（精選課件）凝血藥物知識(shí)

凝血藥物知識(shí) 凝血藥理 目標(biāo) 凝血酶活性抗凝劑目標(biāo) 凝血酶生成抗凝劑促凝劑藥物血制品目標(biāo) 血小板抗血小板劑促血小板劑藥物血制品目標(biāo) 纖溶促纖溶劑抗纖溶劑 抗凝血?jiǎng)?R促凝血?jiǎng)?R 抗血小板劑 無效 需要血小板圖檢測(cè)促血小板劑 MA 抗纖溶劑 減少LY30促纖溶藥物 增加LY30 TEG上的表現(xiàn) 抗栓藥物 抗栓治療主要包括抗血小板抗凝治療 抗凝藥物 間接的凝血酶抑制劑 DTI 普通肝素低分子肝素直接的凝血酶抑制劑Bivalirudin 比伐盧定 Argatroban 阿加曲班 水蛭素維生素K拮抗劑華法林 間接凝血酶抑制劑普通肝素 UFH 不同分子量肝素混合包括不同分子鏈 10 50糖類 MW 分子量 范圍 3 30kd分子鏈長(zhǎng)度影響抗凝劑藥效和吸收輔助因子 抗凝血酶 AT或ATIII 肝素增強(qiáng)抗凝血酶活性至少達(dá)1000倍 間接凝血酶抑制劑普通肝素 UFH 作用機(jī)理 通過與抗凝血酶 AT 結(jié)合 抑制凝血酶原激酶的形成能對(duì)抗已形成的的凝血酶原激酶的作用能阻抑血小板的粘附和聚集 阻止血小板崩解而釋放血小板第3因子及5 羥色胺 普通肝素作用機(jī)理 ATIII 肝素本身無抗凝活性 肝素抵抗抑制因子IIa IXa Xa XIa XIIa XIIIa最有效的抑制 FIIa 凝血酶 和FXa 普通肝素特性 代謝 肝可逆性 有 魚精蛋白 副作用 肝素抵抗肝素導(dǎo)致血小板減少癥 HIT 普通肝素監(jiān)測(cè)一 APTT 內(nèi)源性凝血旁路 參考值為30 45秒 有效范圍 比參照長(zhǎng)1 1 5倍敏感范圍為0 1 1 0U ml缺點(diǎn) 受多種因素影響 如不同的試劑 同一廠家不同批號(hào) 不同的測(cè)定儀器等 對(duì)于高肝素水平的監(jiān)測(cè)不夠準(zhǔn)確 測(cè)定值過高 普通肝素監(jiān)測(cè)二 ACT 激活凝血時(shí)間 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)參考值60 120秒 特點(diǎn) 使用全血 方法比APTT簡(jiǎn)化有床旁儀器 方便 快速缺點(diǎn) 在1 5U ml范圍內(nèi)與肝素濃度有較好的相關(guān)性ACT在低抗凝水平與APTT或肝素濃度相關(guān)性較差 普通肝素監(jiān)測(cè)三 TEG R參數(shù)參考值 是原來R值的1 2倍過量 R 20min優(yōu)點(diǎn) 是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有 功能TEG肝素酶測(cè)試能檢測(cè)出極低濃度 0 005U ml 的UFH LMWH DPD TEG檢測(cè)肝素的存在 綠色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K R值KH K提示沒有肝素存在 R值KH K提示有肝素存在 普通肝素其他監(jiān)測(cè) 血小板計(jì)數(shù)血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積凝血酶時(shí)間 TT 抗凝血酶活性 AT A 測(cè)定目的 避免出血 普通肝素對(duì)抗 魚精蛋白 MOA 與肝素形成離子鍵 從而中和肝素與ATIII粘附的能力監(jiān)測(cè)ACTTEG 如果肝素存在 R 普通肝素缺點(diǎn) 抗凝血?jiǎng)?duì)病人的作用因人而異不能抑制已粘附在血塊上的凝血酶不能有效抑制凝血酶生成肝素導(dǎo)致血小板減少癥 HIT 血栓癥 間接凝血酶抑制劑低分子量肝素 LMWH 結(jié)構(gòu) 較短分子鏈肝素的混合 分子量平均4500d代謝 腎MOA 與ATIII相互作用 與普通肝素相同F(xiàn)Xa抑制 FIIa抑制可逆的 魚精蛋白監(jiān)測(cè) 要求臨床檢測(cè) 抗 Xa活性 TEG 低分子量肝素 LMWH 特點(diǎn) 是UFH的酵解或降解產(chǎn)物 作用與UFH相同對(duì)血小板結(jié)合的X有抵制作用 抗栓作用明顯分子量 6000D能使APTT略延長(zhǎng) 一般不用監(jiān)測(cè)本品不作為溶栓藥 但對(duì)溶栓藥有間接協(xié)同作用 產(chǎn)生抗栓作用時(shí) 出血可能性小 低分子量肝素 LMWH 缺點(diǎn) 各種商品的平均分子量 抗 a 抗 a比值不同 因而使每一商品制劑臨床效果 適應(yīng)癥及安全性有差異 使用時(shí)應(yīng)注意各種參數(shù)的說明 低分子量肝素 LMWH 監(jiān)測(cè)一 抗 Xa活性參考范圍0 5 1 1IU中國人0 4 0 7IU特點(diǎn) 快速 可靠 重復(fù)性好 被推薦作為監(jiān)測(cè)LMWH的首選指標(biāo)缺點(diǎn) 暫無POCT 低分子量肝素 LMWH 監(jiān)測(cè)二 TEG R參數(shù)特點(diǎn) 與抗 Xa活性相關(guān)性好對(duì)于低濃度 0 005 0 05U ml 的UFH TEG肝素酶測(cè)試的敏感性比抗FXa活性測(cè)試高能在床邊監(jiān)測(cè) 用TEG 分析儀監(jiān)測(cè)Xa KleinSMetal AnesthAnalg 2000 91 1091 常用低分子量肝素 依諾肝素 可賽達(dá)肝素鈉 法安明法拉西肝素 速避凝戊糖 FXa抑制劑 直接凝血酶抑制劑 作用機(jī)理與凝血酶的活性部位及陰離子結(jié)合部位相互作用 無輔助因子抑制游離的或已粘附在血塊上的凝血酶作用時(shí)間 短 30 60分鐘 與腎和肝的功能有關(guān)無常規(guī)對(duì)抗劑血制品rFVIIa監(jiān)測(cè)aPTTTEG 常規(guī)直接凝血酶抑制劑及代謝途徑 水蛭素rHirudin Lepirudin Refludan 腎比伐盧定Hirulog Bivaluridin Angiomax 肝阿加曲班Argatroban肝 直接凝血酶抑制劑 口服Ximelagatran希美加群 口服直接凝血酶抑制劑可能替代華法林產(chǎn)生可預(yù)測(cè)的抗凝反應(yīng)目前處于第三階段臨床試驗(yàn)SPORTIFF試驗(yàn)III V 卒中預(yù)防 預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞副作用 肝臟毒性因子Xa直接凝血酶抑制劑 常規(guī)直接凝血酶抑制劑 監(jiān)測(cè) APTT延長(zhǎng)至正常對(duì)照的1 5 2 5為佳缺點(diǎn) 高濃度效果差其他方法 蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間法 ECT 凝血酶原誘導(dǎo)的凝結(jié)時(shí)間法 PiCT 還可監(jiān)測(cè)肝素 TEG監(jiān)測(cè)比伐盧定 抑制凝血酶生成 維生素K拮抗劑 香豆素華法林雙香豆素維持4 7天 華法林維持2 5天 維生素K拮抗劑Coumadin warfarin 抑制與凝血因子有關(guān)的維生素 合成促凝因子減少 FVII FIX FX 凝血酶原 FII 抗凝因子增加 因子C 因子S作用時(shí)間 長(zhǎng) 7天 起效慢副作用 矛盾出血 抗凝血?jiǎng)┬Ч?因子C 促凝血效果監(jiān)測(cè)INRTEG 維生素K拮抗劑監(jiān)測(cè) 血漿凝血酶原時(shí)間 PT 正常對(duì)照的1 2倍為宜INR 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率 PT標(biāo)準(zhǔn)化 香豆素治療 范圍 10 14min 并非所有凝血因子 凝血酶生成的衰減血小板抑制 GPIIb IIIa抑制劑僅用肝素 減少凝血酶生成 但不抑制纖維蛋白形成肝素 GPIIb IIIa抑制劑 減少凝血酶生成 抑制纖維蛋白形成 其它血小板抑制劑 促凝血酶生成 促凝血?jiǎng)?促凝血?jiǎng)?R 促凝血酶生成藥物重組FVIIa諾其 MOA 類似FVII促使凝血主要用于血友病 外科止血監(jiān)測(cè) TEG 基線 rFVIIa治療后 HendriksHGDetal BloodCoagulFibrinol2002 13 309 促凝血酶生成凝血酶原復(fù)合物 PCC 主要組成成分 凝血因子 在頻繁使用或長(zhǎng)時(shí)間使用的情況下可能引起DIC或血栓癥 促凝血酶生成血制品 新鮮冰凍血漿FFP用于凝血因子缺乏的病人冷沉淀主要用于 因子 纖維蛋白原缺乏的出血病人 Anti plateletagents noeffect needPlateletMappingPro plateletagents MA 抗血小板治療 目的 抑制血小板聚集阻止血小板粘附 活化 分泌和聚集 防止血栓形成 R R R R R R SecondMessengerPathways cAMPPIP2 Ca2 Ca2 Phospholipid Arachadonicacid TXA2 GPIb TXA2 Expression Endothelium vWF MembraneProcoagulantactivity Platelet ADP Epineprine Thrombin Collagen PAF TXA2 COX 1 粘附 聚集 分泌 活化 血栓 Inhibitsplateletfunction R R R R R R SecondMessengerPathways cAMPPIP2 Ca2 Ca2 Phospholipid Arachadonicacid TXA2 GPIb TXA2 Expression Endothelium vWF MembraneProcoagulantactivity Platelet ADP Epineprine Thrombin Collagen PAF TXA2 COX 1 血小板激活 90 有拮抗劑Thrombin凝血酶是最有效的全激活劑 Inhibitsplateletfunction 抗血小板藥物 GPIIb IIIa抑制藥 如ReoPro阿昔單抗 Aggrastat替羅非班 Integrilin依非替巴 TAX2受體抑制藥 如Aspirin阿斯匹林ADP受體抑制藥 如Clopidogrel Plavix 波立維 Dipyridamol Persantine 潘生丁 常規(guī)抗血小板治療的監(jiān)測(cè) 血小板聚集試驗(yàn) plateletaggregationtest PAgT 出血時(shí)間 bleedingtime BT 血小板計(jì)數(shù)缺點(diǎn) 1 手工聚集試驗(yàn)和BT測(cè)定很難作到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化2 時(shí)間長(zhǎng)3 臨床相關(guān)性差 抗血小板藥物ADP和TAX2受體抑制藥 抗血小板藥物ADP受體抑制藥 MOA 不可逆地抑制ADP受體起效 慢 1hrs 藥物抵抗抵抗劑 輸血小板 監(jiān)測(cè) TEG血小板圖 ADP 副作用 出血 TEG血小板圖監(jiān)測(cè)波立維 NetG 3 5 Plavix病人 有無出血風(fēng)險(xiǎn) 有無血栓風(fēng)險(xiǎn) MA 49 9 G 5 0 病人支架后 NetG 9 6 抗血小板藥物TAX2受體抑制藥 MOA COX 1受體抑制劑不可逆地抑制TXA2受體分泌 通過AA途徑 藥物抵抗發(fā)生率0 4 30 抵抗劑 輸血小板 監(jiān)測(cè) TEG血小板圖 AA 副作用 出血 阿司匹林325mg病人 病人抱怨有出血 阿司匹林85mg AA ADP 抗血小板藥物血小板活化抑制劑 如潘生丁MOA 提高cAMP水平 抑制血小板聚集監(jiān)測(cè) TEG血小板圖 ADP 副作用 出血 病人潘生丁治療 ADP R R R R R R SecondMessengerPathways cAMPPIP2 Ca2 Ca2 Phospholipid Arachadonicacid TXA2 GPIb TXA2 Expression Endothelium vWF MembraneProcoagulantactivity Platelet ADP Epineprine Thrombin Collagen PAF TXA2 COX 1 血小板聚集 Inhibitsplateletfunction 抗血小板藥物GPIIb IIIa糖蛋白膜抑制劑 MOA 抑制GPIIb IIIa受體抑制血小板聚集監(jiān)測(cè) TEG血小板圖 ADP 副作用 出血 使用替羅非班病人 ADP 血小板促凝藥 MA 促凝血酶生成藥物重組FVIIa諾其 MOA 類似FVII促使凝血主要用于血友病 外科止血監(jiān)測(cè) TEG 血小板粘附 血小板粘附劑 去氨加壓素DDAVP Desmopressin MOA 刺激分泌 釋放vWF FVIII PGI2 tPA促凝促使血小板聚集和分泌注意 低血壓 纖溶監(jiān)測(cè) TEG不能 纖維蛋白溶解 纖溶常規(guī)監(jiān)測(cè) 血漿纖維蛋白原 fibrogen Fg 含量降低 1 0g L為危險(xiǎn)指標(biāo)凝血酶時(shí)間 TT 延長(zhǎng)纖維蛋白 原 降解產(chǎn)物 FDPs 升高D 二聚體 D dimer D D 升高血小板計(jì)數(shù)和APTT 纖溶其他監(jiān)測(cè) 纖溶酶原 plasminogen PLG 2 抗纖溶酶 2 antiplasmin 2 AP 纖溶酶 抗纖溶酶復(fù)合物 plasmin antiplasmincomplexes PAP 溶栓后再栓塞的觀察 如使用SK UK rt PA alteplase等后纖維蛋白肽A fibrinpeptideA FPA 凝血酶 抗凝血酶復(fù)合物 TAT 抗纖溶 LY30降低促纖溶 LY30增大 促纖溶治療tPA 組織纖溶酶原激活劑 如替奈普酶MOA 促使纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶促使生成纖維蛋白SOA pla