頸動脈切除與重建

頭頸癌累及頸動脈的處理 （講稿提綱） 中南大學湘雅二醫(yī)院 楊新明 肖自安 前言Carotid 一詞來自古西臘Kapos, 為“熟睡”之意, 自古以來表明該器官不可觸動。很長時間以來，頸部腫瘤侵犯頸總或頸內(nèi)動脈如不可分離，仍屬手術(shù)禁忌癥。近年來，這方面已取得突破性進展。頸總或頸內(nèi)動脈切除或損傷后如不重建可能引起腦水腫等，死亡率達10-25%，其他如偏癱等并發(fā)癥的發(fā)生率亦相當高。（一）累及頸動脈的常見病因： 1、頭頸部晚期惡性腫瘤侵犯頸總動脈或頸內(nèi)動脈； 2、與頸動脈關(guān)系密切的腫瘤，如頸動脈體瘤； 3、外傷，如槍擊傷或刀傷； 4、頸深部感染或異物。（二）頸動脈重建的意義 兩側(cè)頸內(nèi)動脈供應大腦全部血液的85%，兩條椎動脈供應15%；結(jié)扎頸內(nèi)和頸總動脈后，20%的患者術(shù)中腦缺血癥狀，術(shù)后48h內(nèi)60%患者輕癱，一旦缺血時間長而至腦動脈梗塞，則腦水腫，顱高壓。頸動脈重建術(shù)可迅速恢復大腦血流，防止腦缺血發(fā)生，臨床研究表明，頸動脈重建后神經(jīng)并發(fā)癥的風險已明顯降低。（三）頸動脈重建的材料及效果 1、大隱靜脈：大隱靜脈抗感染力較強，低血流時暢通率也高； 2、股淺動脈：股淺動脈有一定機械強度，抗感染力強； 3、人造血管：Teflon, 聚四氟乙烯(Polytetrafluoroethylene ePTFE) 。 后者有機械強度，抗感染和抗輻射強，暢通率也高。（四）頸動脈重建的方法 1、術(shù)前評估 有無中風史、一過性腦缺血史、頸部血管雜音；檢查：晚期頭頸癌頸動脈受累的診斷包括頸動脈有否侵犯，受累的程度、部位及顱內(nèi)的血供情況等，對手術(shù)設(shè)計，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的預防有重要意義。由于目前具有先進的影像學檢查，故診斷并非難事，CT 、CTA、MRI或MRA、DSA、TCD及彩色B超等均是有效的診斷手段，可明確腫瘤侵犯范圍和頸動脈被腫瘤包裹的程度；腦血管造影術(shù)可了解大腦的側(cè)枝循環(huán)情況?？筛鶕?jù)病情及經(jīng)濟條件選擇應用。 2、手術(shù)類型頸段頸動脈重建術(shù)：近心端吻合處可選擇頸總動脈、鎖骨下動脈或腋動脈，遠心端則位于頸內(nèi)動脈，如腫瘤向上累及頸內(nèi)動脈位置較高可附加耳后切口的乳突根治術(shù)，去除中耳和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)面神經(jīng)改道前移，顯露顳骨段頸內(nèi)動脈吻合。 顱內(nèi)外動脈搭橋重建術(shù)：當切除頸動脈位置較高、接近顱底時，在技術(shù)上無法進行頸段頸動脈重建術(shù)，此時可考慮行頸內(nèi)動脈頸-巖段搭橋術(shù)，顱腦外科協(xié)助。 3、手術(shù)方法 首先行頸清掃，將頸清掃標本分離至頸動脈受累處，切斷結(jié)扎頸外動脈，充分暴露標本上方的頸內(nèi)動脈和下端的頸總動脈，量取需切除的頸動脈長度，切取稍長于切除血管段的人造血管備用。阻斷頸動脈上下端，將已游離的標本與受侵的頸動脈一并切下，將人造血管ePTFE套入帶套囊的頸動脈轉(zhuǎn)流管（Carotid shunt），轉(zhuǎn)流管的兩端套囊分別插入頸動脈上下斷端，注入肝素鹽水充囊，形成新的血液旁路，15m內(nèi)完成這一操作，操作中密切觀察血壓和心率，然后人造血管與頸動脈斷端行端端吻合。先縫完頸內(nèi)動脈端，在縫完頸總動脈端周徑近2/3后，再次阻斷頸動脈兩端，取出轉(zhuǎn)流管，迅速完成余下的縫合。再行原發(fā)灶的擴大切除。切取胸大肌皮瓣，皮膚面修復下咽粘膜缺損或頸部皮膚缺損，肌肉面將人造血管及吻合口完全包裹。術(shù)后常規(guī)應用抗凝藥物1周。（五）手術(shù)并發(fā)癥及防治 1、腦缺血：輕者偏癱，重者昏迷死亡。預防：術(shù)前準確判斷腦側(cè)枝循環(huán)，術(shù)中控制性高血壓，減少血流阻斷時間，放置分流管。 2、血栓形成：多發(fā)生在術(shù)后12月，主要原因是局部感染，吻合口過窄或吻合技術(shù)欠佳。注意術(shù)后抗凝治療。 3、腦血栓或栓塞：一般發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后48h，也可發(fā)生于術(shù)后數(shù)周，為防止其發(fā)生術(shù)后抗凝。 4、頸動脈破裂：局部感染，特別是咽瘺形成，術(shù)前放療史，可發(fā)生吻合口破裂致致命性大出血。5例重建的頸動脈長度為46cm。（六）討論1、頸動脈重建的必要性和方法的選擇頸總或頸內(nèi)動脈切除后如不重建死亡和偏癱等嚴重并發(fā)癥的發(fā)率高，雖然通過術(shù)前Matas試驗進行頸動脈壓迫鍛煉可能減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，但是該辦法費時，不適合于惡性腫瘤患者，而且并不十分可靠，仍可能發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。如不考慮頸動脈重建，單純將腫瘤在頸動脈壁剝下，不能獲得根治性切除，術(shù)后發(fā)生頸動脈破裂死亡，我們曾遇到數(shù)例這類患者。另一種比較嚴重的情況是腫瘤侵犯動脈壁后發(fā)生頸動脈炎，引起頸部和頭部劇痛，痛不欲生。因此頸動脈重建十分重要和必要。多年來不斷有人在作突破這一禁區(qū)的嘗試，并有了較大的進展。重建的材料有自體大隱靜脈、股淺靜脈和人造血管等，Biller等對26例行28次頸動脈重建術(shù)25例次用股靜脈，3例次用人造血管，術(shù)后25例次血管通暢，3例次血管阻塞，用人造血管均通暢。Jacobs等認為應用股淺動脈更為可靠，抗感染能力強，并有一定的機械強度，他們進行11例重建均獲取成功。缺點是股淺動脈的缺損仍需進行血管的修復，我們手術(shù)的病例中有5例頸部條件差，均經(jīng)歷過手術(shù)和放療，其中4例行下咽的修復，全部采用人造血管重建成功，其中2例還再次接受了40Gy的輔助放療，證明人造血管的抗感染和抗輻射能力均較強，特別是近年來人造血管材料的研制取得了重大突破，其組織相容性、抗感染能力及機械特性均非常好，ePTFE人造血管已廣泛用于各種大血管的重建，因此可列為首選，而自體血管的移植延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)風險，對另一個部分產(chǎn)生了損害增加了并發(fā)癥的機會，特別是大隱靜脈血管壁薄、彈性差，易發(fā)生術(shù)后的阻塞。2、頸部放療后頸動脈重建的注意點頸部放療后復發(fā)侵犯頸動脈特別是同時又需要修復咽部和食管缺損的情況如行手術(shù)重建，風險較大，國內(nèi)外罕見報道。放療后頸動脈較正常的頸動脈脆，且頸部組織也多已纖維化，血運差，術(shù)后有可能發(fā)生吻合口破裂至大出血死亡。另外放療后咽部和食管缺損修復后，咽瘺的發(fā)生率也會增加，一旦瘺則頸部感染，亦可能發(fā)生吻合口破裂。因此，防止咽瘺和為重建的頸動脈設(shè)計一個血運豐富的著床是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組采用帶血管蒂的胸大肌皮瓣，皮膚面修復下咽食管缺損的粘膜或用來修復皮膚缺損，肌肉面