一例發(fā)生抗生素腹瀉后抗菌藥物的調(diào)整分析.doc

一例發(fā)生AAD后相關(guān)抗菌藥物的治療分析隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，不合理用藥的情況日漸突出，抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)日益受到關(guān)注。AAD發(fā)生于各年齡組，以老年人為多幾乎所有抗生素均可誘發(fā)ADD)(包括萬(wàn)古霉素、甲硝唑)，以廣譜青霉素最常見(jiàn)，其次足頭孢菌素類、克林霉索、氨基糖苷類、復(fù)方新諾明、抗癌藥等1。任何人在接受抗生素治療2個(gè)月內(nèi)或住院72小時(shí)以后發(fā)生腹瀉，其大便為水樣、糊樣，每天3次，連續(xù)2天以上，均應(yīng)考慮發(fā)生AAD的可能。若伴有腹痛、發(fā)熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，則應(yīng)警惕偽膜性結(jié)腸炎（PMC）的可能。確診有賴于病因?qū)W和組織學(xué)檢查2。1 病史摘要患者仁欽，男，39歲。主訴：車禍15小時(shí)傷及左上肢，腹痛逐漸加重10小時(shí)。于2015年5月20日入院?，F(xiàn)病史：患者15小時(shí)前發(fā)生車禍，傷及頭部及左下肢，以多發(fā)創(chuàng)傷收入我院急診，患者十小時(shí)前自覺(jué)腹痛逐漸加重，疼痛逐步由左下腹彌漫至全腹，并伴惡心嘔吐，停止排便排氣，意識(shí)淡漠，血壓下降至80/40mmhg，心率升至130次/分，尿量減少等休克癥狀。查體：膨隆、未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹壓痛，伴肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，全腹叩診呈鼓音，腸鳴弱。輔助檢查：全腹增強(qiáng)CT：腹腔游離氣，注意胃腸道穿孔可能。上腹部部分腸管擴(kuò)張，腹水，右腎小囊腫。左下肢血管超聲：左下肢深靜脈血流未見(jiàn)異常。入院診斷：1多發(fā)性創(chuàng)傷 ；2、多發(fā)小腸破裂，彌漫性腹膜炎，感染性休克； 3、左側(cè)股骨干骨折，左側(cè)脛腓骨骨折。相關(guān)治療過(guò)程：患者入室使用亞胺培南西司他丁鈉1g、q12h、ivgtt。5-22患者感染指標(biāo)升高，感染未控制WBC13.36*109/L，NE%92.4%，考慮可能是抗菌藥物未完全覆蓋致病菌，給予擴(kuò)大菌譜，加用萬(wàn)古霉素500mg、qd、ivgtt（患者存在AKI劑量調(diào)整后），覆蓋球菌。5-25患者出現(xiàn)腹瀉，懷疑為亞胺培南西司他丁鈉引起的抗生素相關(guān)性腹瀉。因患者感染嚴(yán)重不能予以停藥處理，給予更換窄菌譜抗菌藥物，換為頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.25g、q12h、ivgtt，同時(shí)加用去甲萬(wàn)古霉素、蒙脫石、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片等藥物鼻飼給藥治療腹瀉?；颊吣I功能持續(xù)下降，給予CRRT治療，所以予以調(diào)整萬(wàn)古霉素用量改為500mg、bid、ivgtt。5-31患者感染較重WBC12.78*109/L， NE%76.4%，腹部可能性大，繼續(xù)擴(kuò)大菌譜考慮不除外真菌感染加用卡泊芬凈100mg,每日一次靜脈滴注。2 分析2.1 ADD與抗菌藥物相關(guān)度于ADD的防治3AAD與使用抗生素種類、聯(lián)合用藥數(shù)量及療程、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、采用醫(yī)療干預(yù)措施等危險(xiǎn)因素有關(guān)。較易引起AAD的抗生素為廣譜青霉素或加酶抑制劑(2162)、第四代頭孢菌素類(2059)、第三代頭孢菌素類(2045)、碳青霉烯類(200)等。防治措施主要是合理使用抗生素，用藥要有明確指征，同時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的、科學(xué)的指導(dǎo)與管理。臨床上必須使用抗生素時(shí)，首先要選用窄譜抗生素，慎用廣譜抗生素。一旦發(fā)生偽膜性腸炎，要立即停用原來(lái)的抗生素，然后根據(jù)致病菌種類的不同，通過(guò)藥敏試驗(yàn)選擇用藥。對(duì)于輕、中度AAD的常規(guī)治療包括補(bǔ)液，停用抗生素，或更換導(dǎo)致相關(guān)性腹瀉危險(xiǎn)性較低的抗生素，一般在停用抗生素3 d后臨床癥狀緩解。治療難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉可選用口服甲硝唑250 mg，每日4次，或口服萬(wàn)古霉素125mg，每日4次，10 d。最近報(bào)告雙歧三聯(lián)活菌 、酪酸梭狀芽孢桿菌、地衣芽胞桿菌膠囊等微生物制劑，對(duì)腸道正常菌群生長(zhǎng)有促進(jìn)作用，從而起到調(diào)整腸內(nèi)正常菌群。據(jù)報(bào)道也有一定治療作用。有建議口服生物制劑亦有預(yù)防作用4。2.3 診斷分析患者發(fā)生不病原因稀便，便次增多，化驗(yàn)球桿比為20:1。患者腹瀉發(fā)生前使用的抗生素有亞胺培南西司他丁鈉，使用5天及萬(wàn)古霉素剛剛使用2天，懷疑為亞胺培南西司他丁鈉引起的抗生素相關(guān)性腹瀉。2.4治療方案分析停用腹瀉相關(guān)抗菌藥物，因患者感染較重行更換抗菌藥物處理。換用藥物為頭孢哌酮他唑巴坦鈉，半合成三代頭孢哌酮加酶抑制劑。與亞胺培南西司他丁鈉對(duì)比，頭孢哌酮對(duì)G-作用較強(qiáng)，而G+較弱并無(wú)抗厭氧菌作用，貌似縮窄了菌譜。但三代頭孢加酶抑制劑仍然為廣譜抗菌藥物，而且致AAD風(fēng)險(xiǎn)性稍高，這種藥物調(diào)整可能效果不佳。但患者情況特殊，有感染性休克，感染細(xì)菌又不甚明確，無(wú)法選擇窄譜抗菌藥物。只能在采取更換確定相關(guān)抗菌藥物后，換用另一類型抗菌藥物并對(duì)癥治療腹瀉。即口服去甲萬(wàn)古霉素，并連用、蒙脫石、雙歧桿菌四聯(lián)活菌片等藥物鼻飼給藥調(diào)節(jié)腸道菌群。更換藥物后患者腹瀉癥狀有所好轉(zhuǎn)，球桿比從最高的20:1至5-30時(shí)1：1。2.5討論亞胺培南西司他丁鈉與頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉均為廣譜抗菌藥物，而且兩藥在膽汁中含量均較高（頭孢哌酮膽汁與尿液中含量最高），文獻(xiàn)中提到吸收不完全或分泌進(jìn)入膽汁導(dǎo)致腸內(nèi)高濃度的抗生素更易發(fā)生AAD5，這種藥物本就用較易發(fā)生胃腸道的不良反應(yīng)。所以在本病例的治療法案中變更后的抗菌藥物似乎存在不小爭(zhēng)議。甲硝唑和萬(wàn)古霉素的療效相似(90)。為防止出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)院和美國(guó)臨床流行病學(xué)會(huì)推薦首選甲硝唑治療，以防止突然出現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌6，患者發(fā)生腹瀉后應(yīng)用去甲萬(wàn)古霉素口服治療,是否可以考慮使用甲硝唑口服，又能預(yù)防耐藥菌又能減少患者用藥成本。因筆者所查文獻(xiàn)有限有待以后進(jìn)一步學(xué)習(xí)查證。患者為外科大手術(shù)后，存在休克器官功能障礙，入住ICU，應(yīng)用抗生素聯(lián)合用藥抗感染治療，此患者存在很多增加感染ADD風(fēng)險(xiǎn)的因素，是否可以考慮在允許的情況下提前對(duì)ADD進(jìn)行預(yù)防，比如應(yīng)用微生物制劑7。3 小結(jié)ICU患者很多病人存在發(fā)生ADD的風(fēng)險(xiǎn)因素。所以臨床藥師應(yīng)更注意監(jiān)護(hù)抗菌藥使用的合理情況，并注意監(jiān)護(hù)患者相關(guān)反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生ADD時(shí)，建議醫(yī)生選擇換用較安全（導(dǎo)致相關(guān)性腹瀉危險(xiǎn)性較低的，膽汁中含量較低的）抗菌藥物。 參考文獻(xiàn)1Hogenauer C;Hammer HF;Krejs GJ Mechanisms and mana gement of antibiotic-associated diarrhea1998(04)2朱燕風(fēng)，抗生索相關(guān)性腹瀉J-國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè)2002年1月第29卷第1期,46-48。3 白文元，重視抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防和治療J- 中華消化雜志2005第25卷第8期，449-450.4 江希昭，顧同進(jìn)，抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷與治療進(jìn)展J- 中國(guó)新藥與臨床雜志， 2000年11月，第19卷 第6期，487-488。5 楊雪松，抗生素相關(guān)性腹瀉治療現(xiàn)狀評(píng)價(jià)J-中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2007，7（6）,407-408。6 P1ummer SWeaver MA。Harris JC，et a1Clostridium difficile pilot study：effects of probioti