動脈瘤護理查房.ppt

護理查房 2015 5樊玲玲 CompanyLogo CompanyLogo 病史匯報 患者 梁祥蓮 女 57歲 2015 5 22入院 診斷 1 動脈瘤栓塞術(shù)后恢復期 2 氣管切開術(shù)后 3 肺部感染 主訴 腦動脈瘤栓塞術(shù)后一月余 CompanyLogo 現(xiàn)病史 患者于2015年03月21日因 基底動脈遠端動脈瘤 于我科行動脈瘤介入栓塞術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后給予相應(yīng)藥物對癥支持治療 后因肺部感染 呼吸差于3月24日行氣管切開術(shù) 并積極抗感染治療 同時患者在院期間監(jiān)測血壓高 給予降壓治療 患者病情逐漸好轉(zhuǎn) 辦理出院 現(xiàn)患者仍未完全清醒 氣管未封堵 家屬為求進一步診治再次來院 門診遂以 動脈瘤術(shù)后 收住我科 CompanyLogo 既往史 2014年因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù) 2015年3月15日因蛛網(wǎng)膜下腔出血行雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流術(shù) 發(fā)現(xiàn)高血壓半月余 藥物治療 否認糖尿病 心臟病病史 否認乙肝結(jié)核病史 否認藥物過敏史 否認外傷史 預防接種史不詳 CompanyLogo 體格檢查 T 37 5 P 92次 分R 20次 分BP 107 67mmHg 神志模糊 平車推入病房 氣管切開 鼻飼進食 留置導尿 被動體位 查體部分合作 頭部見新鮮手術(shù)疤痕 雙側(cè)瞳孔等大等圓 D 2 0mm 對光反應(yīng)減弱 頸部套管通暢 痰多 粘稠 兩肺呼吸音粗 未聞及明顯干濕羅音 左側(cè)肢體刺痛屈曲 肌力約2級 右側(cè)肢體肌力約1級 四肢肌張力基本正常 生理反射存在 病理反射未引出 CompanyLogo 輔助檢查 2015 03 15我院顱腦CT示 1 蛛網(wǎng)膜下腔出血2 腦室內(nèi)血腫 03 16胸部CT示 雙肺墜積性肺炎 03 17腦血管造影示基底動脈遠端動脈瘤 CompanyLogo 護理風險評估 CompanyLogo 社會心理 患者經(jīng)濟條件尚可 家屬配合程度較高 對整個治療護理過程無異議 CompanyLogo 主要治療及陽性體征 靜脈 20 甘露醇125Q8H申捷 依達拉奉 痰熱清 法舒地爾口服 卡馬西平0 2BID拜阿司匹林 波立維5 12痰培養(yǎng) 鮑曼 金葡菌 CompanyLogo 患者目前狀況 神志模糊 清楚 氣管切開未封堵 試堵管兩次未能成功 留置胃管 尿管 CompanyLogo 顱內(nèi)動脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起 是一種神經(jīng)外科常見的腦血管疾病 多見于成人 30 60歲 青年人較少 多發(fā)生在腦底動脈環(huán) 其主要癥狀多由于動脈瘤破裂出血引起 部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞 CompanyLogo 1右側(cè)大腦前動脈A12左側(cè)大腦前動脈A13前交通動脈4右側(cè)后交通動脈5左側(cè)后交通動脈6右側(cè)大腦后動脈P17左側(cè)大腦后動脈P18基底動脈頂端 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 出血癥狀 動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因 表現(xiàn)起病急 劇烈頭痛 惡心嘔吐 意識障礙與精神失常 腦膜刺激征多見 亦可形成顱內(nèi)血腫 產(chǎn)生偏癱及意識障礙 CompanyLogo 非出血癥狀 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng) 血管的壓迫而致 多與動脈瘤的體積和部位有關(guān) 1 頸內(nèi) 后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 眼瞼下垂 瞳孔擴大 眼球外斜 甚至視力下降 2 前交通動脈瘤 常引起丘腦下部功能紊亂 尤見于出血時 有意識障礙 智能障礙 消化道出血等表現(xiàn) 3 大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇 輕偏癱 4 椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓 錐體束征 甚至可出現(xiàn)吞咽困難 聲音嘶啞等癥狀 CompanyLogo 全血管造影是目前診斷顱內(nèi)動脈瘤的最常用方法 但較為復雜 有一定的創(chuàng)傷是和風險 顱腦CTA是診斷顱內(nèi)動脈瘤快速 便捷 有效的方法 CompanyLogo Diagram CompanyLogo 再破裂出血 腦血管痙攣 腦積水是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要危害 臨床的治療及護理均以處理上述三點為中心顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后 在未消除動脈瘤前 應(yīng)給予適當鎮(zhèn)靜 保持大便通暢 避免病人用力 控制血壓于一定水平等手段以減少在破裂出血的風險使用藥物 尼莫同 減少腦血管痙攣的發(fā)生率在動脈瘤消除后 可通過腰穿等方法引流蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血 減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率 CompanyLogo 動脈瘤夾閉術(shù)示意圖 CompanyLogo 介入治療 血管內(nèi)栓塞術(shù) CompanyLogo CompanyLogo 生命體征觀察腦血管痙攣 腦梗死的觀察穿刺部位的觀察及護理避免腎功能損傷 CompanyLogo 麻醉未清醒前去枕平臥 頭偏向健側(cè) 以防嘔吐物誤吸入呼吸道 2 清醒后 血壓平穩(wěn)者 抬高床頭15 30 以利顱內(nèi)靜脈回流 3 麻醉清醒后6h 無吞咽障礙方可進食少量流質(zhì)飲食 以后逐漸改為軟食 5 保持血壓平穩(wěn) 術(shù)后血壓應(yīng)控制在病人基礎(chǔ)血壓水平 不可隨意自行調(diào)快和調(diào)慢靜脈降壓藥物速度 血壓過低 可造成腦缺血 腦梗塞 6 避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高 進食速度不宜太快防嗆咳 保持大小便通暢 便秘時不要高壓灌腸 保持安靜 避免情緒激動 CompanyLogo 預防動脈瘤破裂再出血 動脈瘤栓塞術(shù)后 由于導管和栓塞物的機械刺激及球囊過分膨脹 可導致動脈瘤破裂再出血 另外 各種因素引起周身血壓急劇升高 也可成為動脈瘤破裂的誘因 如情緒激動 排便 劇烈活動時 周身動脈壓突然升高 頭部靜脈回流受阻 腦組織及顱底動脈環(huán)與顱內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的相對性移動 動脈瘤內(nèi)壓力在瞬間上升并持續(xù)增高 短時間內(nèi)超過動脈瘤壁薄弱點的彈性限度 加之動脈瘤內(nèi)的湍流壓力 遂在薄弱點破裂出血 立即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀 表現(xiàn)為頭痛 惡心嘔吐 不安 頸強直 可伴有意識障礙和神經(jīng)損害的征象 出現(xiàn)以上情況 須立即報告醫(yī)生 并密切觀察瞳孔 及時發(fā)現(xiàn)瞳孔散大等早期腦疝征象 以盡快采取緊急處置 CompanyLogo 穿刺點的觀察 股動脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點6h 并伸髖靜臥24小時 觀察穿刺點局部有無滲血 瘀斑及血腫 肢體皮膚溫度 顏色 感覺 足背動脈搏動 腹部情況 因?qū)Ч軗p傷或刺破血管可引起腹腔出血 CompanyLogo 腦血管痙攣的觀察 由于導管在腦血管內(nèi)停留時間較長 加之栓塞材料機械刺激等因素 容易誘發(fā)腦血管痙攣 表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙 如頭痛 短暫的意識障礙 肢體癱瘓等 多于手術(shù)后12 24h發(fā)生 早期發(fā)現(xiàn)及時處理可避免因腦缺血 缺氧而出現(xiàn)不可逆的肌力三級 使用尼莫通注射液經(jīng)微量泵緩慢靜注 CompanyLogo 動脈瘤包裹術(shù) 顯微夾閉手術(shù)及血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法 但對于某些寬頸 巨大 形態(tài)特殊的梭形動脈瘤 以及動脈瘤頸部破裂 薄弱脆弱者 以上治療方法有極大的難度和風險 手術(shù)夾閉必然會閉塞某些重要分支 或手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血及術(shù)后再出血 栓塞不能解除占位效應(yīng) 或彈簧圈易從寬頸動脈瘤中脫出 此時 動脈瘤包裹術(shù)