最新住院病歷控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn).doc

最新住院病歷質(zhì)量控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）（100 分）編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)1病案首頁10 分準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng)，不能空項(xiàng)。醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)師親自簽名首頁醫(yī)療信息未填寫（全空白）單項(xiàng)否決丙級(jí)門（急）診診斷未填寫5分；有漏診2 分入院診斷未填寫5 ；有漏診2 分出院診斷填寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決乙級(jí)漏填2 分/項(xiàng)主次診斷選擇錯(cuò)誤3分首頁診斷與出院小結(jié)診斷不符合3 分出院情況欄未填寫1 分CT,MRI,彩超，多普勒等未填寫2分藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤2 分血型未填2分， 血型錯(cuò)填單項(xiàng)否決乙級(jí)手術(shù)、操作名稱未填或填寫有缺陷5分/項(xiàng)有病理報(bào)告，病理診斷未填寫2分缺主任、主治、住院醫(yī)師簽名3 分/簽名除上述所列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷1 分/項(xiàng)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)2入院記錄20 分（1）要求入院24 小時(shí)內(nèi)完成。（2）一般項(xiàng)目齊全。無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫入院記錄而帶教老師未審核簽名視為無入院記錄）單項(xiàng)否決丙級(jí)入院記錄未在24 小時(shí)內(nèi)完成5分無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者或者未填寫5分（3）主訴重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能導(dǎo)出第一診斷、20 字左右。無主訴或主訴不能導(dǎo)出第一診斷 超過20字5分1分主訴描述有缺陷：與現(xiàn)病史不一致或有遺漏或主訴描述不規(guī)范（如以診斷做主訴）3 分（4）現(xiàn)病史內(nèi)容需包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。須與主訴相關(guān)、相符；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確未現(xiàn)病史圍繞主訴描述5分現(xiàn)病史無發(fā)病時(shí)間；發(fā)病誘因；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。2分/項(xiàng)再或多次入院記錄未詳細(xì)描述本次住院時(shí)病情或未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)；或格式不規(guī)范。3分（5）既往史，個(gè)人史，生長(zhǎng)發(fā)育史，家族史，婚育史未描述2份/項(xiàng)描述不全2分/項(xiàng)兒童患者未描述喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史3分編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)2入院記錄（6）體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)、重點(diǎn)突出地進(jìn)行記錄。無體格檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)體格檢查遺漏標(biāo)志性的陽性體征；遺漏有意義的陰性體征。表格式病歷漏項(xiàng)或錯(cuò)填3分/項(xiàng)遺漏重要臟器未查3分/項(xiàng)（7）需要?？茩z查的病歷有?？魄闆r。（具體按照各專業(yè)質(zhì)控要求。）需要專科檢查的病歷缺?？魄闆r5分?？魄闆r記錄不全2分（8）輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。缺輔助檢查記錄2分輔助檢查記錄不完善1分（9）初步診斷規(guī)范、全面。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。缺初步診斷或漏診主要疾病5分初步診斷不規(guī)范、不全面或漏診次要診斷2分（10）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上職稱簽名及日期 缺書寫病歷醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名及日期簽名各2分，（11）對(duì)診斷不明者應(yīng)有確診；對(duì)治療過程中發(fā)現(xiàn)的其他診斷或出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)有補(bǔ)充診斷未確診或修正診斷；未進(jìn)行補(bǔ)充診斷者3分/項(xiàng)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病程記錄35分病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)。具體要求如下：（1）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一病程記錄，入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃、病歷分型。未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成5分無病例特點(diǎn)及鑒別診斷、診斷依據(jù)不全、診療計(jì)劃不全、病歷分型錯(cuò)誤之一者。3分/項(xiàng)（2）日常記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生可書寫，但必須有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師簽名。應(yīng)標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。病危患者依據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間具體到分鐘。病重患者至少2天記錄一次，但有各種醫(yī)囑者必須隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次。病情穩(wěn)定者未按規(guī)定時(shí)間記錄病志者4分/次病重者未按規(guī)定時(shí)間記錄病志者6分/次病危者未按規(guī)定時(shí)間記錄病志者，8分/次病情（體征或癥狀）變化或重要檢查結(jié)果異常時(shí)無記錄及分析、判斷、處理及結(jié)果記錄。5分/次正常實(shí)驗(yàn)室檢查未記錄者1分/項(xiàng)治療措施（藥物或檢查）更改，無理由記錄3分/次重要操作未記錄或記錄不全3分/次抗菌藥物使用不符合抗菌藥物使用指南3分/次無病?；虿≈馗嬷獣?分病危通知書填寫不全2分編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病程記錄（3）上級(jí)醫(yī)師或主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48 小時(shí)內(nèi)（危重病人（D型）12小時(shí)內(nèi)）完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。（4）主治醫(yī)師日常查房記錄一周12次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。（5）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院一周內(nèi)（危重病人三天內(nèi)完）成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析討論等。病程記錄中未反映上級(jí)醫(yī)生查房意見（主任（副）一周一次、主治一周二次）5分/次患者入院后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無主治醫(yī)師以上級(jí)別查房、一周內(nèi)（危重病人3天內(nèi)）無主任（副）首次查房記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)首次主治查房無診斷依據(jù)與鑒別診斷及治療分析3分/次首次主任（副）查房記錄無分析討論5分首次主治及主任（副）查房記錄未記錄上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充的病史和體征3分首次病程錄、首次主治及主任（副）查房記錄內(nèi)容雷同3分/次（6） 對(duì)診斷困難、療效不確切的病例或一周內(nèi)病情仍危重者應(yīng)于入院1周進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。無疑難病例討論5分疑難病例討論有缺項(xiàng)或無醫(yī)療小組各醫(yī)師發(fā)言者或疑難病例討論記錄描述不清2 分/項(xiàng)（7）危重疑難病例主任查房意見需包括“兩點(diǎn)”，即癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義；明確診斷的途徑、治療措施和方法。疑難病例主任查房討論意見無“兩點(diǎn)”2分/項(xiàng)未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因5分實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 單項(xiàng)否決乙級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房未審核簽名3分（8） 交（接）班記錄：交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成，接班醫(yī)師再4小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。內(nèi)容包括入院時(shí)期、交辦或接班日期，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，交辦注意事項(xiàng)，接班無交（接）班記錄3分診療計(jì)劃，醫(yī)師簽名。病危者隨時(shí)交辦應(yīng)有交班記錄，普通病人6天以上交班須有交班記錄交（接）班記錄有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)（9）轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。24 小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄各5分轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄有缺項(xiàng)，接收記錄缺上級(jí)醫(yī)師簽名者3分/項(xiàng)（10）階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。無階段小結(jié)( 每月一次，最長(zhǎng)不超過31 天)5分/次階段小結(jié)有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病病程記錄（11）搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。必須有上級(jí)醫(yī)師參入搶救。（因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）搶救醫(yī)囑、搶救記錄、病歷首頁搶救次數(shù)未一致3分搶救記錄不完整或缺上級(jí)醫(yī)師參入或死亡病人缺一條直線心電圖紙、缺門診病歷本3分/項(xiàng)放棄搶救未寫病程記錄，未請(qǐng)受委托人簽字5分/項(xiàng)搶救措施錯(cuò)誤者單項(xiàng)否決丙級(jí)死亡病歷缺死亡前搶救記錄或未在6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)（12）有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻完成）缺有創(chuàng)性操作記錄（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、內(nèi)鏡檢查治療、心導(dǎo)管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查等）單項(xiàng)否決乙級(jí)有創(chuàng)診療操作記錄有缺項(xiàng)或操作者未簽名2分/項(xiàng)（13）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。）無會(huì)診單或會(huì)診或申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)不合或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決乙級(jí)會(huì)診單有部分項(xiàng)目未填寫1分/次急會(huì)診未精確記錄會(huì)診時(shí)間到分鐘1分/次會(huì)診結(jié)束后未即刻完成會(huì)診記錄2 分/次病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況3 分/次（14） 術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)方式名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等無術(shù)前小結(jié)5分術(shù)前小結(jié)缺項(xiàng)2分/項(xiàng)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病程記錄（15）術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。二類手術(shù)以上擇期手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)術(shù)前討論記錄有缺項(xiàng)或術(shù)前討論無針對(duì)性2分/項(xiàng)（16）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(麻醉術(shù)前訪視可另立單頁)無術(shù)前麻醉訪視單項(xiàng)否決乙級(jí)術(shù)前麻醉訪視有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)（17）麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。）無麻醉記錄或麻醉同意書無患方簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)麻醉記錄有缺項(xiàng)2 分/項(xiàng)（18）手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。）無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)手術(shù)記錄有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)缺按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄或越級(jí)手術(shù)單項(xiàng)否決乙級(jí)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病程記錄（19）手術(shù)安全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前及病人離室前無手術(shù)安全核查記錄3分/項(xiàng)手術(shù)安全核查記錄有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)運(yùn)行病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成3分/項(xiàng)（20）術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。）無術(shù)后首次病程記錄或術(shù)前、術(shù)后24小時(shí)內(nèi)無主刀醫(yī)師查房記錄，5分/項(xiàng)術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄（術(shù)后三天不包括手術(shù)日）5分/次術(shù)后病志有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)（21）麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。）無術(shù)后麻醉訪視8分麻醉術(shù)后訪視記錄有缺項(xiàng)2分/項(xiàng)（22）死亡病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持）缺死亡討論記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)未在一周內(nèi)完成或?qū)？妻D(zhuǎn)入ICU死亡討論缺?？漆t(yī)師參入5分死亡討論記錄有缺項(xiàng) 2分/項(xiàng)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)3病程記錄（23）危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后上級(jí)醫(yī)師查房需連續(xù)3 天，主任（副）查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾；解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如病情無特殊變化，后二次上級(jí)醫(yī)師查房可無需反映以上“兩點(diǎn)”。）危重病例3天內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄或12小時(shí)內(nèi)無上級(jí)查房記錄單項(xiàng)否決乙級(jí)危重病例主任（副）查房記錄未反應(yīng)“兩點(diǎn)”5分（24） 使用貴重藥物、大型檢查(CT、MRI、DSA、核素檢查等)須寫明指征使用貴重藥物、大型檢查(CT、MRI、DSA、核素檢查等)未寫明指征3 分/次（25）病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容：指征、更改抗生素的理由及細(xì)菌學(xué)檢查的分析；一類切口等手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素的合理性。病程錄中未體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容3分/次圍術(shù)期抗生素使用不合理或越級(jí)使用抗生素單項(xiàng)否決乙級(jí)（26）植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘帖在病歷中植入體內(nèi)的人工材料條形碼未粘帖在病歷中3分（27）輸血患者須記錄輸血指征、輸血品種（如全血、紅細(xì)胞懸液、白細(xì)胞、血小板、冷沉淀等）、輸血量及輸血過程有無反應(yīng)；輸血起止時(shí)間、療效分析輸血患者未記錄輸血指征、輸血品種、輸血量及輸血過程有無反應(yīng)，輸血開始時(shí)間3 分/次不合理用血5分/次（28）患者入院不足24 小時(shí)出院（死亡）的，須按要求書寫24 小時(shí)內(nèi)出入院（死亡）記錄?；颊呷朐翰蛔?4 小時(shí)出院的，未按要求書寫24 小時(shí)內(nèi)出入院記錄5分患者入院不足24 小時(shí)死亡的，未按要求書寫24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄5分（29）自動(dòng)出院須有患者/受委托人簽字或醫(yī)師記錄說明，拒絕簽字須在病程錄中反映。自動(dòng)出院無患者/受委托人簽字或無醫(yī)師記錄說明，或拒絕簽字未在病程錄中反映5分（30）出院前一天或當(dāng)天須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄（31）臨床路徑病歷應(yīng)嚴(yán)格路徑缺出院前一天或當(dāng)天上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄3分路徑病歷出現(xiàn)變異無分析或該退出路徑的未退出5分編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)4出院（死亡）記錄10分出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（應(yīng)當(dāng)在患者出院后24 小時(shí)內(nèi)完成。）死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、診療過程、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24 小時(shí)內(nèi)完成。）缺出院（死亡）記錄或24小時(shí)入出（死亡）院記單項(xiàng)否決乙級(jí)未按時(shí)完成出院（死亡）記錄5分出院（死亡）記錄缺項(xiàng)，或死亡記錄中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符或遺漏重要檢查3 分/項(xiàng)無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不具體或出院帶藥不詳細(xì)3分出院（死亡）記錄缺醫(yī)師簽名（至少上、下二級(jí)醫(yī)師簽名）3 分/簽名5輔助檢查5分輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或印章。缺對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查單項(xiàng)否決乙級(jí)輔助檢查有醫(yī)囑、缺報(bào)告5分重要檢查未能做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”5分缺病理報(bào)告單（結(jié)果未出者除外）5分報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記1分/項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息錯(cuò)誤5分輸血病例中缺輸血前相關(guān)檢查或手術(shù)病人缺手術(shù)前相關(guān)檢查5分住院48小時(shí)以上缺血、尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果2分入院告知書或委托書填寫不全各1分6委托書3分委托書項(xiàng)目齊全，委托人變化時(shí)需及時(shí)變更（大于18歲，小于70歲意識(shí)清楚者）缺委托書3分委托書填寫不全1分委托人變化未及時(shí)變改或多人簽注知情同意書但只一人被授權(quán)3分編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)7知情同意書5分對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署是否同意的知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得其書面同意）。知情同意書具體要求參見病歷書寫規(guī)范。病危（重）通知書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存缺各類知情同意書（包括有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療、手術(shù)、麻醉、輸血、使用自費(fèi)項(xiàng)目、化療、放療、新技術(shù)等）單項(xiàng)否決乙級(jí)各類知情同意書缺患者（受委托人）簽名3分/份各類知情同意書未寫明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；未取得患者（受委托人）書面同意2分/份/項(xiàng)各類知情同意書缺相關(guān)醫(yī)師簽名（手術(shù)同意書缺經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）3分各類知情同意書有缺項(xiàng)1分/項(xiàng)有醫(yī)囑，缺病危（重）通知書3分無醫(yī)囑，有病危（重）通知書3分書寫病危（重）通知書書寫不完整1分8醫(yī)囑7分醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。缺醫(yī)囑時(shí)間2分/次醫(yī)囑缺有資質(zhì)醫(yī)師簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)醫(yī)囑代簽名或無醫(yī)師簽名單項(xiàng)否決乙級(jí)藥物名稱、劑量書寫錯(cuò)誤或執(zhí)行者未簽名2分/次醫(yī)囑未按規(guī)定書寫或醫(yī)學(xué)術(shù)語或書寫不規(guī)范1分/次有操作或治療記錄，無醫(yī)囑3分/次特殊用藥無科主任簽名5分/次醫(yī)囑顯示診療原則錯(cuò)誤或無長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單單項(xiàng)否決丙級(jí)編號(hào)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)9病歷書寫要求5分病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。凡是修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。病歷書寫及下達(dá)醫(yī)囑一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24 小時(shí)制記錄。有大量修改（一頁修改應(yīng)不超過三處，并不超過20