ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè)

ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測(cè) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科單秀連2009年6月27日 教學(xué)內(nèi)容 醫(yī)院獲得性感染概述國(guó)內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的護(hù)理對(duì)策安全輸液 教學(xué)目標(biāo) 了解醫(yī)院獲得感染的現(xiàn)狀掌握醫(yī)院獲得感染的護(hù)理對(duì)策熟悉安全輸液流程 醫(yī)院感染 HospitalacquiredInfection 醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院獲得的感染 包括住院期間發(fā)生的感染或在醫(yī)院內(nèi)獲得 出院后發(fā)生的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染常見(jiàn)的有切口感染 下呼吸道感染 泌尿系統(tǒng)感染和血行感染等 醫(yī)院感染傳播途徑 空氣傳播接觸傳播共同媒介物傳播生物媒介傳播 醫(yī)院獲得性感染 發(fā)生率 醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率為5 30 危重病患者醫(yī)院感染的發(fā)生率約為18 50 較普通患者高3 18倍以上ICU床位 醫(yī)院總床位數(shù)的5 醫(yī)院獲得性感染 25 SpencerRC EpidemiologyofinfectioninICUs IntensiveCareMed1994 20 S2 6 BatesDW MillerEB CullenDJ etal Patientriskfactorsforadversedrugeventsinhospitalizedpatients ADEPreventionStudyGroup ArchInternMed1999 159 2553 60 SinghN YuVL RationalempiricantibioticprescriptionintheICU Chest2000 117 1496 9 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀 醫(yī)院獲得性感染 CDC報(bào)告 美國(guó)約有5 的患者發(fā)生醫(yī)院獲得性感染相當(dāng)于每年200萬(wàn)人罹患醫(yī)療費(fèi)用增加45億美元延長(zhǎng)住院日8 676 000天增加患者病死率直接導(dǎo)致19000名患者死亡間接引起58000名患者死亡在美國(guó)人口死亡原因中排列第11位 HaleyRW CulverDH MorganWM etal TheefficacyofinfectionsurveillanceandcontrolprogramsinpreventingnosocomialinfectionsinU S hospitals AmJEpidemiol1985 121 182 205 MartoneWJ JarvisWR CulverDH etal Incidenceandnatureofendemicandepidemicnosocomialinfections In BennettJV BrachmanPS eds HospitalInfectionsThirdEdition 1992 Boston MA Little BrownandCompany pp577 96 ICU醫(yī)院獲得性感染的組成 感染部位ICU各種感染比例 呼吸道58 01血行性18 26分泌物13 59泌尿系5 68其他4 46 多重耐藥菌 multipleresistantbacteria 鮑曼不動(dòng)桿菌 A baumanii 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 methicillin resistantStaphylococcusaureus 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE 銅綠假單胞菌 p aeruginosa 醫(yī)院感染控制的措施 手部清潔無(wú)菌操作 減少或縮短侵入性裝置控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素改進(jìn)抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng) WHO關(guān)于手衛(wèi)生 洗手或手消毒 的六個(gè)指征 1 接觸病人前后2 摘除手套后3 進(jìn)行侵入性操作前4 接觸病人體液 排泄物 粘膜 破損的皮膚或者傷口敷料后5 從病人臟的身體部位到干凈的部位6 直接接觸接近病人的物品 包括醫(yī)療器械 后 影響洗手依從性的原因 皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時(shí)間緊迫工作負(fù)擔(dān)較重 人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池?cái)?shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染的危險(xiǎn)性較低相信使用手套后無(wú)需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖?jiàn) 手套與洗手 使用手套可以使得手部污染降低71 手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4 100 的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計(jì)數(shù)可高達(dá)5x104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒 DoebbelingBN PfallerMA HoustonAK etal Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove AnnInternMed1988 109 394 8 洗手所需時(shí)間 一名護(hù)士在8小時(shí)內(nèi) 使用皂液和水洗手 56分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次 每次60秒 計(jì)算含乙醇的洗手液 18分鐘根據(jù)每小時(shí)洗手7次 每次20秒 計(jì)算 VossAandWidmerAF InfectControlHospEpidemiol1997 18 205 208 含乙醇的洗手液減少手部消毒所需時(shí)間 醫(yī)院獲得性感染 護(hù)理對(duì)策 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理對(duì)策導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理對(duì)策 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 護(hù)理對(duì)策 病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務(wù)人員的手消毒鼻胃管的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 提高機(jī)體抵抗力控制和預(yù)防肺部感染心理護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 鼻胃管的護(hù)理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼的注意事項(xiàng) 參考文獻(xiàn) 曹林英 鼻飼在氣管切開(kāi)患者肺部感染中的關(guān)系探討 護(hù)士進(jìn)修雜志 2002 17 3 218 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 口腔護(hù)理 正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài) 而下呼吸道是無(wú)菌的口咽部菌群常發(fā)生改變 最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加 與病情嚴(yán)重程度及住院時(shí)間呈正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源0 01 l口腔分泌物含有106 108個(gè)細(xì)菌 參考文獻(xiàn) 蘇鴻熙 重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué) 北京 人民出版社 1996 345 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)管路方面的管理 呼吸機(jī)管路的消毒及監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)管路的更換冷凝水的處理 參考文獻(xiàn) 程紅纓 氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施 中華護(hù)理雜志 2002 37 7 536 538 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸道的管理 吸入氣體的加溫 加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對(duì)痰液的粘稠度沒(méi)有影響 起不到稀釋痰液的作用 反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 VAP 氣囊的管理目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣 因?yàn)榉艢夂?小時(shí)內(nèi)氣囊壓迫過(guò)的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù) 只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力 氣囊放氣時(shí)最好兩人操作 邊放邊吸滲漏的分泌物 參考文獻(xiàn) 王寶華 全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2002 12 4 286 藍(lán)惠蘭 李雪球 覃鐵和 等 機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究 中華護(hù)理雜志 2005 40 8 567 569 人工氣道的建立與管理 人工氣道的建立 操作方法頭后仰 使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進(jìn) 顯露聲門右手持氣管導(dǎo)管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡 安置牙墊 觀察導(dǎo)管外端有無(wú)氣體進(jìn)出導(dǎo)管外端與牙墊一并固定 人工氣道的管理 氣管導(dǎo)管 ETT 的護(hù)理環(huán)境 消毒隔離固定OETT 22 2cmNETT 27 2cm導(dǎo)管尖端位于隆突上2 3cm 人工氣道的管理 護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時(shí)間插管人的姓名插管型號(hào)插管途徑插管外露的長(zhǎng)度患者在插管中的耐受情況氣囊壓 氣囊的最佳充氣量 18mmHg 人工氣道的管理 及時(shí)吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護(hù)理 吸痰的管理 吸痰的目的保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物留取化驗(yàn)標(biāo)本 吸痰的管理 評(píng)估觀察 視 聽(tīng)適時(shí)吸痰氣道阻力肺部聽(tīng)診 吸痰的管理 選擇吸痰管的型號(hào)7mm 10FR7 5mm 12FR8mm 14FR8 5mm 14FR9mm 16FR 吸痰的管理 調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力成人 100 120mmHg兒童 80 100mmHg幼兒 60 80mmHg 吸痰的管理 吸痰的步驟及注意事項(xiàng)解釋預(yù)充氧時(shí)間小于15秒次數(shù)不超過(guò)3次監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防并發(fā)癥低氧血癥氣道損傷感染氣道阻塞右支氣管吸引肺不張氣管痙攣等 吸痰的管理 痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 度 稀痰 痰如米湯或白色泡沫樣 吸痰后 玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留 度 中度粘痰 痰的外觀較 度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)滯留 但易被水沖洗干凈 度 重度粘痰 痰的外觀明顯粘稠 常呈黃色 吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷 玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液 且不易用水沖凈 氣囊的管理 氣囊的充氣方法最小閉合容量技術(shù) 1 將聽(tīng)診器放于氣管處 向套囊內(nèi)注氣 直到聽(tīng)不到漏氣聲 2 然后抽出0 5ml氣體 可聞少量的漏氣量 3 再注氣 直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止 氣囊的管理 氣囊的壓力要求一般在15 20mmHg 20 27cmH2O 每8小時(shí)測(cè)壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細(xì)血管壓力達(dá)30mmHg以上時(shí)可對(duì)氣管血流具有損傷作用在37mmHg時(shí)可完全阻斷血流 氣囊的管理 氣囊放氣 大容量低壓氣囊 大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為 如果沒(méi)有指征 并沒(méi)有必要常規(guī)套囊放氣 因?yàn)樘啄曳艢獠](méi)有明顯影響氣管壁的壓力 相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn) 而且在重新充氣時(shí) 有可能套囊充氣過(guò)多而致壓力過(guò)高 或因頻繁的使用致使充氣接頭的單向活瓣損壞 氣囊的管理 清除氣囊上滯留物的方法 傳統(tǒng) 使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi) 口 鼻腔內(nèi)分泌物簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相接 吸氣末呼氣初用力擠壓呼吸器 同時(shí)助手放氣囊 充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物 反復(fù)操作2 3次 吸凈氣囊上的分泌物 根據(jù)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動(dòng)指南CanadianCriticalCareSociety 經(jīng)口氣管插管建議人工鼻過(guò)濾器建議定期更換呼吸機(jī)管路不建議封閉吸痰管建議聲門下吸引建議胸部理療考慮早期的氣管切開(kāi)不建議動(dòng)力翻身床考慮半臥位建議俯臥位不建議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議 AnnInternMed 2004 141 305 氣管插管 氣管切開(kāi)之后 分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌定植 聲門下分泌物持續(xù)吸引 CASS Evac氣管導(dǎo)管 氣切套管進(jìn)行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引 可使長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低 1 2 3 4 Hi Lo Evac氣管導(dǎo)管和氣切導(dǎo)管的操作方法 1 10ml注射器每小時(shí)抽吸一次最簡(jiǎn)單2 持續(xù)吸引24小時(shí) 天 連接吸引使用EVAC吸引泵 封閉式吸痰管與過(guò)濾器 封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處 42 保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時(shí)間 物品的消耗 導(dǎo)管相關(guān)感染 護(hù)理對(duì)策 無(wú)菌操作應(yīng)用有效消毒劑定期更換穿刺點(diǎn)敷料避免定期更換中心靜脈導(dǎo)管注意保持接頭處無(wú)菌導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素加強(qiáng)臨床護(hù)理人員教育 參考文獻(xiàn) 王愛(ài)玉 陳秀英 劉燕珍 等 化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素分析 中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù) 2001 8 1 1920 結(jié)果 死亡率降低病愈率增加住院時(shí)間減少醫(yī)療費(fèi)用減少 保護(hù)自己 封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷氣囊上吸痰呼吸機(jī)送氣口 出氣口高效過(guò)濾器一次性管路 安全輸液 安全輸液 WHO對(duì)安全輸液定義對(duì)接受注射者無(wú)害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險(xiǎn)注射產(chǎn)生的廢棄物不對(duì)社會(huì)構(gòu)成危險(xiǎn) 安全輸液的條件 有現(xiàn)代化的輸液觀念 流程程序化的輸注過(guò)程 魚骨圖有效的防護(hù)措施人員的意識(shí)防護(hù)設(shè)備 輸液過(guò)程中的不安全因素 人員防護(hù)輸液治療管理藥物 加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 合理用藥輸液治療的程序化 規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務(wù)理念加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 培訓(xùn)加強(qiáng)安全法制意識(shí)教育 安全輸液系統(tǒng) 無(wú)針系統(tǒng)安全型輸液工具微量注射 目前使用的各種導(dǎo)管 頭皮針留置針CVC 中央靜脈置管 PICC 經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管 Port 植入港 輸液港 植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng) CentralVenousPortAcessSystem CVPAS 簡(jiǎn)稱輸液港利用小手術(shù)方法將導(dǎo)管經(jīng)皮下穿刺置于人體大靜脈中 如鎖骨下靜脈 上腔靜脈適用高濃度的化療藥物 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng) 血液制品的輸注 避免對(duì)血管壁的刺激和損傷可在人體內(nèi)存留使用5年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間 靜脈導(dǎo)管選擇的決策 取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學(xué)特性輸液治療的留置時(shí)間 Osmolarity滲透壓 正常人血液的滲透壓 280 310mOsm L 化學(xué)性靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn) 輸注液體的pH pH反應(yīng)溶液H離子濃度Acidity酸性 pHAlkalinity堿性 pHRisk風(fēng)險(xiǎn)pH8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞 34567891011 pHGoalforPeripheralInfusates6 8 NormalBloodpH7 35 7 45 常見(jiàn)藥物的pH值 常見(jiàn)溶媒的pH值 輸液時(shí)需避光的藥物 硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂(lè)維他兩性霉素彌可保凱時(shí) 全黑的避光注射器與微量泵前管可以實(shí)現(xiàn)對(duì)光線對(duì)大限度的屏蔽 從而確保藥物的有效輸注 質(zhì)量控制 需要微量輸注的藥物多巴胺胰島素尿激酶 靜脈輸液管理 建立靜脈輸液管理小組制定靜脈輸液護(hù)理常規(guī)培訓(xùn) 綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控 科室 護(hù)理部二級(jí)監(jiān)控問(wèn)題干預(yù) 護(hù)理會(huì)診 質(zhì)量控制 微量注射泵的安全管理 微量注射泵的廣泛應(yīng)用微量注射泵的檢測(cè)與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提示卡加強(qiáng)巡視與監(jiān)護(hù)增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心 職業(yè)防護(hù) 著裝配液護(hù)士穿潔凈服 戴圓帽 口罩 內(nèi)16