第四節(jié)-甲狀腺疾病(甲亢)

第四節(jié)二 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 簡(jiǎn)稱甲亢 是指多種原因引起甲狀腺功能增高 合成及分泌甲狀腺激素過(guò)多的臨床綜合征 可伴有甲狀腺腫大 其中Graves病最多見(jiàn) Graves病一 概述簡(jiǎn)稱GD 毒性彌漫性甲狀腺腫 Basedow病 是一種伴甲狀腺激素 TH 分泌增多的器官特異性自身免疫病 二 病因 一 遺傳因素 二 免疫因素 三 應(yīng)激因素 啟動(dòng)因素 三 臨床表現(xiàn)女性多見(jiàn) 男 女 1 4 6 20 40歲多見(jiàn) 起病緩慢 一 甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群1 高代謝癥候群疲乏無(wú)力 怕熱多汗 皮膚溫暖潮濕 體重銳減 低熱 危象時(shí)高熱 糖耐量減低或糖尿病加重 血總膽固醇降低 負(fù)氮平衡 尿肌酸排出增多 2 精神 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過(guò)敏 多言好動(dòng) 緊張憂慮 失眠不安 思想不集中 記憶力減退 幻想 躁狂癥或精神分裂癥 偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁 震顫 腱反射亢進(jìn) 3 心血管系統(tǒng)心悸 胸悶 氣短 甲亢性心臟病 心動(dòng)過(guò)速 心前區(qū)第一心音亢進(jìn) 級(jí) 收縮期雜音 心律失常 房性期前收縮多見(jiàn) 心臟增大 脈壓差增大 可出現(xiàn)周圍血管征 4 消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn) 多食消瘦 排便次數(shù)增多 重者可有肝大及肝功異常 5 肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病 肌無(wú)力 肌萎縮 周期性癱瘓 骨質(zhì)疏松 增生性骨膜下骨炎等 6 生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少或閉經(jīng) 生育能力下降 易流產(chǎn) 陽(yáng)萎 乳腺發(fā)育 7 內(nèi)分泌系統(tǒng)早期促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 8 造血系統(tǒng)淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和百分比增多 單核細(xì)胞增多 WBC總數(shù)偏低 二 甲狀腺腫大彌漫性 對(duì)稱性腫大 隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng) 質(zhì)軟 無(wú)壓痛 久病者較韌 腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系 可有震顫 常可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣或連續(xù)性收縮期增強(qiáng)的血管雜音 診斷本病的重要體征 三 眼征突眼重要而較特異的體征之一 非浸潤(rùn)性突眼 眼球向前突出 突眼度 18mm 瞬目減少 上眼瞼攣縮 瞼裂寬 向前平視時(shí) 角膜上緣外露 雙眼向下看時(shí) 上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球 向上看時(shí) 前額皮膚不能皺起 兩眼看近物時(shí) 眼球輻輳不良 浸潤(rùn)性突眼 有上述眼征 視力疲勞 異物感 怕光 復(fù)視重者眼部腫脹 刺痛 流淚眼肌麻痹視野變小 斜視眼球固定 突眼度 19mm 有時(shí)可達(dá)30mm 左右突眼度不等 相差2 5mm 突眼嚴(yán)重者眼瞼浮腫或不能閉合 充血水腫 角膜潰瘍 全眼球炎或失明 四 特殊臨床表現(xiàn)及類型 一 甲狀腺危象主要誘因 感染 嚴(yán)重精神刺激 創(chuàng)傷 131I治療早期 甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備不充分 臨床表現(xiàn) 高熱 心率增快 房顫或撲動(dòng) 體重銳減 呼吸急促 煩躁不安 大汗淋漓 消化道癥狀 虛脫 休克 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 部分患者伴有心衰 肺水腫 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC及中粒血T3T4TSH 二 甲亢性心臟病表現(xiàn)為心臟增大 嚴(yán)重心律失常 心力衰竭 診斷 排除器質(zhì)性心臟病 甲亢控制后心律失常 心臟增大 心絞痛等均恢復(fù) 三 淡漠型甲亢癥狀不典型 易發(fā)生危象 四 脛前粘液性水腫多與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生多見(jiàn)于脛骨前下1 3部位 五 妊娠期甲亢診斷標(biāo)準(zhǔn) 體重不隨妊娠月數(shù)增加 休息時(shí)心率 100此 分 四肢近端肌肉消瘦 血FT3和FT4升高 六 T3型甲亢和T4型甲亢 七 亞臨床型甲亢 八 甲狀腺功能 正常 的GD五 實(shí)驗(yàn)室檢查1 TT4 是甲狀腺功能的最基本篩選指標(biāo) 甲亢時(shí)升高 受TBG影響 2 TT3 診斷本病的較敏感的指標(biāo) 診斷T3型甲亢的特異指標(biāo) 3 FT3 FT4 敏感性與特異性明顯超過(guò)TT3和TT4 4 TSH 在原發(fā)性甲亢時(shí)降低 是敏感的診斷指標(biāo) 有助于甲亢及亞臨床甲亢的診斷5 反T3 甲亢早期升高 恢復(fù)較晚 復(fù)發(fā)時(shí)首先升高 6 甲狀腺攝131I率 診斷符合率達(dá)90 正常值 3小時(shí)5 25 24小時(shí)20 45 高峰在24小時(shí)出現(xiàn) 甲亢時(shí) 3小時(shí) 25 24小時(shí) 45 高峰前移 7 T3抑制試驗(yàn) 六 診斷要點(diǎn)典型病歷 典型臨床表現(xiàn) FT3 FT4 TSH 七 治療要點(diǎn)藥物治療 放射性131I治療 手術(shù)治療 一 一般治療休息 支持 營(yíng)養(yǎng) 必要時(shí)鎮(zhèn)靜劑 二 藥物治療1 抗甲狀腺藥物 1 分類 硫脲類 甲基硫氧嘧啶 MTU 丙基硫氧嘧啶 PTU 咪唑類 甲巰咪唑 他巴唑MMZ 卡比馬唑 甲亢平CMZ 2 適應(yīng)癥病情較輕 甲狀腺輕到中度腫大 年齡20歲以下 孕婦 老年人或合并重要臟器病變 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者 131I治療前后的輔助治療 3 劑量與療程癥狀控制期 1 3m PTU300 450mg d MMZ30 40mg d 減藥期 1 3m 2 4w減1 2片維持期 1 5 2yr PTU50 100mg dMMZ5 10mg d 4 注意點(diǎn)服藥1 2w起效 若WBC 3 109 L 粒細(xì)胞 1 5 109 L 應(yīng)停藥 5 副作用 粒細(xì)胞減少或缺乏 皮疹 肝臟損害 膽汁淤滯 藥物性甲減 6 停藥指征1 甲亢癥狀完全緩解 甲狀腺縮小 局部雜音消失 甲狀腺功能持續(xù)穩(wěn)定 2 所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小 1片 日 3 TRAb 主要為TSAb 轉(zhuǎn)陰 4 T3抑制試驗(yàn)正常 5 TRH興奮試驗(yàn)正常 7 優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 療效較肯定 不致永久性甲減 方便 經(jīng)濟(jì) 較安全 缺點(diǎn) 療程長(zhǎng) 停藥復(fù)發(fā)率高 伴發(fā)肝損害 粒細(xì)胞減少2 復(fù)方碘口服液適應(yīng)證 術(shù)前準(zhǔn)備 甲狀腺危象 三 放射性131I治療 1 適應(yīng)證中度甲亢 年齡 25歲 不能用ATD者 不宜或不愿手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者 某些結(jié)節(jié)性高功能性甲亢患者 毒性甲狀腺瘤 2 禁忌癥妊娠 哺乳期婦女 年齡 25歲 有嚴(yán)重心 肝 腎等功能衰竭或 活動(dòng)性肺結(jié)核 粒細(xì)胞減少 重度浸潤(rùn)性突眼癥 甲狀腺危象 3 并發(fā)癥 甲減 放射性甲狀腺炎 突眼惡化 4 優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便 安全 療效明顯 四 手術(shù)治療1 適應(yīng)證中 重度甲亢 服藥無(wú)效或不能服藥或復(fù)發(fā) 甲狀腺巨大 有壓迫癥狀者 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者 2 禁忌證浸潤(rùn)性突眼 全身狀況差不能耐受手術(shù)者 妊娠早期及晚期 輕癥可用藥物治療者 3 術(shù)前準(zhǔn)備必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制 心率 80次 分 T3 T4正常 于術(shù)前7 10天開(kāi)始加服復(fù)方碘口服溶液 每次3 5滴 每日3次 4 并發(fā)癥甲狀腺危象 喉上與喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能減退 甲狀腺功能減退 突眼惡化 五 甲狀腺危象的治療1 防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是防治關(guān)鍵 2 抑制TH合成首選 PTU3 抑制T4轉(zhuǎn)換為T3和 或 抑制T3與細(xì)胞受體結(jié)合 PTU 碘劑 受體阻滯劑 糖皮質(zhì)激素等 4 抑制TH釋放服PTU后加復(fù)方碘口服溶液或碘化鈉 5 降低TH濃度6 支持治療7 對(duì)癥治療 八 常用護(hù)理診斷1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2 活動(dòng)無(wú)耐力3 個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效4 有組織完整性受損的危險(xiǎn)5 潛在并發(fā)癥 甲狀腺危象 九 護(hù)理措施1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 1 每日體重監(jiān)測(cè) 2 飲食護(hù)理四高飲食 足量 優(yōu)質(zhì)蛋白水2000 3000ml 日禁刺激性食物和促進(jìn)腸蠕動(dòng)食物 3