2016顱腦外傷指南解讀及延伸ppt課件.ppt

美國顱腦外傷處理指南解讀及延伸 重型顱腦損傷 TBI 處理指南是由腦外傷基金會 美國神經(jīng)外科協(xié)會 神經(jīng)外科代表大會共同完成的 其主要是用來管理GCS3 8分的患者 一 去骨瓣減壓 新 級 彌漫性sTBI患者無實質(zhì)性占位 且ICP大于20mmHg持續(xù)15分鐘 且對一線治療無效患者 不推薦使用雙額DC改善預(yù)后 但是 該術(shù)式可降低ICP并縮短ICU住院時間 sTBI開顱去骨瓣建議大骨瓣減壓 不小于12 15cm或直徑15cm 二 預(yù)防性低體溫 沒有充分證據(jù)證明低體溫 35 與病死率顯著降低有關(guān) 級 不推薦早期 2 5h內(nèi) 使用短療程 48h 的預(yù)防性低體溫治療 隆德概念認(rèn)為需避免低體溫而江基堯教授 1 認(rèn)為亞低溫 32 35 因個體需要維持2 14d 可以降低顱內(nèi)壓 減輕腦水腫 降低TBI的死殘率 1 江基堯 顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南 修訂版 第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 2003 103 三 高滲性治療 ICP升高時 甘露醇0 25 1 0g kg 即50kg患者62 5ml 250ml 是有效的 低血壓 BP 90mmHg 避免使用 級 在未監(jiān)測ICP時 甘露醇限用于小腦幕切跡疝或神經(jīng)功能進(jìn)展性惡化 排除顱外原因 級 甘露醇是降低腦外傷患者ICP的有效藥物 目前的證據(jù)水平對于高滲鹽水治療外傷性顱內(nèi)高壓的濃度 應(yīng)用指征 使用方法難以作出推薦意見 注 隆德概念 避免低鈉血癥 允許性的高血鈉150mmol L 四 腦脊液引流 新 級 較之間斷引流 零點(diǎn)水平在中腦平面的連續(xù)腦室外引流可更有效地降低ICP可考慮在傷后12小時內(nèi) 對初始評分小于6分患者行腦脊液腦室外引流 以降低ICP 五 過度通氣 不推薦預(yù)防性的過度換氣 PaCO2 25mmHg 推薦過度換氣作為臨時控制ICP升高的措施 sTBI后24小時內(nèi)因常常存在腦缺血 目前不主張此間期應(yīng)用過度通氣方法 如果應(yīng)用過度通氣 就須監(jiān)測SjvO2或PbrO2隆德概念 機(jī)械通氣維持PaCO234 38mmHg可使用短暫的過度通氣 2min 以快速降低過高的ICP 六 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑是常用的控制ICP的管理策略 盡管不能改善預(yù)后 但對控制高ICP有利 不推薦預(yù)防性應(yīng)用巴比妥類藥物誘導(dǎo)EEG下的爆發(fā)性抑制 對于正規(guī)藥物及手術(shù)治療無效患者 推薦大劑量的巴比妥類藥物治療控制顱內(nèi)高壓 異丙酚可用于控制高ICP 但是不能改善6個月預(yù)后及病死率 大劑量異丙酚可能會增加死亡率 隆德概念推薦使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 七 激素 不推薦應(yīng)用激素改善預(yù)后和降低ICP sTBI患者應(yīng)用大劑量甲潑尼龍與病死率增加有關(guān) 一般禁用 級 傷后5 7d內(nèi)對于不能主動進(jìn)食患者給予基礎(chǔ)熱量補(bǔ)償 何種營養(yǎng)途徑為好尚無定論 第三版 推薦經(jīng)胃 空腸營養(yǎng)以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率 新 B 八 營養(yǎng) 九 預(yù)防感染 為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 不推薦口腔護(hù)理使用聚維酮碘 其可能增加畸形呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險 A 早期氣管切開 可以減少機(jī)械通氣的時間 但是 它并不能改變病死率和院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率 級 抗菌劑包被的導(dǎo)管可能預(yù)防腦室外引流引起的導(dǎo)管相關(guān)感染 級 腦室置管或ICP監(jiān)護(hù)都應(yīng)在嚴(yán)格的無菌下進(jìn)行 管道系統(tǒng)應(yīng)密閉 盡可能減少操做和沖洗常規(guī)定期更換引流管或?qū)δX室外引流預(yù)防性使用抗生素并不能減少感染的發(fā)生早期氣切或拔管并不改變肺炎發(fā)生率 但前者可減少機(jī)械通氣時間 十 預(yù)防深靜脈血栓形成 建議使用彈力襪或間歇充氣裝置壓縮 IPC 應(yīng)持續(xù)使用到患者能夠活動 低分子量肝素 LMWH 或低劑量普通肝素應(yīng)該與機(jī)械裝置同時使用預(yù)防血栓 但有引起顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險 用藥的時間及劑量并沒有足夠的證據(jù)進(jìn)行推薦 十一 預(yù)防癲癇 抗癲癇藥物減少早期癲癇發(fā)作 PTS 外傷7d內(nèi) 發(fā)病率 早期PTS不影響預(yù)后 不推薦預(yù)防性使用苯妥英鈉或丙戊酸鈉防止晚期外傷后PTS 大于1周的常規(guī)預(yù)防性抗癲癇藥物是不推薦的 如果發(fā)生晚期PTS 應(yīng)該參照新發(fā)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)處理 在效果及藥物毒性方面 與苯妥英鈉相比 尚無充足的證據(jù)推薦左乙拉西坦用于預(yù)防早期PTS 十二 監(jiān)測及閾值 BP及SaO2監(jiān)測及閾值ICP監(jiān)測及閾值CPP監(jiān)測及閾值腦氧監(jiān)測及閾值 BP及SaO2 避免收縮壓BP 90mmHg 預(yù)測預(yù)后最強(qiáng)的獨(dú)立危險因素 級 避免SaO2 90 或PaO2 60mmHg 級 ICP監(jiān)測 可減少在院和傷后兩周死亡率 監(jiān)測指征 有異常頭顱CT表現(xiàn) CT提示 血腫 挫傷 腫脹 腦疝或基底池受壓 的sTBI 級 有正常的腦CT表現(xiàn)的sTBI 入院時如果有以下2項及以上 級 年齡超過40歲單側(cè)或雙側(cè)癱瘓BP 90mmHg ICP放置的位置 腦室引流管外接傳感器是最準(zhǔn)確 便宜 可靠的ICP監(jiān)測方法 腦實質(zhì)內(nèi)光纖傳導(dǎo)檢測法雖可提供類似上述的ICP信息 但其價格昂貴 數(shù)值容易浮動 監(jiān)測期間無法校對 蛛網(wǎng)膜下腔 硬膜下 硬膜外監(jiān)測準(zhǔn)確性較差 ICP的閾值 治療閾值ICP 22mmHg應(yīng)該治療以降低ICP B 隆德概念 對于25 40mmHg的高顱壓患者 可考慮使用腦脊液引流治療 若仍然高 才行大骨瓣切除減壓 注 可結(jié)合ICP 臨床 頭顱CT表現(xiàn)用于治療決策 級 CPP監(jiān)測及閾值 可以減少兩周死亡率 維持CPP位于60 70mmHg 腦灌注壓最佳極小閾值尚不清楚 可能取決于患者的自身調(diào)節(jié)功能 隆德概念 CPP維持在60 70mmHg 最低可降至50mmHg 兒童40mmHg 使用容量擴(kuò)增維持腦灌注壓大于70mmHg時 避免使用侵襲性的操作 腦氧監(jiān)測及閾值 SjvO2 50 orP