腹 水(Ascites)

腹水 Ascites 仁濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科 定義 正常人體腹腔內(nèi)有50ml液體 起潤(rùn)滑 腸曲間及腸道蠕動(dòng)作用 但腹腔內(nèi)積液200ml以上則稱腹水 少量腹水 仔細(xì)檢查才能夠發(fā)現(xiàn) 中等量腹水 容易發(fā)現(xiàn) 但量相對(duì)少 大量腹水 非常明顯 但非張力性 張力性腹水 大量腹水 腹壓高 程度分級(jí) 鑒別 巨大卵巢囊腫肥胖腸脹氣 腹水分類 外觀 漿液性 化膿性 血性 乳糜性 膽汁性病因 肝源性 腎源性 胰源性 心源性 腫瘤性滲出性 漏出性高SAAG 低SAAG 滲出液 漏出液的概念 血清 腹水白蛋白梯度 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用 SAAG測(cè)定注意事項(xiàng) 血清白蛋白和腹水白蛋白的測(cè)定要同步 梯度是差值 而不是比率 一般測(cè)定一次即可 SAAG為1 0 1 1時(shí)需重復(fù) 補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可影響SAAG SAAG的應(yīng)用 高SAAG替代漏出液 低SAAG替代滲出液 腹水的病因 低血清 腹水白蛋白梯度 癌性腹水 由癌腫腹膜轉(zhuǎn)移 種植引起 常見的原發(fā)癌起源于卵巢 結(jié)直腸 胃 胰 乳腺 次常見的有淋巴瘤 甲狀腺癌 腹膜間皮瘤 食管癌 膽管細(xì)胞癌和腹膜癌病 carcinomatosis 腹水產(chǎn)生因素有淋巴管阻塞 腫瘤血管液體滲出 腹膜血管通透性增加 其血清 腹水的白蛋白梯度 1 1最具鑒別價(jià)值 腹水中LDH增高 腹水LDH 血清LDH 1 腹水癌細(xì)胞陽(yáng)性見于90 病例 腹部影像檢查和腹腔鏡也有診斷意義 感染性腹水 包括結(jié)核 真菌 艾滋病性腹膜炎 衣原體感染 結(jié)核性腹膜炎的腹水型和腹水 粘連型均可有腹水 但纖維粘連型則無(wú) 腹水內(nèi)白細(xì)胞可高至500 2000 mm3 蛋白也見增高 這些病員PPD皮試 結(jié)核菌素皮試也可陰性 ADA測(cè)定 ADA 腺苷脫胺酶 廣泛存在于組織 體液中 為核酸分解中的一個(gè)酶 結(jié)核病人腹水內(nèi)淋巴細(xì)胞刺激的腺苷脫胺酶可呈陽(yáng)性 可和非感染性腹水區(qū)別 肝硬化病人可有假陰性 胰源性腹水膽汁性腹水 見于重癥胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺癌有小胰管破裂或胰瘺者 腹水量大而少癥狀 常 3L 白細(xì)胞數(shù)增多 淀粉酶常 1000IU L 發(fā)生于膽管手術(shù)或穿刺損傷 或膽管自發(fā)性破裂時(shí) 腹水內(nèi)膽紅素濃度可高于6mg dl 而腹水 血清膽紅素比值 1 0 腎源性腹水 腎病綜合癥者由于腹膜血管通透性增加與低白蛋白血癥 也可有腹水 腎移植有助于治療 但如合并有肝硬化則肝腎同時(shí)移植更宜 乳糜腹水 乳糜外觀真性 假性乳糜腹水 蘇丹 酒精試驗(yàn) 甘油三酯濃度 200mg dl 可達(dá)到1000mg dl 乳糜腹水 乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因 惡性腫瘤 特別是淋巴瘤腹部手術(shù) 損傷絲蟲病先天性淋巴管擴(kuò)張 乳糜樣由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因 TB腹膜癌 高血清 腹水白蛋白梯度腹水 肝靜脈血栓形成 Budd chiari綜合癥 90 急性患者 60 慢性患者有腹水 均源起于肝靜脈流出道梗阻 腹水內(nèi)蛋白含量均高 富含蛋白的淋巴流從肝竇跨越內(nèi)皮窗孔進(jìn)入Disse間隙 從腫脹的肝表面滲漏形成腹水 該病原發(fā)較少 多為繼發(fā) 急性發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為急性腹痛 肝大 黃疸 腹水 慢性發(fā)展較慢 有時(shí)與肝硬化較難鑒別 肝脾大小肝功能 下腔靜脈阻塞征 較為罕見病因 血管本身病變 如血栓栓塞性靜脈炎 腫瘤壓迫臨床表現(xiàn) 腹痛 惡心 嘔吐 肝進(jìn)行性腫大體征 腹壁曲張靜脈 診斷方法 造影 肝小靜脈閉塞癥 病因 植物 狗舌草 肝區(qū)化療 化學(xué)藥品 硫唑嘌呤 阿糖胞苷 發(fā)展過(guò)程 肝小靜脈內(nèi)膜炎 纖維化 管腔狹窄 閉塞 血栓形成 門脈血 癌 栓形成 極為罕見急性患者約三分之一有一過(guò)性腹水 可表現(xiàn)為腹痛 嘔吐 嘔血 便血 往往繼發(fā)于門脈手術(shù) 創(chuàng)傷 脾切除術(shù)后 慢性患者往往繼發(fā)于肝硬化 有時(shí)與肝硬化較難鑒別 造影可有助鑒別 粘液性水腫性腹水其它 常起因于毛細(xì)血管通透性增加 多漿膜腔積液診斷性治療 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 漿膜下動(dòng)脈炎 嗜酸細(xì)胞性胃腸炎及腹膜炎 周期性 自行緩解 腹水中嗜酸性細(xì)胞增多 肝硬化腹水 肝硬化腹水形成的機(jī)制 血漿膠體滲透壓減低液體靜水壓增高淋巴流量增加 回流受阻腎近曲管鈉的回收增加 腎血管收縮腹膜血管通透性增加 診斷步驟 病史 肝炎病史長(zhǎng)期酒精攝入惡性腫瘤病史心臟病史結(jié)核病史或結(jié)核毒血癥狀腎臟病史 體格檢查 確定腹水的存在肝硬化體征 腹壁靜脈顯露 脾腫大 蜘蛛痣側(cè)腹部或背部靜脈顯露 下腔靜脈阻塞陰囊水腫 腎源性或心源性腹水臍部堅(jiān)硬的淋巴結(jié) 癌腫轉(zhuǎn)移左鎖骨上淋巴結(jié) 上腹部癌頸靜脈充盈或怒張 心源性腹水 腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查 腹水常規(guī)檢查項(xiàng)目 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 最有價(jià)值的單項(xiàng)試驗(yàn)感染性腹水 白細(xì)胞大于500 106 L 多核計(jì)數(shù)大于250 敏感性100 準(zhǔn)確性83 92 SBP 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 發(fā)生率 10 27 腹水蛋白濃度低于10g L SBP危險(xiǎn)性增加臨床表現(xiàn) 腹水驟增 肝性腦病 可以無(wú)腹膜炎體征對(duì)感染反應(yīng)差 體溫不升脾功能亢進(jìn) 白細(xì)胞不高腹水性質(zhì) 介于漏出液與滲出液之間腹水細(xì)菌培養(yǎng) CNNA細(xì)菌培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水 MNB單微生物非中性粒細(xì)胞性細(xì)菌性腹水 選擇進(jìn)行的腹水檢查項(xiàng)目 細(xì)胞學(xué)檢查 2 3惡性腫瘤相關(guān)性腹水陽(yáng)性革蘭氏染色 腹水離心染色 細(xì)菌陽(yáng)性率低 LDH AF S 0 4 感染 惡性腫瘤升高 淀粉酶 胰源性腹水 ADA 少用的腹水檢查項(xiàng)目 結(jié)核菌涂片 培養(yǎng) 陽(yáng)性率低 細(xì)菌培養(yǎng) 較難甘油三酯 乳糜腹水 肝硬化腹水的分型 Arroyo 注 5 GS20ml kg靜滴 尿量 1ml min為水耐受 尿量 1ml min為不耐受治療 I型 限鈉 臥床休息II型 限鈉 排鈉 利尿III型 宜采用擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿 肝硬化腹水的治療 1 積極治療肝臟疾病 確定誘發(fā)因素 鈉攝入增加肝損害加重腹水感染 肝硬化腹水的治療 2 限制鈉 水?dāng)z入 限制鈉攝入 500mg 22mmol d 理想 但難以長(zhǎng)期堅(jiān)持2000mg 88mmol d 與利尿劑配合 較實(shí)際限制水分?jǐn)z入 血鈉 120mmol L體重 無(wú)周圍水腫時(shí) 減輕 0 5kg d 利尿劑的應(yīng)用 安體舒通起效慢 2 4周充分作用保鉀起始60mg d最大量400mg d 速尿起效快排鉀起始40mg d最大量1