卵巢腫瘤-講課

卵巢腫瘤 臨安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 董海龍 目的要求 1 了解卵巢腫瘤的組織學(xué)分類和常見的卵巢腫瘤的病理 臨床特征 2 了解卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑和臨床分期 3 掌握卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn) 診斷方法以及良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別診斷和治療原則 4 熟悉卵巢腫瘤并發(fā)癥的診斷及處理原則 概述 卵巢腫瘤是女性生殖器官最常見腫瘤之一 各種年齡均可患病 卵巢雖小 但組織類型復(fù)雜 是腫瘤類型最多的器官 卵巢位于盆腔深部患病初期很少有癥狀 早期診斷困難 5年生存率低 30 40 發(fā)病高危因素 遺傳和家族因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 家族聚集性卵巢癌一家數(shù)代均發(fā)病上皮性多見 工業(yè)發(fā)達(dá)國家膽固醇含量高 激素依賴性腫瘤少生者發(fā)病多 卵巢腫瘤組織學(xué)分類 上皮性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞中腎樣瘤勃勒納瘤混合性上皮腫瘤未分化癌 顆粒細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞瘤1 顆粒細(xì)胞瘤2 卵泡膜細(xì)胞瘤 纖維瘤 1 卵泡膜細(xì)胞瘤 2 纖維瘤支持細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞腫瘤 睪丸母細(xì)胞瘤 兩性母細(xì)胞瘤 無性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌多胚瘤絨毛膜癌畸胎瘤未成熟型成熟型 卵巢上皮性腫瘤 最常見的卵巢腫瘤發(fā)病年齡多為30 60歲有良性 交界性和惡性之分 漿液性囊腺瘤 常見 占卵巢良性腫瘤的25 多為單側(cè) 表面光滑 囊性 囊內(nèi)充滿淡黃色清澈液體 serouscystadenoma 這是一良性的卵巢漿液囊腺瘤 展現(xiàn)了多腔性 注意在大部分內(nèi)表面是光滑的 但在右上部有一單個的乳突 交界性漿液性囊腺瘤 為中等大小 多為雙側(cè) 乳頭狀生長在囊內(nèi)較少 鏡下上皮復(fù)層不超過三層 無間質(zhì)浸潤 5年存活率達(dá)90 以上 漿液性囊腺癌 最常見的卵巢惡性腫瘤多為雙側(cè) 體積較大 半實(shí)質(zhì)性 切面多房 腔內(nèi)充滿乳頭 細(xì)胞異型明顯 并向間質(zhì)浸潤 5年存活率20 30 粘液性囊腺瘤 常見 占卵巢良性腫瘤的20 多為單側(cè) 圓形或卵圓形 表面光滑 體積較大或巨大 切面為多房 囊腔內(nèi)充滿膠凍樣粘液 交界性粘液性囊腺瘤 切面囊壁增厚 實(shí)質(zhì)區(qū)有乳頭形成 細(xì)胞輕度異型無間質(zhì)浸潤 粘液性囊腺癌 囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū) 切面半囊半實(shí)細(xì)胞明顯異型 并有間質(zhì)浸潤 卵巢內(nèi)膜樣腫瘤 良性與交界性均少見 惡性多為單側(cè) 中等大小 囊性或?qū)嵭?有乳頭生長 囊液多呈血性 endometrioidtumor 22 病理 漿液性腫瘤 23 病理 黏液性腫瘤 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤為來源于原始生殖細(xì)胞的一組腫瘤 約占原發(fā)卵巢腫瘤的20 40 此類腫瘤主要發(fā)生于年輕婦女及幼女 青春期前占60 90 絕經(jīng)后占4 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 成熟畸胎瘤 良性 腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā) 有時可見牙齒和骨骼卵巢甲狀腺腫 分泌甲狀腺素 甲亢未成熟畸胎瘤 惡性 主要為原始神經(jīng)組織有惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 無性細(xì)胞瘤為中等惡性的實(shí)性腫瘤 好發(fā)于青春期及生育期婦女 圓形或卵圓形 中等大 實(shí)性 觸之如橡皮樣 卵巢生殖細(xì)胞腫瘤 內(nèi)胚竇瘤較罕見 惡性程度高多見于兒童及年輕婦女多為單側(cè) 腫瘤大 圓形或卵圓形AFP是診斷及指導(dǎo)治療的重要指標(biāo) 卵巢性索間質(zhì)腫瘤來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織 約占卵巢惡性腫瘤的4 3 6 這類腫瘤多數(shù)具有內(nèi)分泌功能 又稱功能性卵巢腫瘤 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 顆粒細(xì)胞瘤 低度惡性 可分泌雌激素 Call Exner小體 顆粒細(xì)胞環(huán)繞成小圓形囊腔 菜花樣排列卵泡膜細(xì)胞瘤 有內(nèi)分泌功能 常與顆粒細(xì)胞并存 切面呈實(shí)性 灰白色 卵巢性索間質(zhì)腫瘤 纖維瘤 Meig ssyndrome 常伴胸腹水支持細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞瘤 睪丸母細(xì)胞瘤 含血性漿液和粘液體 分泌男性激素 卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤 乳腺 腸 胃 生殖道 泌尿道Krukenbergtumor 原發(fā)部位為胃腸道 雙側(cè)性 多伴腹水 可見印戒細(xì)胞 原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期 期腫瘤局限于卵巢 期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤 伴盆腔內(nèi)擴(kuò)散 期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤 盆腔外有腹膜轉(zhuǎn)移和 或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胸水有癌細(xì)胞 肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移途徑 為主要途徑少見 血型轉(zhuǎn)移 直接蔓延腹腔種植 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是重要的轉(zhuǎn)移方式 34 臨床表現(xiàn) 良性腫瘤生長緩慢 早期無癥狀 增大后感腹脹不適 可捫及腫塊壓迫癥狀 尿頻 便秘等體征 婦檢可及盆腔包塊囊性或?qū)嵸|(zhì)性光滑 無粘連 活動好 惡性腫瘤早期多無癥狀 出現(xiàn)癥狀時已屬晚期 腹脹 腹塊和腹水晚期 疼痛 下肢浮腫 惡病質(zhì)等體征 1 實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)腫塊 不平整 固定2 腹水3 腹股溝 左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大 并發(fā)癥 蒂扭轉(zhuǎn)破裂感染惡變 36 并發(fā)癥 蒂扭轉(zhuǎn) 為婦科急腹癥蒂由骨盆漏斗韌帶 卵巢固有韌帶和輸卵管組成誘發(fā)因素 體位改變?nèi)焉锲诋a(chǎn)褥期 癥狀 一側(cè)下腹劇痛 伴惡心嘔吐 嚴(yán)重時休克體征 附件包塊 蒂部壓痛 肌緊張?zhí)幚?急診手術(shù) 腫塊切除 鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn) 37 并發(fā)癥 破裂 分外傷性破裂和自發(fā)性破裂癥狀 與破口大小 囊液性質(zhì)有關(guān)腹痛 惡心 嘔吐 內(nèi)出血 腹膜炎 休克體征 原有腫塊消失壓痛 肌緊張 腹水征處理 急診手術(shù) 38 并發(fā)癥 感染 少見 常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致癥狀 腹膜炎征象如高熱 腹痛 腫塊壓痛 肌緊張等 白細(xì)胞計數(shù)增高處理 抗感染 手術(shù)切除腫瘤 惡變 原有腫瘤在短期內(nèi)生長迅速伴腹水 消瘦處理 手術(shù) 39 診斷 結(jié)合病史和體征 輔以必要的輔助檢查確定 盆腔腫塊是否來自卵巢 卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤 卵巢腫瘤是良性還是惡性 腫瘤的可能組織學(xué)類型 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍 早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 40 診斷 影像學(xué)檢查B型超聲檢查 可了解腫塊的部位 大小 形態(tài) 囊性或?qū)嵭?囊內(nèi)有無乳頭 臨床診斷符合率 90 腹部X線攝片 畸胎瘤可顯示牙齒 骨質(zhì)及鈣化囊壁MRI CT檢查 MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系 有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定 CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況 對手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢 41 診斷 腫瘤標(biāo)志物CA125 上皮性癌AFP 內(nèi)胚竇瘤CEA 黏液性癌 胃腸道腫瘤hCG 卵巢絨癌雌激素 功能性腫瘤雄激素 睪丸母細(xì)胞瘤 42 鑒別診斷 卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別 43 鑒別診斷 良性腫瘤的鑒別診斷卵巢瘤樣病變 直徑 5cm 定期隨訪 持續(xù)2 3個月 月經(jīng)后縮小輸卵管卵巢囊腫子宮肌瘤腹水妊娠子宮 惡性腫瘤的鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥盆腔結(jié)締組織炎結(jié)核性腹膜炎生殖道以外的腫瘤 治療 良性腫瘤 確診后應(yīng)手術(shù)治療交界性腫瘤 主要采用手術(shù)治療惡性腫瘤 治療原則是手術(shù)為主 加用化療 放療的綜合治療 45 治療 惡性腫瘤的治療 手術(shù)治療早期 FIGOI II期 應(yīng)行全面分期手術(shù) 正常腹膜隨機(jī)盲檢 包括右半橫膈下面 膀胱返折 子宮直腸陷凹 左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁全子宮和雙附件切除結(jié)腸下網(wǎng)膜切除選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除 46 治療 惡性腫瘤的治療 手術(shù)治療晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶 盡可能切除所有轉(zhuǎn)移灶 初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān) 若最大殘余灶直徑小于1cm 稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 常用化療方案PC 紫 鉑 方案 上皮性癌BEP方案 生殖細(xì)胞腫瘤 放射治療無性細(xì)胞瘤對放療敏感 但放療會影響生育功能 目前少用 隨訪與監(jiān)測 隨訪時間檢測內(nèi)容 術(shù)后一年內(nèi) 每1 2月一次術(shù)后第二年 每3月一次術(shù)后第三年 每3 6月一次三年以上者 每年一次 臨床癥狀 體征 全身及盆腔檢查B超 CT MRI腫瘤標(biāo)志物 病例 女 16歲 下腹部隱痛一周 B超提示右卵巢有12 10 8cm的囊實(shí)性腫瘤 有中等量腹水 血AFP 500 問題 1 該患者的診斷可能是什么 2 該患者該如何治療 患者58歲 絕經(jīng)4年 近半年不規(guī)則陰道出血2次 婦檢 宮頸光滑 子宮正常大小 右附件區(qū)可及7 6 5cm的實(shí)性腫物 陰道涂片有雌激素影響 診刮內(nèi)膜病理為增生期內(nèi)膜 患者最可能的診斷是 子宮內(nèi)膜癌B 內(nèi)胚竇瘤C 顆粒細(xì)胞瘤D 更年期功血E 卵巢纖維瘤 關(guān)于卵巢腫瘤 哪些回答是錯誤的 A 卵巢腫瘤惡變率高 一經(jīng)確診應(yīng)盡快手術(shù) B 卵巢瘤樣病變不是腫瘤 不需手術(shù) C 梅格氏綜合征是伴有胸腹水的卵巢實(shí)性腫瘤 惡性程度很高 D 庫肯勃瘤的原發(fā)部位在胃腸道 預(yù)后不好 E 卵巢惡性腫瘤中 上皮性腫瘤占多數(shù) 患者32歲 今晨起床后 突感右下腹疼痛 伴惡心 嘔吐 婦檢 子宮正常大小 右附件區(qū)可及1