大唐南京下關(guān)發(fā)電廠“8.3”全廠停電事故.doc

設(shè)備事故調(diào)查報(bào)告書1事故簡(jiǎn)稱：大唐南京下關(guān)發(fā)電廠“8.3”全廠停電事故2企業(yè)詳細(xì)名稱：大唐南京下關(guān)發(fā)電廠 業(yè)別：電力生產(chǎn)3企業(yè)隸屬關(guān)系：部、省屬上級(jí)直接管理單位：中國(guó)大唐集團(tuán)公司產(chǎn)權(quán)控股單位：中國(guó)大唐集團(tuán)公司4企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型：國(guó)有企業(yè)5企業(yè)詳細(xì)地址：南京市下關(guān)區(qū)中山北路576號(hào)聯(lián)系電話216傳真電話-mail：6企業(yè)成立時(shí)間：1910年3月12日注冊(cè)地址：南京市中山北路576號(hào)所有制性質(zhì)：全民所有制執(zhí)照情況：定期年檢經(jīng)營(yíng)范圍：火力發(fā)電、蒸汽熱供應(yīng)、電力設(shè)備維修7事故起止時(shí)間：2003年8月3日13時(shí)45分至2003年8月3日18時(shí)53分8事故發(fā)生地點(diǎn)：生產(chǎn)區(qū) 9事故發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況：氣溫：38 其他(晴、陰)：暴雨10事故歸屬：中國(guó)大唐集團(tuán)公司11安全周期是否中斷： 是（） 否（ ）12事故等級(jí)（事故性質(zhì)）：一般設(shè)備事故13事故類別：設(shè)備事故14本次事故經(jīng)濟(jì)損失情況（包括直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失）：約10萬15事故前工況：#1號(hào)機(jī)組帶125MW負(fù)荷、#2號(hào)機(jī)組帶120MW負(fù)荷16事故主設(shè)備情況（設(shè)備規(guī)范、制造廠、投產(chǎn)日期、最近一次大修日期等）：序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)制造廠投產(chǎn)日期最近一次大修日期1#2汽輪機(jī)N125-13.24/535/535上海汽輪機(jī)廠1999-072000年11月2#1主變SFP9-150000/220沈陽(yáng)變壓器廠1998-1203年4月17事故經(jīng)過（包括事故發(fā)生過程、擴(kuò)大過程、主要違章事實(shí)、事故后果和處理情況等）： 8月3日13時(shí)40分南京市突降狂風(fēng)暴雨，運(yùn)行人員在采取關(guān)窗等防雨措施過程中，13時(shí)43分，因局部暴雨如注，雨水在狂風(fēng)的作用下從汽機(jī)房天窗側(cè)向卷吸落到瓦振保護(hù)測(cè)點(diǎn)上，導(dǎo)致2號(hào)機(jī)“#1-4瓦(2瓦)振動(dòng)大二值”保護(hù)誤動(dòng)作，機(jī)組跳閘停運(yùn)。13時(shí)50分，同樣因大雨導(dǎo)致1號(hào)機(jī)組1號(hào)主變本體上部壓力釋放保護(hù)觸點(diǎn)雨水卷入短路，保護(hù)誤動(dòng)作，4533出線主開關(guān)跳閘，1號(hào)機(jī)組停運(yùn)解列。事故發(fā)生后，廠長(zhǎng)、副廠長(zhǎng)、總工及各生產(chǎn)部室負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織開展事故處理，對(duì)系統(tǒng)和設(shè)備進(jìn)行了全面檢查，并采取相應(yīng)的防范措施，在確認(rèn)正常后，啟動(dòng)機(jī)組，2號(hào)機(jī)組于17時(shí)20分并列，1號(hào)機(jī)組于18時(shí)53分投運(yùn)正常。因8月3日是星期天，機(jī)組于晚峰前并列正常，未對(duì)電網(wǎng)造成影響。18事故報(bào)告、搶救和搜救情況：事故發(fā)生后在第一時(shí)間內(nèi)向集團(tuán)公司安生部進(jìn)行匯報(bào)，廠長(zhǎng)、副廠長(zhǎng)、總工及各生產(chǎn)部室負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織開展事故處理，對(duì)系統(tǒng)和設(shè)備進(jìn)行了全面檢查，并采取相應(yīng)的防范措施，在確認(rèn)正常后，啟動(dòng)機(jī)組，2號(hào)機(jī)組于17時(shí)20分并列，1號(hào)機(jī)組于18時(shí)53分投運(yùn)正常。事后立即組織開展全廠性防雨措施普查，對(duì)可能受到雨水侵襲的設(shè)備，尤其是要認(rèn)真檢查保護(hù)設(shè)施及執(zhí)行機(jī)構(gòu)裝置防雨情況，并進(jìn)一步作相應(yīng)的整改；為提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災(zāi)害性氣侯的應(yīng)對(duì)能力，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保機(jī)組的安全可靠運(yùn)行；抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運(yùn)行、檢修管理，確保人身和設(shè)備安全。19事故原因分析（包括直接原因、間接原因、擴(kuò)大原因）：兩臺(tái)機(jī)組相繼跳閘停運(yùn)，雖是因罕見暴風(fēng)雨所致，但防護(hù)措施不到位，也是造成機(jī)組熱工及電氣保護(hù)因雨短路誤動(dòng)的主要原因。20事故暴露問題：1）、管理工作不到位，對(duì)防止“非計(jì)劃停運(yùn)”認(rèn)識(shí)和隱患檢查深度不夠。雖然針對(duì)洛河電廠發(fā)生的大雨造成主變跳閘事故已采取相應(yīng)措施，但整體措施考慮不全面。2）、針對(duì)我廠六月份發(fā)生一起因大雨造成水位保護(hù)誤動(dòng)跳機(jī)事故，廠部也制定并落實(shí)了防范措施，但工作不夠嚴(yán)、細(xì)、實(shí)，防雨、防水措施落實(shí)不完善，現(xiàn)場(chǎng)檢查不到位，整治工作不徹底。3）、對(duì)事故預(yù)見性不足，未在暴雨來到之前，及時(shí)做好相應(yīng)的防雨措施。4）、運(yùn)行人員事故處理水平有待進(jìn)一步提高。21事故損失及影響情況（事故后果，少發(fā)電量、減供負(fù)荷、損壞設(shè)備、對(duì)重要用戶影響等）：約少發(fā)150萬千瓦時(shí)。22對(duì)事故的責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人的處理意見（包括責(zé)任人的基本情況、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議，并按以下順序排列：移送司法機(jī)關(guān)的、給予黨政處分或經(jīng)濟(jì)處罰的、對(duì)事故單位的處罰建議）：1）、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實(shí)施部門，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到暴風(fēng)雨等惡劣天氣的危害性，但相關(guān)的防風(fēng)、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實(shí)施不到位，應(yīng)負(fù)管理不到位的責(zé)任，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例，給予生技部、安環(huán)部主任200元的經(jīng)濟(jì)處分。2）、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門，雖然已采取相關(guān)防雨措施，但對(duì)暴風(fēng)雨的危害性預(yù)見不足，防范措施仍有漏洞，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定責(zé)任，給予檢修公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理、電氣二次專職300元的經(jīng)濟(jì)處分。3）、物業(yè)公司未能做好汽機(jī)廠房天窗維護(hù)、保養(yǎng)工作，未能確保天窗隨時(shí)好用，是此次事故發(fā)生的間接原因，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例，給予物業(yè)公司經(jīng)理、分管副經(jīng)理300元經(jīng)濟(jì)處分。4）、發(fā)電部作為天窗的使用部門，“兩票三制”執(zhí)行力度不夠，未能做好天窗的定期校驗(yàn)、試驗(yàn)工作，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例，給予發(fā)電部主任、分管副主任300元的經(jīng)濟(jì)處分。5）、生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)不到位的責(zé)任，根據(jù)下關(guān)發(fā)電廠安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲條例，給予生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、總工程師100元，廠長(zhǎng)、黨委書記80元，其他廠領(lǐng)導(dǎo)50元的經(jīng)濟(jì)處分。6）、全廠其他人員扣除100元/人(上述人員扣款金額不包含全廠性扣款)。事故責(zé)任者（包括領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、直接責(zé)任者、主要責(zé)任者、次要責(zé)任者、事故擴(kuò)大責(zé)任者）：1）、生技部、安環(huán)部作為防范措施的制定和監(jiān)督實(shí)施部門，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到暴風(fēng)雨等惡劣天氣的危害性，但相關(guān)的防風(fēng)、防暴雨等措施制定和監(jiān)督實(shí)施不到位，應(yīng)負(fù)管理不到位的責(zé)任。2）、檢修公司作為防范措施的具體執(zhí)行部門，雖然已采取相關(guān)防雨措施，但對(duì)暴風(fēng)雨的危害性預(yù)見不足，防范措施仍有漏洞，對(duì)事故應(yīng)負(fù)一定責(zé)任。3）、生產(chǎn)副廠長(zhǎng)、總工程師作為主管生產(chǎn)的直接領(lǐng)導(dǎo)，應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)不到位的責(zé)任。23預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施，執(zhí)行措施的負(fù)責(zé)人、完成期限，以及執(zhí)行情況的檢查人（還包括從技術(shù)和管理等方面對(duì)地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出的整改建議，以及對(duì)國(guó)家有關(guān)部門在制定政策和法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)等方面提出的建議）：序號(hào)防范措施執(zhí)行措施負(fù)責(zé)人完成期限執(zhí)行情況檢查人1立即開展全廠性防雨措施普查，對(duì)可能受到雨水侵襲的設(shè)備，尤其是要認(rèn)真檢查保護(hù)設(shè)施及執(zhí)行機(jī)構(gòu)裝置防雨情況，并進(jìn)一步作相應(yīng)的整改。司徒有功常昶即日喬林2提高暴雨、雷電、持續(xù)高溫等災(zāi)害性氣候的應(yīng)對(duì)能力，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，確保機(jī)組的安全可靠運(yùn)行。張俊8.30喬林3確保各級(jí)人員管理到位。根據(jù)我廠目前安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)，廠部成立防止“非?！睂ｉT小組，加強(qiáng)組織措施和技術(shù)措施的落實(shí)，加強(qiáng)人員技術(shù)培訓(xùn)，提高人員防范事故責(zé)任心和處理事故的能力，進(jìn)一步落實(shí)防止“非?！惫ぷ髫?zé)任制，全面提高機(jī)組安全可靠性。張俊8.31喬林4嚴(yán)格按“四不放過”的原則，進(jìn)行責(zé)任追究，尤其是對(duì)管理層和專業(yè)技術(shù)人員的追究，加強(qiáng)對(duì)應(yīng)受教育者的教育。喬林8.20周全5嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，重點(diǎn)是抓好工作票制度和巡回檢查制度的執(zhí)行情況檢查和考核，規(guī)范運(yùn)行、檢修管理，確保人身和設(shè)備安全。陳大勝即日喬林6對(duì)汽機(jī)主廠房存在天窗開閉不靈活、雨天漏雨情況，布置物業(yè)公司修理。天窗日常維護(hù)：由物業(yè)公司定期檢查、維護(hù)；發(fā)電部負(fù)責(zé)定期開關(guān)天窗，確保能隨時(shí)開、閉，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。朱軍即日喬林張俊24調(diào)查組成員情況：姓名性別職務(wù)職稱所在工作單位聯(lián)系電話事故調(diào)查中擔(dān)任職務(wù)簽名葛建軍男生產(chǎn)副廠長(zhǎng)高級(jí)工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電202組長(zhǎng)沈浩男總工程師工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電215副組長(zhǎng)張俊男生技部主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電236成員喬林男安環(huán)部副主任工程師大唐南京下關(guān)發(fā)電216成員25附清單(包括事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖紙及事故照片、資料、原始記錄、筆錄、錄像、事故發(fā)生時(shí)的氣象地質(zhì)資