì)”，超過21%為“超老齡社會(huì)”，日本于2007年突破紅線，是世界上唯一一個(gè)“超老齡社會(huì)”。2025年超過30%，2060年估計(jì)將超過40%。日本雖然不是最早進(jìn)入“老齡化”的國家，但卻是老齡化速度最快、老齡化最嚴(yán)重的國家。中國同樣是老齡化快速的國家。計(jì)劃生育政策雖然緩解了人口增長對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來的巨大壓力，但其嚴(yán)重后果也逐漸顯現(xiàn)，進(jìn)一步加深了我國的老齡化狀況。我國同樣老齡化速度快。一般西方國家從成年型國家到老年性國家大約需要50-80年的時(shí)間，而我國只用了20年左右的時(shí)間10。中日在老齡化的速度、老齡化的程度都極其相似。4.經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化日本經(jīng)過二戰(zhàn)的洗禮后一片廢墟，經(jīng)過近20年的發(fā)展。日本的經(jīng)濟(jì)在20世紀(jì)60年代到70年代進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的時(shí)期。經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展為社會(huì)保障的擴(kuò)展提供了充足的財(cái)源。1973年被成為“福利元年”，由于石油危機(jī)，經(jīng)濟(jì)開始出現(xiàn)滯脹，也被稱為“福利反思元年”。之后GDP的增長速度持續(xù)下降。這也是日本開展護(hù)理保險(xiǎn)的一個(gè)推動(dòng)力。我國經(jīng)濟(jì)30多年改革開放，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，GDP的增速一度超過10%，目前GDP總量躍居世界第二位。2015年以來，我國開始調(diào)整國家戰(zhàn)略，淘汰落后產(chǎn)能，實(shí)行綠色可持續(xù)發(fā)展，主動(dòng)降低發(fā)展速度，經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)。中日在經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)上有一定的相似之處，在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，護(hù)理保險(xiǎn)可以緩解養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的基金壓力。中日在社會(huì)倫理文化等諸多方面相似，日本今天的老齡化遇到的問題很可能是我國明日社會(huì)保障面臨的挑戰(zhàn)。我國有必要研究日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度，分析其功與過的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的國情，提出完善的護(hù)理保險(xiǎn)制度，以應(yīng)對(duì)明日老年護(hù)理之煩惱。3、日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀1.日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的簡介護(hù)理保險(xiǎn)制度最早誕生于20世紀(jì)70年代的美國，目前世界上主要有三種發(fā)展模式，以英國和瑞典為代表的護(hù)理福利津貼制度,以美國為代表的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)模式,以及以德國和日本為代表的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)模式。由于中日在國情、文化等方面諸多的相似性，本文以日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度為主要介紹對(duì)象。為了降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出，杜絕醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)為了緩解經(jīng)濟(jì)低迷對(duì)社會(huì)保障的壓力，日本于1997年通過了護(hù)理保險(xiǎn)法，2000年4月正式實(shí)行。第一，該項(xiàng)制度的參保對(duì)象為40歲以上的群體，在此基礎(chǔ)上又以65歲為界，65歲以上的老年群體為第一號(hào)被保險(xiǎn)者，其繳費(fèi)根據(jù)其所得年金視情況而定，建立之初分為五個(gè)檔次，2005年改革時(shí)增至為六個(gè)檔次。老年癡呆、生活不能自理者皆在可保范圍之內(nèi)。40歲65歲為第二號(hào)被保險(xiǎn)者，與醫(yī)療保險(xiǎn)一起，其繳費(fèi)根據(jù)其收入而定，實(shí)行全國統(tǒng)籌。其享受資格較第一號(hào)被保險(xiǎn)者更為嚴(yán)格，限定病種。第二，申請(qǐng)程序較為嚴(yán)格，包括提出申請(qǐng)、審定調(diào)查、資格認(rèn)定、審定結(jié)果通知、制定護(hù)理個(gè)案計(jì)劃、護(hù)理保險(xiǎn)給付等。其中，審定調(diào)查全國統(tǒng)一的基本項(xiàng)目，包括73個(gè)基本項(xiàng)目和12個(gè)特別醫(yī)療問題；資格認(rèn)定是指評(píng)定給付的必要性和護(hù)理等級(jí)。第三，服務(wù)項(xiàng)目。主要包括居家護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理，居家護(hù)理的從業(yè)人員有護(hù)理訪問員、家庭助手、護(hù)理志愿專員；護(hù)理機(jī)構(gòu)包括：護(hù)理老年福利機(jī)構(gòu)、護(hù)理老年保健機(jī)構(gòu)、特別療養(yǎng)機(jī)構(gòu)11。另外還包括護(hù)理設(shè)施的租借。每次護(hù)理費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)由使用者承擔(dān)10%，其余有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，超過限定的部分完全自負(fù)。第四，責(zé)任主體。該項(xiàng)制度的實(shí)施主體為市盯村，包括費(fèi)用的收繳、管理、給付以及項(xiàng)目的評(píng)定。中央政府、都道府負(fù)責(zé)協(xié)助。同時(shí)政府鼓勵(lì)民間機(jī)構(gòu)、非政府組織積極參與，提高了服務(wù)的效率。2.日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的評(píng)價(jià)日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)過十幾年的發(fā)展取得了不少成就。第一，抑制了“社會(huì)性入院”現(xiàn)象，對(duì)于不再需要治療的老人可以申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)給付，極大緩解了醫(yī)?；鸬膲毫屠先说慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第二，增加了人們的個(gè)性化選擇，根據(jù)老人的需求制定個(gè)性化的護(hù)理方案，滿足人們多樣化的的需求。第三，極大減輕了失能老人家庭的身體和心理負(fù)擔(dān)，尤其是女性家屬的心理負(fù)擔(dān)，使其子女及家人有著正常的生活。第四，市場(chǎng)化的運(yùn)營方式，增加了勞動(dòng)者的就業(yè)，提高了護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，減輕了政府當(dāng)局的工作負(fù)擔(dān)。當(dāng)然在制度發(fā)展過程中也出現(xiàn)了一些問題。第一，護(hù)理人才短缺，素質(zhì)低下。目前從事一線工作的護(hù)理士約為78萬人，缺口為20萬左右。另外53萬人由于工作的繁重，雖然取得相應(yīng)的資格，但卻不愿從事此類工作，護(hù)理行業(yè)的離職率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，為23%，安倍政府目前不得不投入巨資，從東南亞等國家開始引進(jìn)人才。同時(shí)由于工作壓力大的原因，虐待老人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。第二，護(hù)理保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)90%，個(gè)人承擔(dān)10%，護(hù)理保險(xiǎn)基金入不敷出。保險(xiǎn)人不得不向安定基金借貸。究其原因主要是當(dāng)初設(shè)定的保險(xiǎn)費(fèi)較低，而服務(wù)成本日益增高。兩者的差距擴(kuò)大加深了基金的債務(wù)壓力，同時(shí)也給其他社會(huì)保險(xiǎn)帶來了負(fù)擔(dān)。第三，公平性較差。護(hù)理保險(xiǎn)作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，是為了實(shí)現(xiàn)公平而設(shè)立的。日本的護(hù)理保險(xiǎn)是由市町村負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌層次過低。不同的地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，老齡化也相差較大。地區(qū)之間的公平性受到影響。同時(shí)護(hù)理保險(xiǎn)是根據(jù)護(hù)理等級(jí)收費(fèi)，對(duì)低收入者老年人造成了負(fù)擔(dān)。4、我國護(hù)理模式的發(fā)展1.傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)我國傳統(tǒng)的護(hù)理方式主要包括家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理兩種。家庭護(hù)理是指在年老時(shí)，由家人提供物質(zhì)保障，幫助老人安享晚年。老人失去自理能力時(shí)，由家人提供日常的照料，呵護(hù)。同時(shí)在“尊老文化”中獲得家人的精神慰藉，享受天倫之樂。家庭保障是我國養(yǎng)老保障的主流保障方式。機(jī)構(gòu)護(hù)理主要是由各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、敬老院護(hù)理。最初機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是國家為了照顧無子女的老年人，由政府興建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，招聘服務(wù)人員，負(fù)責(zé)他們的起居生活以及衛(wèi)生。但現(xiàn)在的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)卻由于種種問題，影響了他們的護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理人才是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。護(hù)理人員多是失地農(nóng)民和農(nóng)民工，門檻比較低，他們沒有經(jīng)過上崗前的正式培訓(xùn)，缺乏必要的老年心理和老年護(hù)理的技巧。同時(shí)由于護(hù)理人員多是臨時(shí)工，工資待遇較低，且無法加入城鎮(zhèn)職業(yè)保險(xiǎn)，職業(yè)聲望和職業(yè)地位低，加劇了護(hù)理員的流動(dòng)性和短缺現(xiàn)狀。根據(jù)北京青年報(bào)報(bào)道的北京海淀區(qū)一養(yǎng)老院老人被室友打死新聞中，該養(yǎng)老院一護(hù)理員需要照顧30位老人，正是由于護(hù)理員短缺才最終導(dǎo)致了老人的慘死12。在硬件方面，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和無障礙設(shè)施。同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多位于偏遠(yuǎn)的郊區(qū)，遠(yuǎn)離子女和老年人之前居住的社區(qū)。居住封閉，管理非人性化，缺少精神的關(guān)懷。另外現(xiàn)在的高檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然無論是硬件還是軟件俱全，但其收費(fèi)昂貴，平民無人能及。隨著失能老人的增多和人口老齡化的深化，傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)日益無法滿足老年人的護(hù)理需求。2.現(xiàn)代護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)踐老年人或失能老年人的照護(hù)已成為一個(gè)重要的社會(huì)問題。各地紛紛提出不同的護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐。青島、長春、南通這三個(gè)城市分別是我國老齡化最嚴(yán)重的城市之一。本文以這三個(gè)城市為例，分析護(hù)理保險(xiǎn)保險(xiǎn)制度在我國發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。首先是青島。2012年7月青島出臺(tái)了關(guān)于建立長期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見（試行），標(biāo)志著長期護(hù)理保險(xiǎn)制度在青島的建立，也開創(chuàng)了我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的先河。截至2015年1月，青島護(hù)理保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋，惠及了800萬左右的人口13。由于青島農(nóng)村的老齡化和失能化更為嚴(yán)重，從2015年開始，該制度已延伸到農(nóng)村地區(qū)。形成了醫(yī)院專護(hù)、護(hù)理院護(hù)理、居家護(hù)理和社區(qū)（村鎮(zhèn)）巡護(hù)的四級(jí)護(hù)理模式。其次是長春市。長春在2015年2月，出臺(tái)了關(guān)于建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見和長春市失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施辦法，實(shí)現(xiàn)了失能群體醫(yī)療照護(hù)的制度化。主要對(duì)象是完全失能的群體，保障范圍是入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)。南通在2015年也出臺(tái)了關(guān)于建立基本照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見（試行）。保障的對(duì)象為市區(qū)(崇川區(qū)、港閘區(qū)、市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū))范圍內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。其享受的條件為經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，符合日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Barthel指數(shù)評(píng)定量表）重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員。三地的護(hù)理保險(xiǎn)制度的探索在一定程度上實(shí)現(xiàn)了護(hù)理保障的“制度化”，減輕了老人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；服務(wù)的“社會(huì)化”，緩解了家人的身心壓力；服務(wù)供給的“多元化”，提高了服務(wù)的效率和服務(wù)的質(zhì)量14。但目前的護(hù)理保險(xiǎn)制度都是建立在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，存在的問題也日益顯現(xiàn)。首先，該項(xiàng)制度缺乏獨(dú)立性，基金全部或部分來源于醫(yī)?；?，沒有獨(dú)立的籌資渠道，不可持續(xù)性。其次，覆蓋范圍有限，長春對(duì)象是完全失能群體，南通只覆蓋到了市區(qū)參保對(duì)象。各項(xiàng)醫(yī)保人群并未實(shí)現(xiàn)完全合并，不同人群之間的醫(yī)保制度存在差異，護(hù)理保險(xiǎn)制度的出臺(tái)進(jìn)一步加劇了不同人群之間的公平性。第三，護(hù)理保險(xiǎn)制度由于定位不明確，過多注重與醫(yī)療有關(guān)的護(hù)理服務(wù)，缺乏長期照料服務(wù)。第四，缺乏完善的護(hù)理人才的培養(yǎng)體系，護(hù)理人才短缺及素質(zhì)有待提高制約我國護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展。第五，名稱不統(tǒng)一，確定的名稱是制度建立的第一步。青島、南通、長春三地分別稱作長期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)、基本照護(hù)保險(xiǎn)。名稱的不統(tǒng)一影響了人們對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的定位、共識(shí)。5、日本長期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)我國的啟示1.護(hù)理制度的完善制度體系的完善是制度實(shí)施的第一步。由于商業(yè)保險(xiǎn)自身的局限性，護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立以獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)為輔。第一，財(cái)務(wù)制度。日本的護(hù)理保險(xiǎn)制度由于被保險(xiǎn)人范圍有限，最終導(dǎo)致護(hù)理保險(xiǎn)基金入不敷出。本文認(rèn)為應(yīng)該將護(hù)理保險(xiǎn)的參保人群擴(kuò)大到所有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民以及退休人員。參照日本護(hù)理保險(xiǎn)，也分為兩類人，在職人員按照其工資收入繳費(fèi)，設(shè)定特定的病種，實(shí)行嚴(yán)格的審查制度；退休人員依照退休金來確定繳費(fèi)數(shù)額，所有失能老人及其家屬皆可申請(qǐng)護(hù)理保險(xiǎn)給付。養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)有很大一部分是用在了老年人護(hù)理費(fèi)用上，因此在科學(xué)設(shè)定費(fèi)用的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)率，確定一個(gè)合適的護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率。第二，管理制度。提高社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，由省一級(jí)政府負(fù)責(zé)實(shí)施該制度，包括保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、管理以及基金的給付等，中央政府負(fù)責(zé)協(xié)助。中央政府設(shè)定調(diào)整基金，以應(yīng)對(duì)地區(qū)之間的不平衡。由省級(jí)政府護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立審查委員會(huì)，包括醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)民意代表等各行各業(yè)的專家，實(shí)行雙層審查，確定享受資格和護(hù)理等級(jí)，以確保制度的公平性。第三，給付制度。護(hù)理保險(xiǎn)采用的是以服務(wù)給付為主，現(xiàn)金給付為輔。由護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接與護(hù)理服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)給付，同時(shí)為了杜絕基金資源的浪費(fèi)，采用共付比例的形式。同時(shí)服務(wù)由被動(dòng)化向主動(dòng)化轉(zhuǎn)變，重視老年人的預(yù)防服務(wù)。2.護(hù)理法律的健全世界各國社會(huì)保障制度的發(fā)展無不是以法律的頒布為起點(diǎn)的，日本同樣不例外。上世紀(jì)60年代，老齡化開始出現(xiàn)。被稱作“老人憲章”的老人福利法的頒布迎合了當(dāng)時(shí)的社會(huì)需求，明確了老人的權(quán)利和義務(wù)。老年人的免費(fèi)醫(yī)療制度造成了“社會(huì)性入院”現(xiàn)象的出現(xiàn)，為了解決此類現(xiàn)象，推出了老人保健法。從法律角度明確了老年人的保健制度。為了進(jìn)一步提高老年人的福利，1987年出臺(tái)了社會(huì)福利士及護(hù)理福利士法明確了福利人才的培養(yǎng)。1990年修訂了老人福利法，1999年頒布了高齡社會(huì)對(duì)策基本法，護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了法律化。而我國社會(huì)保險(xiǎn)方面的法律只有社會(huì)保險(xiǎn)法，僅僅是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)作出原則性規(guī)定，對(duì)老年人的福利并未作出明確規(guī)定。只有2012年提交全國人大委員會(huì)審議的中華人民共和國老年人權(quán)益保障法（修訂草案）中明確提出國家應(yīng)逐步建立長期護(hù)理保障制度15。因而我國應(yīng)盡快完善、細(xì)致化社會(huì)保險(xiǎn)法，同時(shí)出臺(tái)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度相關(guān)的法律。法律是制度實(shí)施強(qiáng)有力的保障，也是制度實(shí)施的基礎(chǔ)，只有法律明確在前，我國的護(hù)理保險(xiǎn)制度才得以順利發(fā)展。3.護(hù)理人才的培養(yǎng)護(hù)理人才是護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的關(guān)鍵。日本護(hù)理行業(yè)的從業(yè)人員有著嚴(yán)格的資格限定，必須至少具備社會(huì)福祉士、護(hù)理福祉士、精神保健福祉士三者中的一種方可從事該行業(yè)。我國也應(yīng)該借此完善護(hù)理人才制度，留住人才。第一，隨著失能老人的增多，護(hù)理人才的要求逐漸提高。我國應(yīng)該在高等院校開設(shè)專、本、碩多層次完善的護(hù)理人才培養(yǎng)體系。專科主要學(xué)習(xí)具體的護(hù)理技術(shù)，作為一線工作人員的主要來源。本科開設(shè)老年慢性病、老年病預(yù)防、老年心理等主要課程，可作為護(hù)理管理人員。碩士層次主要是對(duì)老年護(hù)理理論的研究，研究該學(xué)科的前瞻性問題，并逐步完善該學(xué)科體系。第二，開設(shè)老年護(hù)理行業(yè)的資格考試，類似我國目前的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試，鼓勵(lì)有工作經(jīng)驗(yàn)的一線人員參加考試，加深其理論培養(yǎng)。第三，提高老年護(hù)理人員的地位，留住人才。減輕其工作壓力，提高老年護(hù)理人員的工作待遇，使其加入城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)，改變社會(huì)對(duì)其看法，贏得其他行業(yè)的尊重。4.護(hù)理產(chǎn)品的創(chuàng)新我國的養(yǎng)老模式一般是采用“9073”或“9064”的模式，居家養(yǎng)老占到九成，其次是社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。為了實(shí)現(xiàn)“孝文化”的傳承和追求“原居定理”16，我國的護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該采用居家護(hù)理為主，機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔的模式。居家護(hù)理又包括定期護(hù)理和不定期護(hù)理。根據(jù)失能老人的等級(jí)確定定期護(hù)理的時(shí)間，失能嚴(yán)重的相應(yīng)的延長護(hù)理的時(shí)間。不定期護(hù)理是指老年人可以在定期護(hù)理的時(shí)間外另外要求護(hù)理。老年人突發(fā)心血管等疾病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他人群，在意外發(fā)生時(shí)可以尋求護(hù)理人員的幫助。機(jī)構(gòu)護(hù)理分為日托性護(hù)理機(jī)構(gòu)、喘息性護(hù)理機(jī)構(gòu)以及長期護(hù)理機(jī)構(gòu)。日托性護(hù)理機(jī)構(gòu)是指子女上班時(shí)可以將老人送去，晚間接回，不影響老人的天倫之樂的享受。喘息性護(hù)理機(jī)構(gòu)是指子女在長期的照料護(hù)理過程中，偶爾休息放松的時(shí)候，尋求機(jī)構(gòu)的幫助。長期的護(hù)理機(jī)構(gòu)是指專業(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)。護(hù)理產(chǎn)品包括日常的生活照顧和精神慰藉。日常照顧是指助浴、如廁、穿衣、吃飯、衛(wèi)生清潔等。精神慰藉主要用來緩解老人由于活動(dòng)半徑狹窄帶來的孤寂與煩悶。5.護(hù)理保險(xiǎn)的市場(chǎng)化護(hù)理保險(xiǎn)采用市場(chǎng)化的運(yùn)作方式，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。目前我國市場(chǎng)缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)公司，只有家政公司。我國應(yīng)該鼓勵(lì)民間團(tuán)體、私營企業(yè)成立專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)公司，招聘有資質(zhì)能力人員持證上崗，規(guī)范化服務(wù)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)公司簽訂協(xié)議，并定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，反饋。形成護(hù)理服務(wù)需求者、護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)供給者三者相互合作、相互監(jiān)督的護(hù)理保險(xiǎn)模式。失能老人根據(jù)自己的意愿選擇滿意的公司，制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃。如此既可以增加公司之間的競(jìng)爭提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，也可以更好的滿足老年人的意愿。參考文獻(xiàn)12015年全國1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)EB/OL，2016.4.24/tjsj/zxfb/201604/t20160420_1346151.html.2穆光宗，張團(tuán)我國人口老齡化的發(fā)展趨勢(shì)及其戰(zhàn)略應(yīng)對(duì)J華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2011（9）：29-36.3全國老齡辦等.第四次中國城鄉(xiāng)老年生活狀況抽樣調(diào)查報(bào)告R,20張思鋒，唐敏，周淼基于我國失能老人生存狀況分析的養(yǎng)老照護(hù)體系框架研究J西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016（2）：83-90.5中華人民共和國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2015年1-11月二級(jí)以上公立醫(yī)院病人費(fèi)用情況EB/OL2016.10.26/mohwsbwstjxxzx/s7967/201604/0e0e6a255a7b44adbb5ee40fa0633f75.shtml6馬飛，馬青，等從制度上保證失能老人得到護(hù)理青島市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)模式探詳N中國勞動(dòng)保障報(bào)，20130602(3)7張丹羊，周浩杰“關(guān)注毒保姆系列”后報(bào)料，曝出另一保姆陳某或涉嫌謀殺老人N廣州日?qǐng)?bào)，20151229(A24)8仝利民日本護(hù)理保險(xiǎn)制度及其對(duì)上海的啟示D華東師范大學(xué)，200892010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)EB/OL，016.10.10./tjsj/tjgb/rkpcgb/qgrkpcgb/201104/t20110428_30327.html10李日邦，王五一，譚見安，何洋，楊林生我國人口老齡化發(fā)展的階段、趨勢(shì)和區(qū)域性差異J地理研究，1999（2）：113-119.11張萱日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及其對(duì)上海的啟示D華東師范大學(xué)，2010.612老人被養(yǎng)老院室友打死被打原因至今不清楚EB/OL.2016.4.29./ylzx/2016/518310.shtml13張雅娟等關(guān)注失能家庭破解醫(yī)養(yǎng)難題青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索J中國人力資源社會(huì)保障，2016（4）：11-11.14朱秋蓮等青島長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)：政策設(shè)計(jì)、實(shí)施成效與展望J人口與社會(huì)，2015（7）：96-104.15張奇林等長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)居民參保意愿研究來自青島市的調(diào)查J社會(huì)保障研究，2016（2）：45-5316朱秋蓮等日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展趨勢(shì)、問題及啟示基于保險(xiǎn)支出狀況的分析J老齡科學(xué)研究，2015（2）：72-79StudyonthereferenceofJapanslongtermcareinsurancesystemTianShuaishuai(NorthwesternUniversitySchoolofpublicadministration,710127)Abstract:EndowmentinsurancehassolvedtheproblemoflifeleveloftheelderlyinChina,medicalinsuranceistosolvethehealthproblemsofallcitizens,andcareinsuranceisintroducedinordertoimprovethequalityoflifeoftheelderlyinChina,especiallytosolvetheplightoftheelderlyanddisabledcarefamilies.Ourcountryputforwardinthe13thFive-Yearperiodtoexploretheestablishmentoflong-termcareinsurancesystem,thedevelopmentoflong-termcareinsurancepil