蛛網(wǎng)膜下腔出血護理查房

護理查房 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理 主要內(nèi)容 一 疾病相關(guān)知識二 病例資料三 護理問題四 查房情況小結(jié) 1 顱腦結(jié)構(gòu) 二 疾病相關(guān)知識 顱腦結(jié)構(gòu) 2 蛛網(wǎng)膜下腔出血概念 由于腦底部或腦表面血管破裂 血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征 蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 三 外傷性SAH 一 原發(fā)性SAH 四 自發(fā)性SAH 繼發(fā)性SAH 二 3 出血類型 4 常見病因與誘因 1 先天性動脈瘤 最多 好發(fā)于30 60歲 女多于男 2 腦血管畸形 先天發(fā)育異常 3 高血壓動脈硬化性動脈瘤 4 其他 如腦動脈炎 煙霧病等 5 誘因 情緒激動 過分用力等 血液 蛛網(wǎng)膜下腔 沉積腦池部分腦池 刺激血管 腦血管痙攣 血細胞破壞 血管活性物質(zhì) 腦積水 并發(fā)癥 再出血 腦血管痙攣 腦積水 痛覺敏感結(jié)構(gòu) 劇烈頭痛 5 病理生理 腦壓急劇升高 高顱壓表現(xiàn) SAH的臨床表現(xiàn) 年齡 起病急驟 頭痛與嘔吐 腦膜刺激征 意識與精神癥狀 5 臨床表現(xiàn) 各年齡均可發(fā)病 以青壯年多見 先天性動脈瘤破裂者多在20 40歲 突然用力或情緒興奮等誘因 出現(xiàn)頭痛 嘔吐 數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)發(fā)展到最嚴重程度 突發(fā)劇烈頭痛 嘔吐 顏面蒼白 全身冷汗 多數(shù)患者無意識障礙 但可有煩躁不安 危重者可有譫妄 不同程度的意識不清及至昏迷 少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀 1 頸項強直 2 克尼格氏 布魯辛斯征 1 腦脊液 腦脊液呈均勻血性 壓力增高2 CT 確診SAH的首選方法3 眼底檢查4 腦動脈造影 CT檢查 6 輔助檢查 輔助檢查 1 絕對臥床休息 2 控制血壓 7 治療 3 解除腦血管痙攣 4 減輕腦水腫 絕對臥床休息4 6w 避免引起血壓升高的因素 如過早活動 情緒激動 用力大便 劇烈咳嗽等 均可導(dǎo)致再出血 一般要保持在平時水平 最好不超過20 12kPa 但不能降得太低 以防腦供血不足 多主張選用鈣拮抗劑 如尼莫地平 一般應(yīng)用20 甘露醇 靜脈推注或快速靜滴 必要時用速尿 5 止血劑的應(yīng)用 6 腰穿放腦脊液治療 7 手術(shù)治療 抗纖溶藥 6 氨基己酸 止血芳酸 當(dāng)病人劇烈頭痛 用一般止痛藥難以控制時 可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療 以緩解臨床癥狀 發(fā)病后24 72h內(nèi)進行 但病情不穩(wěn)患者不適于急性期手術(shù) 除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命 病情穩(wěn)定后行DSA檢查 如存在動靜脈畸形 血管瘤可行手術(shù)治療 一 病例資料 1 病史匯報患者胡書華 女性 41歲 因 頭昏 頭痛2小時 于2015 02 03急診以 蛛網(wǎng)膜下腔出血 收入院 病史特點 1 患者系中年女性 起病急 病程短 2 入院前2小時患者晚餐后再無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏 頭痛 以頭部劇烈脹痛為主 不伴又眼部脹痛 不伴惡心 嘔吐 不伴肢體功能障礙 不伴意識障礙 不伴胸悶 氣促 患者家屬發(fā)現(xiàn)后立即送往我院 急診行頭顱CT示 蛛網(wǎng)膜下腔出血 立即轉(zhuǎn)入我科進一步治療 患病以來 患者精神 食欲睡眠差 大小便正常 3 既往史 既往體健 否認輸血史 否認 高血壓 糖尿病 等病史 否認 肝炎 結(jié)核 等傳染病史 否認手術(shù)外傷史 否認輸血史 否認藥物過敏史 預(yù)防接種不詳 4 查體 BP150 90mmhg 平車入院 神志清楚 查體合作 頸軟 無頸靜脈怒張 雙肺呼吸音粗糙 為聞及干濕鳴音 心率次 分 律齊 各瓣膜區(qū)未聞及雜音 專科查體 神志清楚 精神可 言語清晰 定向力 計算能力 記憶 理解判斷等高級中樞功能正常 雙眼球活動正常 瞳孔等大 形圓 直徑0 3cm 對光反射靈敏 雙鼻唇溝基本對稱 伸舌居中 咽反射存在 軟腭動度可 轉(zhuǎn)頸 聳肩正常 四肢肌力 肌張力正常 深 淺復(fù)合感覺正常 深淺反射正常 腦膜刺激征 輔助檢查 5 輔助檢查 2月3日頭顱CT示 第四腦室見出血征象 蛛網(wǎng)膜下腔見出血征象 2月5日CTA 1 左側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部及基底動脈末端小結(jié)節(jié)突起 考慮動脈瘤可能2 右側(cè)椎動脈局部膨隆3 蛛網(wǎng)膜下腔出血 患者braden評分 19分1 感知 4分沒有改變2 潮濕 4很少潮濕3 移動能力 4不受限4 活動能力 1臥床不起5 營養(yǎng)攝取 4攝入良好6 摩擦力 剪切力 2有潛在危險患者morse評分 25分靜脈治療5分特殊藥物20分患者自理能力評分 20分患者疼痛評分 10分 2 治療方案 醫(yī)囑 一級護理 下病危 吸氧3升 分 心電監(jiān)護 保留導(dǎo)尿 低鹽低脂飲食 糾正電解質(zhì)紊亂 防治并發(fā)癥及對癥支持治療 減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 甘露醇Q8h止血 氨甲環(huán)酸1gQ12h保護胃粘膜 預(yù)防消化道潰瘍 奧美拉唑改善循環(huán) 甲氯芬酯營養(yǎng)腦細胞 胞磷膽堿苯巴比妥鈉0 1gimQ8h羅通定60mgimQ8h 3 檢查結(jié)果 急診頭顱CT提示 第四腦室見出血征象 蛛網(wǎng)膜下腔出血 2015 2月4日抽血檢查提示 尿素9 50mmol L尿酸491umol Lk 3 18mmol L氯95 7mmol L血糖12 99mmol L甘油三酯2 18mmol L 病程演變 2月3日22 23患者煩躁不安 處理 遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮10mg 無明顯緩解后醫(yī)囑暫時觀察23 09患者仍煩躁不安 并伴有胡言亂語 處理 遵醫(yī)囑靜脈滴注5 GS250 地西泮40mg以75ml h輸入 23 56患者訴頭痛 仍有煩躁不安及胡言亂語 處理 遵醫(yī)囑肌注曲馬多100mg 2月4日03 12患者煩躁不安仍及胡言亂語無緩解 處理 給予調(diào)節(jié)患者地西泮組液體為125ml h靜脈輸入 遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg肌注 10分鐘后患者安靜休息 三 護理問題 現(xiàn)存護理問題 P1 疼痛P2 有再出血的危險P3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量P4 生活自理能力受限P5 SAH相關(guān)知識缺乏P6 排便形態(tài)紊亂P7 睡眠形態(tài)紊亂 次優(yōu) 潛在護理問題 P8 有治療缺失的危險P9 有皮膚完整性受損的危險P10 有情緒改變的危險P11 有發(fā)生墜積性肺炎的危險P12 有墜床 跌倒的危險P13 潛在并發(fā)癥 有發(fā)生腦疝的危險 護理問題 P1 疼痛相關(guān)因素 與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān) 護理目標(biāo) 患者感覺舒適護理措施 評估記錄頭痛的部位 性質(zhì)及程度 頭痛評分 根據(jù)分值給予對癥處理 臥床休息 抬高頭部l5 3O度 采取舒適體位 保持室內(nèi)環(huán)境安靜 光線柔和 避免聲光刺激 杜絕不必要的探視 向病人講解緩解頭痛的方法 如深呼吸等 遵醫(yī)囑使用脫水劑 止痛劑等藥物緩解頭痛 觀察病人頭痛的情況及有無腦疝先兆癥狀 效果評價 疼痛評分由10分降至7分 患者頭痛有所減輕 護理問題 P2 有再出血的危險相關(guān)因素 與顱內(nèi)血管破裂有關(guān) 護理目標(biāo) 避免再出血發(fā)生 護理措施 避免腹壓及顱內(nèi)壓增高因素 防感冒咳嗽 臥床休息 保持情緒穩(wěn)定 環(huán)境適宜 大便通暢 遵醫(yī)囑使用止血藥 緩解血管痙攣藥物等 觀察全腦征情況及頭痛情況 效果評價 無再出血征象 護理問題 P3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量相關(guān)因素 與長期胃病 短期嘔吐有關(guān) 護理目標(biāo) 營養(yǎng)滿足機體需要 促進早日康復(fù) 護理措施 評估患者進食情況 宣教合理飲食的方法 給予質(zhì)軟 營養(yǎng)豐富 易消化的食物 如牛奶 瘦肉 魚 粥類等 少量多餐 進食勿過飽 避免嘔吐 必要時請營養(yǎng)科會診 給予特殊營養(yǎng)飲食 協(xié)助進食 觀察患者進食及有無嘔吐情況 效果評價 患者無嘔吐 但進食少 不能滿足機體需要 進一步措施 請營養(yǎng)科會診 給予特殊營養(yǎng)液 護理問題 護理問題 P4 生活自理受限相關(guān)因素 與疾病需要嚴格臥床休息有關(guān) 護理目標(biāo) 生理需要得到滿足 護理措施 告知患者嚴格臥床休息的重要性 滿足一切生理需要 協(xié)助進食 每日行晨晚間護理 保持清潔衛(wèi)生 協(xié)助患者完成床上解便 及時清潔會陰及肛周皮膚 效果評價 患者生理需要得到滿足 P5 SAH相關(guān)知識缺乏相關(guān)因素 與患者未接觸過SAH疾病知識有關(guān) 護理目標(biāo) 患者了解疾病相關(guān)知識 能按要求配合治療護理及預(yù)防再出血 護理措施 評估病人知識缺乏的程度和接收能力 制定教育計劃 按計劃進行疾病知識宣教 了解患者掌握疾病知識情況及配合運用程度 必要時反復(fù)宣教 效果評價 患者能按要求配合治療護理 了解預(yù)防再出血的重要性 護理問題 P6 便秘相關(guān)因素 與嚴格臥床 胃腸蠕動減慢有關(guān) 護理目標(biāo) 病人至少2 3天排出成形的軟便一次 護理措施 順時針腹部按摩每日4 5次 鼓勵患者多飲溫開水 多進食水果 蔬菜等粗纖維食物 按醫(yī)囑使用緩瀉劑 必要時使用開塞露塞肛 鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣 效果評價 患者住院期間未訴腹脹 未解大便 護理問題 P7 睡眠形態(tài)紊亂相關(guān)因素 與頭痛 以往睡眠質(zhì)量差有關(guān) 護理目標(biāo) 提高患者睡眠質(zhì)量 精神狀態(tài)好 護理措施 觀察患者睡眠形態(tài)及與疾病的關(guān)系 必要時行睡眠監(jiān)測 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境 保障睡眠時間 去除引起失眠的因素 必要時針對患者睡眠形態(tài)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物 效果評價 患者使用苯巴比妥鈉針治療 頭痛減輕 每晚睡眠5小時左右 護理問題 P8 有治療缺失的危險相關(guān)因素 與治療藥物多 時間要求高有關(guān) 護理目標(biāo) 保障各項治療按時完成 達到療效 護理措施 根據(jù)醫(yī)囑制定周密的治療計劃 嚴格執(zhí)行治療 保持雙靜脈留置針通道 按治療要求控制好速度 注意觀察有無靜脈炎發(fā)生 需要多班配合的做好交接班 組長加強檢查指導(dǎo) 防止出現(xiàn)遺漏 嚴密觀察治療效果 及時反饋信息 效果評價 患者治療完成及時 效果好 護理問題 護理問題 P9 皮膚完整性受損的危險相關(guān)因素 與活動障礙和長期臥床有關(guān)護理目標(biāo) 患者皮膚保持完好護理措施 加強翻身拍背1 1 2小時 按摩受壓部位皮膚 保持床單位干燥整潔 必要時使用氣墊床 做好各項基礎(chǔ)護理 保持皮膚清潔 保障營養(yǎng)充足 保持皮膚彈性 效果評價 患者皮膚完好 P10 有情緒改變的危險相關(guān)因素 與患者知識缺乏及需要長期臥床 進一步檢查治療有關(guān)護理目標(biāo) 患者不發(fā)生焦慮 抑郁等心理問題護理措施 責(zé)任護士及時給患者提供疾病相關(guān)知識 避免患者出現(xiàn)焦慮 抑郁情緒 多與患者交流 鼓勵患者說出自己的想法 對患者的需求給予合理滿足 鼓勵家人陪伴 給患者心理支持 告知家屬勿在病人面前提及經(jīng)費問題 效果評價 患者情緒穩(wěn)定 無心理問題 護理問題 P11 有發(fā)生墜積性肺炎的危險相關(guān)因素 與肺腦綜合征 長期臥床及避免咳嗽有關(guān) 護理目標(biāo) 患者不發(fā)生墜積性肺炎 護理措施 教會患者正確深呼吸及咳嗽方法 指導(dǎo)患者做深呼吸及咳嗽4 5次 日 給患者正確拍背1次 2 3小時 注意保暖 避免受涼 效果評價 患者情緒穩(wěn)定 無心理問題 護理問題 護理問題 P12 有墜床 跌倒的危險相關(guān)因素 與頭痛 頭昏 煩躁有關(guān) 護理目標(biāo) 患者不發(fā)生墜床 跌倒等意外事件 護理措施 告知患者存在的危險 患者頭痛發(fā)作及時控制 拉好床欄 避免煩躁墜床 后期患者可下床活動時預(yù)防跌倒 效果評價 患者未發(fā)送墜床問