肺癌經(jīng)皮穿刺射頻消融治療.ppt

肺癌經(jīng)皮穿刺射頻消融治療 北京協(xié)和醫(yī)院放射科李曉光 腫瘤的主要治療方式 外科手術(shù)化療放療介入治療經(jīng)動(dòng)脈灌注化療經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞局部消融治療生物免疫治療 分子靶向治療 腫瘤消融 Tumorablation 溫?zé)嵯?Thermalablation 射頻消融 RFA 微波 PMCT 激光冷凍 氬氦刀超聲 HIFU 海扶刀化學(xué)消融無(wú)水酒精 50 乙酸 幾種消融技術(shù)的比較 RFA原理 射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流 通過電極針導(dǎo)入組織內(nèi) 致電極周圍組織中的正負(fù)離子高速振蕩 摩擦產(chǎn)熱 溫度達(dá)可達(dá)到90 110 使腫瘤組織發(fā)生凝固壞死 周圍腫瘤組織發(fā)生凋亡腫瘤壞死產(chǎn)生非特異性抗原 免疫增強(qiáng) 胸部腫瘤概述 原發(fā)性肺癌 NSCLC肺轉(zhuǎn)移癌縱隔腫瘤胸膜間皮瘤 轉(zhuǎn)移癌胸壁骨轉(zhuǎn)移癌乳腺癌 治療目的 引導(dǎo)手段 局部微創(chuàng)治療治愈性 curative姑息性 palliative 減瘤 止痛影像引導(dǎo)超聲CT磁共振 適應(yīng)證 不斷擴(kuò)大 最佳適應(yīng)證 curative 指通過射頻消融治療 局部腫瘤病灶可以達(dá)到完全滅活的效果 病灶最大直徑 5cm的周圍型肺癌 一側(cè)肺的病灶數(shù)目 3個(gè) 上述病灶邊界清晰 周邊有0 5cm以上的癌旁組織 可作為 消融邊緣 除肺內(nèi)病灶外 可能同時(shí)伴有其它部位的轉(zhuǎn)移 原發(fā)腫瘤已手術(shù)切除或已得到滿意控制 病灶大小及數(shù)目符合第1 2條的肺轉(zhuǎn)移瘤 射頻消融的局部治療效果與臨床類型和病理類型無(wú)關(guān) 相對(duì)適應(yīng)證 palliative 減瘤 止痛病灶最大徑 5cm的周圍型肺癌 一側(cè)肺的病灶數(shù)目 3個(gè) 周圍型肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤的病灶大小及數(shù)目符合適應(yīng)證第1 2條 但病灶侵犯心臟 大血管 氣管 食管 椎體及胸膜等 沒有 消融邊緣 中央型肺癌 原發(fā)病灶無(wú)法手術(shù)切除或控制不滿意 病灶大小及數(shù)目符合適應(yīng)證第1 2條的肺轉(zhuǎn)移瘤 禁忌證 1 惡液質(zhì) 一般狀況差 預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月者 2 心 肺 肝 腎等重要臟器功能嚴(yán)重不全或衰竭 3 全身廣泛轉(zhuǎn)移且病變進(jìn)展 不能控制者 4 彌漫性病變 5 腦轉(zhuǎn)移 出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或意識(shí)障礙 6 嚴(yán)重的肺間質(zhì)性病變或多發(fā)性肺大泡形成 伴低氧血癥或 和 高二氧化碳血癥等 7 肺部活動(dòng)性感染 8 難以糾正的凝血功能障礙 9 無(wú)安全穿刺路徑者 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床資料必需 血常規(guī) 肝腎功能 凝血功能 腫瘤標(biāo)志物 心電圖 胸部CT 肺功能 選擇 頭顱MRI 腹部超聲或CT 骨掃描 全身PET等病理診斷 痰細(xì)胞學(xué) 纖維支氣管鏡或經(jīng)皮穿刺活檢 對(duì)部分患者 可在準(zhǔn)備進(jìn)行RFA治療的同時(shí) 首先行CT引導(dǎo)下穿刺活檢 以取得確切病理學(xué)結(jié)果 設(shè)備器材 導(dǎo)向設(shè)備 CT MRI 超聲射頻治療儀和各種型號(hào)的電極針輔助設(shè)備 監(jiān)護(hù) 吸氧 吸痰裝置 除顫器 簡(jiǎn)易呼吸球囊 胸腔閉式引流包等 操作步驟 一般準(zhǔn)備 吸氧 監(jiān)護(hù) 靜脈通路 回路麻醉 清醒鎮(zhèn)痛 局麻加強(qiáng)化 全麻體位 依病變部位而定 仰臥 俯臥 側(cè)臥掃描定位 消毒鋪巾穿刺 直接法 并行法射頻序貫治療拔針與針道消融術(shù)后即刻影像復(fù)查 肺癌RFA 術(shù)后即刻復(fù)查 左肺尖轉(zhuǎn)移病灶 鄰近血管 危險(xiǎn)部位消融 2011 5 6PET CT 2011 5 10RFA 2011 8 4復(fù)查 肺血管周圍 結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移 靠近心臟 肺血管 RFA右側(cè)病灶 RFA左側(cè)病灶 74歲男肺鱗癌 靠近主動(dòng)脈 靠近心臟進(jìn)針深度要嚴(yán)格 子針張開時(shí)要計(jì)算好深度 人工氣胸技術(shù) 子針張開后向內(nèi)推20G針穿刺注入100 500mlCO2減輕疼痛 JVascIntervRadiol2011 22 503 506 VascularOcclusionforLungRFAblationNearLargeVessels 6例技術(shù)可行完全消融肺不張和肺動(dòng)脈永久閉塞率高 JVIR2011 22 749 754 雙肺病變單次消融 Althoughperformingsingle sessionbilaterallungRFAisnotalwayspossibleduetopneumothoracesafterRFAoffirstlung whenitisperformed thistechniqueissafeandeffective CVIR2011June 單側(cè)肺患者RFA 15例患者 21個(gè)腫瘤 4 37mm 15 5 8 16例次治療安全性 無(wú)治療相關(guān)死亡 輕度肺實(shí)質(zhì)出血 n 5 31 氣胸 n 6 37 術(shù)后感染1例 輕度咯血2例有效性 完全消融率95 OSR 2年71 4 tumor freesurvival 1年58 7 2年19 6 Radiology Volume258 Number2 February2011 療效評(píng)價(jià) 一般評(píng)價(jià) 癥狀體征改善 腫瘤標(biāo)志物變化 有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 體力狀態(tài)評(píng)分 KPS評(píng)分法或ZPS評(píng)分法 等影像學(xué)評(píng)價(jià) 參照WHO可測(cè)量病灶療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以腫瘤獲得完全消融的體積作為量化指標(biāo) 生存期評(píng)價(jià) 定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪 采用Kaplan Meier法計(jì)算生存期 影像學(xué)評(píng)價(jià) 完全消融是指病灶已發(fā)生凝固性壞死 無(wú)血供 CT檢查表現(xiàn)為低密度灶 無(wú)增強(qiáng) PET CT檢查表現(xiàn)為無(wú)放射性攝取增高 完全緩解 CR 病灶完全消融 持續(xù)4周以上 無(wú)新病灶出現(xiàn) 部分緩解 PR 病灶完全消融體積 50 持續(xù)4周以上 無(wú)新病灶出現(xiàn)穩(wěn)定 SD 非PR PD 進(jìn)展 PD 病灶未被完全消融 且增大 25 或出現(xiàn)新病灶 一般術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查 此后第3 6 9和12個(gè)月各復(fù)查一次 以后每半年復(fù)查一次 男 36歲 肝癌下肺轉(zhuǎn)移 病例1 RF治療后2m復(fù)查 左下肺病灶縮小 增強(qiáng)掃描呈邊周強(qiáng)化 RF治療后3m復(fù)查 左下肺病灶進(jìn)一步縮小 增強(qiáng)掃描無(wú)明顯強(qiáng)化 男72左肺癌 消融術(shù)前腫物強(qiáng)化 有胸水 消融術(shù)后三個(gè)月腫物縮小胸水減少 消融術(shù)后六個(gè)月腫物更小胸水消失 病例2 2011 5肺癌RFA 病例3 女75肺腺癌 2012 9復(fù)查 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 男49肺鱗癌 病例4 男63小細(xì)胞肺癌耐藥 病例5 病例6 M 70 心梗病史 肺鱗癌 6個(gè)月后復(fù)查 1年后復(fù)發(fā)伴咯血 支氣管動(dòng)脈栓塞 肺轉(zhuǎn)移癌RFA后局部進(jìn)展 46例患者 90個(gè)病灶 65次消融5cm6 6 Medianfollow upof22months range 2 65months 25localprogressionsoccurredafterRFA the2 yearlocalprogressionrateperlesionwas35 Overallsurvivalat3yearswas69 Cancer2011 117 3781 7 射頻消融并發(fā)癥及副作用 從發(fā)生原因上可大致分為兩類 一類是穿刺所引起的 出血 氣胸 鄰近器官結(jié)構(gòu)的損傷等一類是消融治療所引起的 迷走反射綜合征 發(fā)熱 疼痛 膿腫形成 腫瘤針道種植 皮膚燒傷等 并發(fā)癥及處理 氣胸 4 5 61 1 觀察 引流肺內(nèi)出血及咯血 5 9 23 止血消融后綜合征 發(fā)熱 疼痛等 對(duì)癥胸膜炎 對(duì)癥 引流腫瘤壞死 繼發(fā)感染 抗生素 引流腦梗塞 空氣栓塞 高壓氧皮膚灼傷 盡量避免 氣胸 肺RFA最常見的并發(fā)癥術(shù)中 術(shù)后均可發(fā)生嚴(yán)重程度分級(jí)輕 肺胸膜回縮 2cm中 肺胸膜回縮2 4cm重 肺胸膜回縮 4cm 氣胸相關(guān)危險(xiǎn)因素 年齡 60歲 肺氣腫 病灶大小 1 5cm 病灶部位 中葉和下葉 病灶深度 距胸膜 2 6cm 穿刺道經(jīng)過葉間裂多個(gè)病灶同次消融 多次穿刺 AJR2009 193 W43 W48 肺氣腫 下葉病灶 消融過程中氣胸可能增加 如患者無(wú)不適 不影響治療則不用處理 氣胸處理 心電 血氧監(jiān)護(hù)吸氧穿刺側(cè)在下臥床休息細(xì)針抽吸帶側(cè)孔導(dǎo)管引流開胸閉式引流 經(jīng)皮穿刺引流 皮下氣腫 常伴隨氣胸發(fā)生無(wú)需特殊處理 支氣管胸膜瘺 BPF 罕見 1 較長(zhǎng)時(shí)間的氣胸或液氣胸大多數(shù)保守治療可以恢復(fù)少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸 處理困難胸膜硬化術(shù)支氣管內(nèi)栓塞術(shù)外科手術(shù) BPF的可能高危因素 病灶鄰近胸膜多爪伸展型電極過度消融鱗癌慢阻肺 RFA相關(guān)肺出血 164例患者 248例次消融肺實(shí)質(zhì)出血 胸腔積血和咯血發(fā)生率分別為17 7 4 和16 1 大出血死亡1例相關(guān)危險(xiǎn)因素 病灶直徑2 5cm 穿刺路徑上有肺血管 使用多爪伸展型電極針 EurRadiol 2011 21 197 204 出血預(yù)防和處理 術(shù)前完善血常規(guī)和凝血功能檢查血小板應(yīng) 5萬(wàn) INR應(yīng) 1 5術(shù)前停用抗血小板 抗凝藥物術(shù)中可常規(guī)使用止血藥物穿刺路徑應(yīng)盡量平行于肺血管對(duì)鄰近肺門大血管的腫瘤 避免使用多爪伸展電極 并應(yīng)逐步進(jìn)針 感染 表現(xiàn)肺炎空洞基礎(chǔ)上繼發(fā)肺膿腫 真菌球治療 抗生素高危患者 老年 腫瘤大 慢阻肺 支擴(kuò)存在活動(dòng)性感染時(shí)不能做術(shù)前術(shù)后預(yù)防性靜脈應(yīng)用3天抗生素發(fā)生感染后 足量 足程使用敏感抗生素 RFA后空洞繼發(fā)感染 RFA后肺空洞繼發(fā)肺膿腫和空洞皮膚瘺 疼痛 危險(xiǎn)因素 病灶靠近胸膜或縱膈術(shù)中處理 靜脈麻醉 細(xì)針浸潤(rùn)麻醉 人工氣胸技術(shù)術(shù)后口服NSAID 人工氣胸技術(shù) 子針張開后向內(nèi)推20G針穿刺注入100 500mlCO2減輕疼痛 JVascIntervRadiol2011 22 503 506 咳嗽 術(shù)中 病灶局部溫度增高刺激肺泡 支氣管內(nèi)膜或胸膜術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥 術(shù)中發(fā)生時(shí)暫停治療 加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)后 腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)咳化痰藥物 胸腔積液 反應(yīng)性胸腔積液多為自限性 無(wú)需處理影響呼吸則穿刺引流胸腔積血密切觀察生命特征穩(wěn)定 積液量不增加 穿刺引流生命特征不穩(wěn)定 積液量迅速增加 血管造影栓塞或開胸手術(shù)止血 皮膚灼傷 完全應(yīng)該避免原因 回路電極與皮膚接觸不良 或通電時(shí)間過長(zhǎng)引起預(yù)防 回路電極板時(shí)應(yīng)貼在雙大腿外側(cè)肌肉較多 皮膚較平坦處 體毛較多時(shí)要先備皮 并注意使電極板與皮膚緊密接觸 不留空隙 術(shù)中詢問患者感覺 必要時(shí)冰袋降溫 神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng)損傷 肺尖部腫瘤喉返神經(jīng)損傷 上肺近前縱隔腫瘤膈神經(jīng)損傷 肺底腫瘤 RFA對(duì)肺功能的影響小 39例41次RFAVitalcapacity VC andforcedexpiratoryvolumein1s FEV1 at1and3monthsafterRFAwerecomparedwiththebaseline i e valuesbeforeRFA RFA后肺功能下降 主要與胸膜炎和消融肺體積相關(guān) CardiovascInterventRadiol2011 期NSCLC手術(shù)與RFA的比較 RFAVSsurgery 33 18 7 90VS45 49 7 21 mo p 0 297 RFAVSsurgery 1 2 and5 yearsurvivalrateof88 50 and25 VS93 77 and67 EuropeanJournalofRadiology2011 綜述支持RFA治療早期NSCLC CancerJ2011 17 33 37 術(shù)后復(fù)發(fā)NSCLC 44例 51個(gè)病灶 0 6 4 0cm 1 7 0 9 隨訪28 6 20 3months 1 98 局部進(jìn)展5例 11 4 1 3 5 yearOSR97 7 72 9 and55 7 1 and3 yearRFS76 7and41 1 女性及病灶直徑 3cm為好的獨(dú)立預(yù)后因素 CVIR2011July 手術(shù) 化療與RFA的療效比較 CVIR2011May 肺轉(zhuǎn)移癌RFA 日本 肝癌肺轉(zhuǎn)移RFA的多中心研究32例患者 83個(gè)病灶 65次治療納入標(biāo)準(zhǔn) 以根除為目的 病灶直徑 4cm Child PughA B排除標(biāo)準(zhǔn) 肺內(nèi)病變不能根除 病灶 4cm 肝外轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)復(fù)發(fā)不能治療 Child PughC平均隨訪20個(gè)月 JVascIntervRadiol2011 22 741 748 技術(shù)成功率100 6灶復(fù)發(fā) 7 初治技術(shù)有