血液透析中的抗凝技術(shù)ppt課件

血液透析中的抗凝技術(shù) 凝血 瀑布 機制 尿毒癥患者透前的高凝狀態(tài) 透析前血栓調(diào)節(jié)蛋白 TM 和凝血酶 抗凝血酶 TAT 復(fù)合物等血濃度升高尿毒癥患者血漿中抗凝血酶 AT 和蛋白C的活性下降 體內(nèi)抗凝作用減弱 體外循環(huán)裝置的促凝血特性 透析膜接觸后的血小板激活 血小板激活標志物 抗凝 透析順利的保障 血液透析抗凝治療目的 維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài) 保證血液透析的順利實施 預(yù)防因血透引起凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病 防止血透過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng) 提高血透生物相容性 血液透析時的抗凝方法 全身抗凝常規(guī)肝素抗凝法低分子肝素抗凝法小劑量肝素和無肝素抗凝法其他 前列腺素 水蛭素 阿加曲班局部抗凝局部肝素抗凝法局部枸櫞酸鈉抗凝法目前應(yīng)用最廣泛的仍為肝素抗凝法 且低分子肝素 LMWH 已基本取代普通肝素 UFH UFH的抗凝機理 肝素與抗凝血酶III antithrombin III AT III 的肝素結(jié)合位點結(jié)合 AT III的構(gòu)象發(fā)生改變使AT III由慢反應(yīng)凝血因子抑制劑變?yōu)榭旆磻?yīng)抑制劑 而發(fā)揮凝血因子抑制作用 UFH的缺點 易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期短影響脂質(zhì)代謝可引起骨質(zhì)疏松 抑制骨形成 促進骨吸收干擾血小板功能 指南 常規(guī)血液透析應(yīng)首選低分子肝素 常規(guī)的UFH使用方法 歐洲抗凝指南推薦 采用低劑量肝素抗凝負荷劑量約50IU kg 隨后持續(xù)靜注800 1500IU h療效監(jiān)測 使用激活部分凝血活酶時間 APTT 或全血凝固時間建議APTT或全血凝固時間延長至血透前的150 停用肝素 透析結(jié)束前30分鐘 1小時停用肝素輸注肝素間歇給藥法 首劑肝素量4000IU 并每小時監(jiān)測凝血時間如果APTT或ACT少于透析前的150 追加肝素劑量2000IU 一般追加2次過量處理 肝素過量或患者活動性出血 可使用魚精蛋白1mg魚精蛋白可以中和90 115IU肝素 LMWH的抗凝機制 LMWH的特點 LMWH是普通肝素解聚后的產(chǎn)物 其分子相對較小且?guī)в懈俚呢撾姾?由此生物利用度提高LMWH分子量相對較低 與ATIII不能形成完整復(fù)合物 其抗Xa活性強于抗IIa活性 低分子肝素間的不同 生產(chǎn)制造過程 肝素的來源 鹽的性質(zhì) 平均分子量 分子量分布 分子鏈末端的結(jié)構(gòu) 硫酸化程度 抗Xa IIa活性比值 藥代動力學 藥效學特性 臨床循證 DVT臨床研究 低分子肝素的分子量分布 J Fareed J M Walenga D Hoppensteadtetal BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins AnnN Y Acad Sci 1989 556 333 353 LMWH的優(yōu)點 相對生物半衰期長對血小板影響小 不易引起出血并發(fā)癥具有良性降脂作用對造骨細胞 破骨細胞影響均較小 骨質(zhì)疏松發(fā)生率低透析中低血壓發(fā)生率低對透析中炎癥因子的影響小使用方便 安全性大 LMWH對凝血因子的影響 Stefoni等對54例使用兩種抗凝劑的MHD患者進行36個月隨訪 Nephron 2002 92 3 589 600 LWMH比普通肝素安全有效地抗凝 減少血小板活化 LMWH對脂代謝的影響 兩組血透患者UFH LMWH抗凝18月后血脂的比較 Nephron 2002 92 3 589 600 LMWH對脂代謝的影響 LMWH抗凝治療中能發(fā)揮降脂作用 IntUrolNephrol 2007 39 609 618 LMWH改善脂代謝紊亂的機制 之一對脂酶的影響 LPL是TC TG分解代謝的關(guān)鍵酶 LMWH患者體內(nèi)LPL儲備的消耗較少 與SH相比 LMWH阻斷LPL與脂蛋白結(jié)合的作用較弱 LMWH患者的LPL活性恢復(fù)較快 LMWH改善脂代謝紊亂的機制 之二對脂蛋白代謝的影響 Williams等給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入SH LMWH刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況與未刺激肝細胞相比 SH使肝臟脂蛋白分泌增加48 7 0 3 與未刺激肝細胞相比 LMWH使肝臟脂蛋白分泌增加15 2 0 7 JClinInvest 1991Oct 88 4 1300 6 增加肝臟脂蛋白分泌的作用較SH患者小 LMWH對骨代謝的影響 Lai等對44例HD患者進行兩個階段的研究 各研究階段的透析充分性 藥物輔助治療均相同均在各研究段的第四個月檢測骨代謝指標 第一階段 24個月UFH抗凝 第二階段 8個月LMWH抗凝 LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul 24 7 447 55 骨代謝相關(guān)酶異?；颊咚嫉谋壤?LMWH抗凝可以顯著改善HD患者的骨代謝紊亂 LMWH對氧化應(yīng)激的影響 HumExpToxicol 2003May 22 5 229 35 LMWH對炎癥介質(zhì)的影響 Schwartz等給暴露于肺炎鏈球菌環(huán)境下的原代大鼠神經(jīng)膠質(zhì)細胞外源性LMWH干預(yù)結(jié)果TNF a產(chǎn)生降低25 64 NO分泌減少30 PGE2的產(chǎn)生減少10 JNeurolSci 1998Feb18 155 1 13 22 LMWH對炎癥介質(zhì)的影響 Weigert等體外高糖培養(yǎng)的系膜細胞加入不同濃度的LMWH干預(yù)結(jié)果可濃度時間依賴性的降低TGF 1的表達可濃度時間依賴性的減少上請中FN 型膠原的產(chǎn)生 KidneyInt 2001Sep 60 3 935 43 LMWH對NO活性的影響 10例MHD患者分別使用SH LMWH 透中低血壓發(fā)生時NO水平 透前NO的水平比值前者顯著高于后者 表明LMWH對NO影響較小 可降低低血壓發(fā)生率 BloodPurif 2002 20 2 145 9 LMWH降低透析中NO產(chǎn)生的可能原因 Yokokawa研究發(fā)現(xiàn)血透低血壓患者血中NO水平增高 NO主要在血管內(nèi)皮細胞 血小板中由酶作用于精氨酸產(chǎn)生 SH可增加血管內(nèi)皮細胞 血小板產(chǎn)生NO LMWH與血管內(nèi)皮細胞結(jié)合弱 對血小板影響小 很少或不引起NO的增高 綜上所述 血透中易發(fā)生低血壓患者最好以LMWH抗凝 LMWH對內(nèi)分泌代謝的影響 ArtifOrgans 1998Jul 22 7 614 7 LMWH的使用方法 歐洲抗凝指南推薦 同UFH相似 即單次給藥后持續(xù)靜脈滴注部分研究 單劑給藥即可滿足預(yù)防體外循環(huán)凝血 當透析時間超過4h 需要再次給藥血透和血濾4h 靜脈快速注射30 40IU kg體重 繼以靜脈輸注10 15IU kg h低分子肝素也有出血的風險 必要時用魚精蛋白中和 1IU魚精蛋白可中和1 6抗XaIU 0 64IULMWH 使用肝素抗凝治療注意事項 劑量調(diào)整 不同透析膜對肝素的使用影響有限 使用促紅細胞生成素后 血紅蛋白和血細胞比容增加需要增加肝素的用量 如果患者已使用影響凝血的藥物 建議根據(jù)個人情況酌減劑量 不同透析膜對肝素使用的影響 銅仿膜 CU 和合成膜 PGC 透析時 肝素用量無顯著差異 提示透析膜對肝素抗凝劑量影響小 AmJKidneyDis 1999Jul 34 1 36 42 高凝傾向患者的抗凝治療 尿毒癥患者長期使用EPO 會使血紅蛋白和紅細胞比容升高 應(yīng)根據(jù)紅細胞比容調(diào)節(jié)抗凝劑量Nurmohamed推薦劑量 Hct 0 30時 LMWH80IU kg Hct 0 30時 LMWH100IU kg NurmohamedMT etal ASAIOTrans 2005 37 M459Janssen推薦劑量 Ht 0 30時 LMWH60IU kg Hct 0 30時 LMWH80IU kg JanssenMJFM etal Kidneylnt 2007 81 806 特殊用藥史患者的抗凝治療 長期服用抗凝藥物 如乙酰水楊酸 氯吡格雷和香豆素類藥物 的患者 應(yīng)酌情減少肝素劑量阿司匹林抑制血小板環(huán)氧化酶的合成 減少血栓素A的合成 降低血小板的聚集能力 減少肝臟凝血酶原的合成 誘發(fā)出血 華法林阻礙依賴維生素K的凝血因子II VII IX的合成 劑量過大會導(dǎo)致出血 應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間 INR 歐洲抗凝指南指出 肝素可減量至空氣捕捉器內(nèi)發(fā)生極輕微的凝血 出血傾向患者的抗凝治療 歐洲血透指南推薦 指南V 3 1對于高出血風險患者 應(yīng)當避免使用導(dǎo)致全身系統(tǒng)抗凝的藥物 治療策略包括 常規(guī)鹽水沖洗或局部枸櫞酸鹽抗凝 證據(jù)等級 A 指南V 3 2血液透析后患者出血風險增加 應(yīng)避免局部肝素化 證據(jù)等級 A 無肝素透析抗凝 肝素鹽水 3000 5000IU L 沖洗管路濾器30分鐘 再用生理鹽水沖洗干凈 高血流量透析 Qb 250ml min嚴密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓 每15 30分鐘用100 200ml鹽水沖洗一次透析器 局部肝素抗凝法 在透析裝置的動脈一側(cè)管路中持續(xù)注入肝素 在靜脈一側(cè)管路中持續(xù)注入魚精蛋白 對肝素進行中和 然后再把血液引入體內(nèi)在局部肝素化的過程中 最好對管路內(nèi)血液和體內(nèi)血液 按時測定凝血時間 并隨時調(diào)整肝素和魚精蛋白的用量肝素與魚精蛋白的中比例為O 75 1 5 1 副作用 體循環(huán)低血壓過敏反應(yīng)嚴重的肺血管收縮 局部枸櫞酸鈉抗凝法 機制 體外循環(huán)動脈血路輸入枸櫞酸鹽 可以鰲和濾器中的離子鈣 并使用無鈣透析液降低體外循環(huán)離子鈣 抑制在透析器中發(fā)生凝血級聯(lián)反應(yīng) 使用方法 動脈管路內(nèi)輸入枸櫞酸鹽 使進入透析器的血液枸櫞酸鹽濃度達3 0mmol L 靜脈管路內(nèi)輸