老年暈厥管理與干預(yù)

老年暈厥評估與干預(yù) 心內(nèi)科羅智 老年暈厥 一 定義二 流行病學(xué)三 評估四 干預(yù) 一 定義 何為暈厥 暈厥 意識喪失暈厥 眩暈 暈厥是由于短暫性的全腦組織缺血導(dǎo)致的短暫意識喪失狀態(tài) 其特點為發(fā)作迅速 短暫的 自限性 一 定義 一 定義 機制維持意識所需的腦血流的臨界值為每分鐘30ml 100g當(dāng)腦血流量驟減至臨界值以下就可以發(fā)生暈厥 二 流行病學(xué) 2011年底 老年人口1 78億人 占13 26 今后30年 呈加速態(tài)勢 將年均增長16 55 2010年老年慢性病1 13億人次2030年3 12億人次2050年5 07億人次 二 流行病學(xué) 美國弗明翰 Framingham 研究表明暈厥的發(fā)病率男性3 女性3 5 大約20 30 的人在一生中至少有過一次暈厥或暈厥前兆的體驗 二 流行病學(xué) Framingham研究暈厥的發(fā)病率老年人6 2 并隨年齡的增加而增加 70歲以上者發(fā)病率突然增高 二 流行病學(xué) Kapoor等研究發(fā)現(xiàn) 暈厥的復(fù)發(fā)率約35 其中82 發(fā)生在頭2年 研究顯示 發(fā)作超過5次者再發(fā)幾率50 暈厥 占住院病人1 6 急診病人3 死亡率7 心臟原因9 34 一年內(nèi)的死亡率30 不能明確診斷和治療近50 老年人跌到30 二 流行病學(xué) 二 流行病學(xué) 暈厥病人生活質(zhì)量評估 不安和憂慮嚴(yán)重影響限制駕駛影響就業(yè)日常生活 三 評估 1 暈厥分類2 暈厥危害3 評估方法 三 評估 1 暈厥分類 1 病因分類 2 據(jù)預(yù)后管理分類 1 病因分類神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥直立性低血壓暈厥心源性暈厥腦源性暈厥 1 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥a 血管迷走性暈厥b 頸動脈竇性暈厥c 情景性暈厥d 其他因素 a 血管迷走性暈厥1 有明顯誘因 前驅(qū)癥狀無后遺癥2 機制 迷走神經(jīng)反射血管床擴張回心血量心輸出量血壓腦供血不足 b 頸動脈竇性暈厥壓迫或刺激頸動脈竇迷走神經(jīng) 心率心輸出量血壓腦供血不足表現(xiàn) 發(fā)作性暈厥抽搐誘因 壓迫頸動脈竇突然轉(zhuǎn)頭衣領(lǐng)過緊 c 情景性暈厥 急性出血咳嗽 打噴嚏 慢性肺部疾患 胃腸道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿中或排尿后發(fā)作 運動后 餐后其他 如銅管樂器吹奏 舉重 d 其他因素如劇痛 下腔靜脈綜合癥 食管 縱隔疾病 胸腔疾病 膽絞痛 支氣管鏡檢查時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮 引致發(fā)作暈厥 2 直立性低血壓暈厥 表現(xiàn)為體位驟變 多見于1 長期站立于固定位置及長期臥床2 某些藥物或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人3 某些全身性疾病 急性傳染病恢復(fù)期 慢性營養(yǎng)不良等血容量不足 3 心源性暈厥 心排血量突然減少 心臟停搏 組織缺氧 3 心源性暈厥 可見于各種心律失常 心肌病 瓣膜病 急性心梗塞 主動脈夾層 左房黏液瘤 心包疾病等其他 4 腦源性暈厥由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙 導(dǎo)致一時性廣泛性腦缺血不足所致 4 腦源性暈厥 a 鎖骨下動脈竊血綜合癥發(fā)生于上肢血管閉塞 腦血流分流 腦部灌注不足所致 雙上肢血壓不同提示存在竊血現(xiàn)象 4 腦源性暈厥 b 短暫性腦缺血發(fā)作 單側(cè)頸動脈缺血一般不會引起 當(dāng)椎基底動脈和嚴(yán)重雙側(cè)頸動脈缺血才會引起暈厥 伴隨癥狀 1 面色蒼白 出冷汗 惡心 乏力低血糖性暈厥2 面色蒼白 發(fā)紺 呼吸困難急性左心衰3 心率和心律明顯改變心源性暈厥 伴隨癥狀 4 抽搐中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 心源性暈厥 5 頭痛 嘔吐 視聽障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 伴隨癥狀 6 發(fā)熱 水腫 杵狀指心肺疾病 7 呼吸深而快 手足發(fā)麻 抽搐通氣過度綜合癥 癔癥等 從預(yù)后管理可分為心源性暈厥 非心源性暈厥 不明原因性暈厥 2 暈厥危害 大多數(shù)暈厥無明顯后遺癥 少數(shù)患者出現(xiàn)跌到損傷和意外 嚴(yán)重者導(dǎo)致猝死 2 暈厥危害 反復(fù)暈厥導(dǎo)致老年患者對生活喪失信心 抑郁 對摔倒恐懼等等 3 評估方法 暈厥風(fēng)險評估暈厥后的評估預(yù)后評估 1 暈厥風(fēng)險的評估a 識別高?；颊咦≡涸\治b 識別低?；颊唛T診診治c 識別不需進一步診治患者d 不能明確者進一步檢查 2 暈厥后的評估a 心血管系統(tǒng)功能評估b 神經(jīng)系統(tǒng)功能評估c 自主神經(jīng)功能評估d 臨床用藥評估 臨床具體評估方法 1 暈厥的識別2 病史采集3 體格檢查4 輔助檢查 1 暈厥的識別 鑒別真正的暈厥和伴有意識喪失或類似意識喪失的非暈厥 1 暈厥的識別 與昏迷 眩暈 休克 癲癇 癔癥以及代謝性疾病 低血糖 低氧血癥 過度通氣 相鑒別 2 病史采集 發(fā)作前的環(huán)境和狀態(tài)發(fā)生時的情況發(fā)作狀況發(fā)作結(jié)束時的情況既往病史用藥史 3 體格檢查 心率血壓 臥位 立位 頸動脈雜音心 肺 腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征 3 體格檢查 血壓檢查 直立激發(fā)試驗 分別測量平臥和直立3min后的血壓 亦可進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測 直立激發(fā)試驗 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有癥狀且SDP20mmHg DBP20mmHg SDP90mmHg無癥狀且SDP20mmHg DBP20mmHg SDP90mmHg以下可疑陽性 4 輔助檢查ECGUCG運動試驗Holter頸動脈竇按摩傾斜試驗神經(jīng)系統(tǒng)檢查心理檢查 4 輔助檢查 ECG和Holter 快捷簡單有效 4 輔助檢查 運動試驗價值有限心率依賴性房室阻滯勞力相關(guān)性快速性心律失常運動相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 4 輔助檢查 UCG及CT MRI 主要用于診斷器質(zhì)性心臟病患者CT MRI 主動脈夾層肺栓塞心臟腫瘤心包及心肌疾病冠脈畸形 4 輔助檢查 頸動脈竇按摩 臥位和立位 單側(cè) 輕柔 5 10秒 心電血壓監(jiān)護 4 輔助檢查 傾斜試驗血管迷走性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)暈厥禁忌缺血性心臟病是異丙腎上腺素傾斜試驗禁忌 4 輔助檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦電圖 頭顱CT和頭顱MRI少有陽性發(fā)現(xiàn) 特殊的神經(jīng)病學(xué)檢查應(yīng)僅限用于那些其它臨床表現(xiàn)提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者 4 輔助檢查 心理檢查 暈厥 治療精神病藥物 心理因素 心理性暈厥 3 預(yù)后評估 暈厥的嚴(yán)重事件暈厥的復(fù)發(fā)機體損傷 3 預(yù)后評估 暈厥的嚴(yán)重事件 多個研究都表明心血管疾病是暈厥發(fā)生猝死和最終死亡的主要危險因素 非心源性暈厥的死亡率取決于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度 3 預(yù)后評估 暈厥的復(fù)發(fā)暈厥發(fā)生頻率可作為判斷復(fù)發(fā)的重要因素 老年人的復(fù)發(fā)率隨年齡增加而增高 3 預(yù)后評估 機體損傷據(jù)研究表明發(fā)生機體損傷在老年人占33 9 神經(jīng)源性暈厥多有前驅(qū)癥狀 發(fā)生幾率低 心源性暈厥發(fā)生幾率高 四 暈厥的干預(yù) 治療原則主要目標(biāo) 減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo) 防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷 如交通意外 骨折等 提高生活質(zhì)量 四 暈厥的干預(yù) 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 進行良好教育 避免誘因 早期識別 以及PCMs 傾斜訓(xùn)練 藥物治療 心臟起搏及ICD 四 暈厥的干預(yù) 直立性低血壓 預(yù)防癥狀的復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷 主要方法戒酒 調(diào)整藥物或停藥 其次非藥物治療 四 暈厥的干預(yù) 心源性暈厥 積極治療原發(fā)疾病 導(dǎo)管射頻消融 心臟起搏 ICD等 四 暈厥的干預(yù) 血管竊血綜合征 外科手術(shù)或血管成形術(shù)是可行 有效的方法 病例分析一 女性 65歲 主因 反復(fù)暈厥30余年 伴胸痛 抽搐2小時 入院 既往高血壓病史5年 目前服用硝苯地平緩釋片 血壓控制良好 否認(rèn)其他疾患 查體 HR75次 分 BP130 75mmHg余 病例分析一 化驗 電解質(zhì) K4 2mmol L Na141mmol L Cl105mmol L 心肌酶 CK266U L CK MB13U L ALT16U L AST24U L LDH173mmol l TNT258pg ml 病例分析一 2小時后復(fù)查心肌酶 CK106U L CK MB10U L ALT17U L AST20U L LDH151mmol l TNT21 8pg ml 病例分析一 心電圖 腦電圖 動態(tài)心電圖 冠脈CT 頸動脈 椎動脈彩超均未見異常 病例分析一 該患特點 1 老年女性 反復(fù)發(fā)作 2 前驅(qū)癥狀有誘因及3 發(fā)作過程自己能詳細描訴4 心率 血壓無異常5 心肌酶2小時后復(fù)查均正常6 動態(tài)心電圖 冠脈CT 動脈超聲無異常 暈厥原因 癔病 病例分析二 老年女性 主因 反復(fù)暈厥5年 加重1天 入院 既往高血壓 糖尿病史 長期服用苯磺酸氨氯地平 纈沙坦 二甲雙胍等藥物 血壓 血糖控制良好 查體 HR52次 分BP130 75mmHg 余無異常發(fā)現(xiàn) 病例分析二 快速Glu8 2mmol L電解質(zhì)及血糖 K4 0mmol L Na138mmol L Cl102mmol L Glu7 2mmol L心肌酶 CK110U L CK MB7U L ALT12U L AST18U L LDH161mmol l TNT12 6pg ml 病例分析二 ECG 竇性心動過緩 心率50次 分UCG 左室輕大 EF52 余 Holter 竇性心動過緩 高度及三度AVB 暈厥原因 心源性暈厥 病例分析三 老年男性 反復(fù)暈厥1月 入院 近一月因出現(xiàn)心功能不全 加用利尿劑 多晨起發(fā)作暈厥 持續(xù)數(shù)秒即可緩解 既往有冠心病 高血壓 前列腺增生病史 服用單硝酸異山梨酯 阿斯匹林 硝苯地平控釋片 替米沙