康復(fù)科評(píng)定記錄文本表樣本.doc

專(zhuān)業(yè)資料 運(yùn)動(dòng)療法(PT)初期評(píng)定記錄表姓 名：XXX 住 院 號(hào)：XXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)師：XXXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20 病情摘要： 緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺(jué)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無(wú)神志不清，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱CT示（頭顱）左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。 臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期 2.高血壓3級(jí) 極高危組 3.高脂血癥 主要問(wèn)題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng);右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí),伸肌肌張力1級(jí),右下肢屈肌張力0級(jí),伸肌張力1級(jí)。 (3)Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.總分50分處于級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。 (4)Rivermead：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,臥坐轉(zhuǎn)移,坐位平衡,獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。 (5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床-椅轉(zhuǎn)移各得1分; 獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。 （6）肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3級(jí)，伸肌肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí);右下肢近端屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1級(jí)。 治療目標(biāo)：短期目標(biāo)： 1.改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移，站立平衡達(dá)到3級(jí) 長(zhǎng)期目標(biāo)： 1.恢復(fù)或接近正常步態(tài) 治療計(jì)劃： 1患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 2主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。 3主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周?chē)∪獾目刂颇芰?，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。 6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。 治療師： XXX 日 期： 2008-10-20 運(yùn)動(dòng)療法(PT)中期評(píng)定記錄表姓 名：XXX 住 院 號(hào)：XXXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XXX 文化程度：XX 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21 治療進(jìn)展情況：1.通過(guò)近一個(gè)多月的治療，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過(guò)頭。 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達(dá)到150度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度。 3.Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者原先得分，4分。現(xiàn)在9分，提高了5分。 4.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，之前右肩臂為級(jí)，手級(jí)，下肢級(jí)。現(xiàn)在肩臂提高到級(jí)，手級(jí)，下肢級(jí)。 5.Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，總分50分，處于級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。 現(xiàn)在患者上肢得分58分，下肢得分27分，總分85分。比之前提高了30分，現(xiàn)在處于級(jí)。 尚存在問(wèn)題：1.肩、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稍受限。 2.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，右肩臂為級(jí)，手級(jí)，手指不能單獨(dú)伸展，還不能測(cè)捏和松開(kāi)手指，下肢級(jí)。 3.Rivermead 運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者得分，9分。 4.Fugl-meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表總分100分，患者得分85分。處于級(jí)，中度運(yùn)動(dòng)障礙。 階段目標(biāo)：爭(zhēng)取恢復(fù)或接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走。 下步治療措施：1.患腿支撐負(fù)重訓(xùn)練 2.患腿伸髖訓(xùn)練 3.患足踝背曲訓(xùn)練 3.患側(cè)上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 4.在015 之間訓(xùn)練膝的控制能力 5.坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 6.站立平衡訓(xùn)練 7.重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 8.雙杠步行訓(xùn)練 9.室內(nèi)步行 10.室內(nèi)橫向步行 11. 單腿站立 12.上下樓梯訓(xùn)練 治 療 師： XXX 日 期：2008-11-21 運(yùn)動(dòng)療法(PT)末期評(píng)定記錄表姓 名：XXX 住 院 號(hào)：XXXXXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)： 文化程度： 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2009-1-12入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12入院時(shí)主要問(wèn)題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng);右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。 （2）改良Ashworth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí),伸肌肌張力1級(jí),右下肢屈肌張力0 級(jí),伸肌張力1級(jí)。 (3)Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.總分 50分處于級(jí)：明顯運(yùn)動(dòng)障礙。 (4)Rivermead：運(yùn)動(dòng)指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,臥坐轉(zhuǎn)移,坐位平衡,獨(dú)自站立各得1分，其它11項(xiàng)均不能完成。 (5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床-椅轉(zhuǎn)移各得1分; 獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。 （6）肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3級(jí)，伸肌肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí);右下肢近端屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1級(jí)。 治療訓(xùn)練經(jīng)過(guò)： 經(jīng)過(guò)三個(gè)多月的PT治療，給患者進(jìn)行患側(cè)1患側(cè)上下肢主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練， 2.主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。 3主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周?chē)∪獾目刂颇芰?，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。 6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。 9.室內(nèi)步行 10.室內(nèi)橫向步行 10. 單腿站立 11.上下樓梯訓(xùn)練 出院時(shí)患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達(dá)到180度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨(dú)立上下樓梯，獨(dú)立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)活動(dòng)，生活可以自理。出院指導(dǎo)：1：維持血壓、控制血脂，家人給予支持和幫助。 2：鼓勵(lì)患者多與外界溝通，積極康復(fù)。3：在保護(hù)的情況下，每天保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。4：避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，不適時(shí)隨診。 日期：2009-1-12 簽字：XXX 作業(yè)療法(OT)初期評(píng)定記錄表姓 名：XXX 住 院 號(hào)：XXXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)師：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-10-20 病情摘要： 緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺(jué)右側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不利，無(wú)神志不清，無(wú)四肢抽搐，無(wú)惡心嘔吐，休息一個(gè)多小時(shí)有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195107mmHg.后癥狀再次加重，查頭顱CT示（頭顱）左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點(diǎn)經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步康復(fù)，于入住我科。 臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期 2.高血壓3級(jí) 極高危組 3.高脂血癥 主要問(wèn)題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng);右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 。 （2）改良Ashworth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí),伸肌肌張力1級(jí),右下肢屈肌張力0級(jí),伸肌張力1級(jí)。 (3) Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分,患者得50分,提示患者中度功能障礙。 (4)功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，患者得50分，提示患者部分依賴。 (5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床-椅轉(zhuǎn)移各得1分; 獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。 （6）肌力評(píng)定：右上肢近端屈肌肌力3級(jí)，伸肌肌力4級(jí)，遠(yuǎn)端肌力0級(jí);右下肢近端屈肌肌力4級(jí)，伸肌肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級(jí)，伸肌肌力1級(jí)。 (7) 患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限 （8）患側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差 （9）手指精細(xì)動(dòng)作差 治療目標(biāo)：短期目標(biāo)： 1.改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度， 2.降低上肢肌張力， 3.促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。 4.能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移， 長(zhǎng)期目標(biāo)： 1.增強(qiáng)手指精細(xì)動(dòng)作能力，生活完全自理，回歸家庭 治療計(jì)劃： 1患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 2主動(dòng)橋式運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。 3主動(dòng)橫向移動(dòng)訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周?chē)∪獾目刂颇芰Γ种萍珉喂呛蟪芳跋蛲庀路叫D(zhuǎn)。5誘發(fā)手指的抓握能力6.滾筒訓(xùn)練、木插板訓(xùn)練，降低肌張力7.推磨砂板，促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn) 8.提高ADL動(dòng)作質(zhì)量 治療師： 日 期： 2008-10-20 作業(yè)療法(OT)中期評(píng)定記錄表姓 名： XXX 住 院 號(hào)：XXXX 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度：XX 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2008-11-21 治療進(jìn)展情況：1.通過(guò)近一個(gè)多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)：肘伸直時(shí)肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情況下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過(guò)頭。 2.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達(dá)到150度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度。3.ADL動(dòng)作方面：坐-站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性增強(qiáng)。4.上肢肌張力逐漸恢復(fù)正常。 5.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，之前右肩臂為級(jí)，手級(jí)，下肢級(jí)?，F(xiàn)在肩臂提高到級(jí)，手級(jí)，下肢級(jí)。 6. Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分,之前患者得50分, 提示患者中度功能障礙；現(xiàn)為90分，比之前提高了40分。7.功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，之前患者得50分，提示患者部分依賴；現(xiàn)為91分，比之前提高41分，生活能力相對(duì)獨(dú)立。 尚存在問(wèn)題：1.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍稍受限。 2.Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)，右肩臂為級(jí)，手級(jí)，手指不能單獨(dú)伸展，還不能測(cè)捏和松開(kāi)手指，下肢級(jí)。 3.Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分，患者90分，有輕度功能障礙。 4.手指精細(xì)動(dòng)作差。 5.ADL動(dòng)作質(zhì)量差。 階段目標(biāo)： 1.擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。 2. 促進(jìn)患側(cè)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性 下步治療措施：1 患側(cè)上肢被動(dòng)、主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練，擴(kuò)大活動(dòng)范圍 2.促進(jìn)上肢分離運(yùn)動(dòng)充分出現(xiàn)，增強(qiáng)患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性3.增強(qiáng)手指精細(xì)動(dòng)作及協(xié)調(diào)能力4.提高生活質(zhì)量 治 療 師： 日 期：2008-11-21 作業(yè)療法(OT)末期評(píng)定記錄表姓 名： 住 院 號(hào)： 性 別：男 年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度： XX 利 手：右手 申請(qǐng)醫(yī)生：XXX 申請(qǐng)時(shí)間：2009-1-12入院日期：2008-10-20 出院日期:2009-1-12入院時(shí)主要問(wèn)題：(1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無(wú)任何運(yùn)動(dòng);右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 （2）改良Ashworth痙攣評(píng)定:右上肢屈肌肌張力2級(jí),伸肌肌張力1級(jí),右下肢屈肌張力0 級(jí),伸肌張力1級(jí)。 (3) Barthel指數(shù)評(píng)定：總分100分,患者得50分,提示患者中度功能障礙 (4)功能獨(dú)立性評(píng)定量表：總分126分，患者得50分，提示患者部分依賴 (5)Berg平衡量表評(píng)定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床-椅轉(zhuǎn)移各得1分; 獨(dú)立站立，獨(dú)立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺(tái)階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成。 （6）肌力