下肢大隱靜脈曲張伴血栓性靜脈炎

周?chē)芗膊?下肢靜脈系統(tǒng) 下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈 深靜脈 交通靜脈和肌肉靜脈組成 1 淺靜脈 分大 小隱靜脈 小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè) 自外踝后上方上行 注入腘靜脈 大隱靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈 起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè) 注入股總靜脈 2 深靜脈脛前靜脈脛后靜脈腘靜脈腓靜脈 股淺靜脈股深靜脈 股總靜脈 3 交通靜脈淺靜脈之間 淺深靜脈之間 尤以小腿踝上交通靜脈為重要 4 肌靜脈腓腸肌V 比目魚(yú)肌V 直接匯入深靜脈 下肢大隱靜脈曲張 大隱靜脈曲張又稱(chēng)下肢靜脈功能不全 俗稱(chēng) 老爛腳 是外科常見(jiàn)病 靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高是引起淺靜脈曲張的主要原因 大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴(kuò)張 使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去 單向閥門(mén) 的作用 下肢血液回流障礙 靜脈血液倒流 大隱靜脈瘀血 使靜脈迂曲 擴(kuò)張 多發(fā)于持久站立 坐立工作或重體力勞動(dòng)者 靜脈瓣膜 使下肢靜脈血流由下向上 由淺入深地單向回流 下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心性回流主要依賴(lài) 1 靜脈瓣膜向心單向開(kāi)放功能 起向心導(dǎo)引血流并阻止逆向血流作用2 肌關(guān)節(jié)泵的動(dòng)力功能 使下肢靜脈血流向心回流并降低靜脈壓3 胸腔吸氣期與心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用 病因 1 先天遺傳因素原發(fā)性靜脈曲張的特征帶有家族性 很多病人的前輩患有不同程度的靜脈曲張 有遺傳因素造成的靜脈曲張病人最多 占發(fā)病總?cè)藬?shù)的70 80 他們并不是生下來(lái)就患此病 但由于遺傳因素 先天性靜脈壁薄弱 靜脈瓣膜缺陷 當(dāng)下肢負(fù)擔(dān)加重時(shí)便可以誘發(fā) 2 后天性致病因素 如長(zhǎng)期站立 教師 農(nóng)民 營(yíng)業(yè)員 重體力勞動(dòng) 妊娠 習(xí)慣性便秘等因素使腹腔內(nèi)壓力增高 影響下肢靜脈血回流 臨床表現(xiàn)分期 一期 毛細(xì)血管擴(kuò)張 網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張 嚴(yán)格說(shuō)它們都不是真正的靜脈曲張 僅影響美觀(guān) 可以不用治療 二期 在站立位時(shí)腿部可見(jiàn)彎曲增粗的表淺靜脈血管 高出皮膚 在腿部抬高或平臥后可消失 常有小腿酸脹 易疲勞等不適感覺(jué) 此期是治療最佳時(shí)期 三期 曲張血管增多 小腿開(kāi)始出現(xiàn)水腫 以站立過(guò)久或勞累后較明顯 晨起時(shí)水腫可消退 患肢常比對(duì)側(cè)腿增粗 一些患者還出現(xiàn)皮膚搔癢 嚴(yán)重者呈現(xiàn)濕疹 瘀積性皮炎等皮膚病變 四期 血管內(nèi)血液瘀積過(guò)多 靜脈壓力明顯增高 使一部分血液成分滲透至血管外的皮膚及皮下組織 造成局部皮膚發(fā)紅 變紫 直至發(fā)黑 并且失去彈性而變硬 五期 為急性潰瘍期 發(fā)黑變硬的皮膚在外力作用下發(fā)生破潰 很難自愈 嚴(yán)重影響工作與生活 臨床表現(xiàn) 1 表層血管像蚯蚓一樣曲張 明顯凸出皮膚 曲張呈團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀 2 腿部有酸脹感 晚上重 早上輕 皮膚有色素沉著 顏色發(fā)暗 皮膚有脫屑 瘙癢 足踝有水腫 3 有腹水 肝脾腫大 嘔血 黑便 雙下肢廣泛水腫患肢疼痛 運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇 有時(shí)靜止時(shí)疼痛 夜間加重 4 肢體有異樣的感覺(jué) 肢體發(fā)冷 肢體潮熱 患肢變細(xì) 變粗皮膚有針刺感 奇癢感 麻木感 灼熱感 5 表皮溫度升高 有疼痛和壓痛感 6 趾 指 甲增厚 變形 生長(zhǎng)緩慢或停止 7 壞疽和潰瘍產(chǎn)生 早期臨床表現(xiàn) 感下肢酸脹 沉重 乏力 久站后足踝部腫脹 小腿處淺靜脈擴(kuò)張 迂曲成團(tuán) 隆起 直立時(shí)更明顯 輕度靜脈曲張中度靜脈曲張 重度下肢靜脈曲張 晚期臨床表現(xiàn) 小腿和踝部皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性改變 出現(xiàn)皮膚萎縮 脫屑 瘙癢 色素沉著 由于營(yíng)養(yǎng)缺乏輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍 并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎 甚至皮膚破潰時(shí)大量出血 目的 了解深 淺靜脈瓣膜功能 下肢深靜脈有無(wú)梗阻和交通支瓣膜功能 大隱靜脈瓣膜功能 Trendlenburg 試驗(yàn) 深靜脈通暢 Perthes 試驗(yàn) 有條件宜行深靜脈彩超或血管造影了解通暢情況 決定是否行手術(shù)的關(guān)鍵 交通靜脈瓣膜功能 Pratt 試驗(yàn) 輔助檢查 一 特殊檢查 輔助檢查1 淺靜脈及交通支瓣膜試驗(yàn) 1 大隱靜脈瓣膜試驗(yàn) Trendlenburg 排空下肢靜脈血 于大腿根部扎止血帶 壓迫大隱靜脈 讓病人站立 10秒內(nèi)放開(kāi)止血帶 如出現(xiàn)自上而下的靜脈曲張 靜脈瓣膜功能不全 如未放開(kāi)止血帶前就見(jiàn)止血帶下方靜脈30秒內(nèi)充盈 交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全 2 交通瓣膜功能試驗(yàn)Pratt 病人仰臥抬高患肢 在大腿根部扎止血帶 從足趾向腘窩纏第一根彈力繃帶 從止血帶向下纏第二根彈力繃帶 讓病人站立 一邊向下解開(kāi)第一根繃帶 一邊向下纏第二根繃帶 如兩根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈 該處交通靜脈功能不全 2 深靜脈通暢試驗(yàn)Perthes于大腿中上部扎止血帶 讓病人用力踢腿或做下蹲運(yùn)動(dòng)10余次 如靜脈曲張更明顯 張力增高 深靜脈不通暢 不能切除或阻斷淺靜脈 血管超聲檢查 超聲多普勒血流儀 超聲多普勒顯像儀 下肢靜脈造影術(shù) 確診下肢靜脈疾病最可靠的方法 輔助檢查 二 影像學(xué)檢查 靜脈曲張 1 支持療法 避免久站久坐 間歇性抬高患肢 穿彈力襪 compressionstocking 處理原則 非手術(shù)治療 穿襪壓迫療法適應(yīng)癥 病變局限 癥狀較輕 妊娠期間發(fā)病 癥狀明顯 但不能耐受手術(shù)者 步驟 高位結(jié)扎大隱或小隱靜脈剝除大隱或小隱V 主干及曲張淺V 結(jié)扎功能不全的交通靜脈 處理原則 手術(shù)治療治療下肢靜脈曲張的根本方法適應(yīng)證 深靜脈通暢 無(wú)手術(shù)禁忌證者 并發(fā)癥 1 血栓性 深 淺 靜脈炎 2 濕疹和潰瘍 控制感染 濕敷創(chuàng)面 抬高患肢 局部換藥 3 曲張靜脈破裂出血 抬高患肢 加壓包扎 必要時(shí)縫扎止血 其中最嚴(yán)重的是 下肢靜脈血栓性靜脈炎 介入治療 泡沫硬化劑 利用泡沫進(jìn)入曲張的靜脈 將其中的血液推擠開(kāi) 使藥物與血管壁直接接觸 通過(guò)阻斷血流產(chǎn)生炎癥損傷內(nèi)皮細(xì)胞 使血管內(nèi)血栓形成 經(jīng)過(guò)兩周后機(jī)化形成條索狀纖維 從而達(dá)到完全閉塞血管 通過(guò)壓力彈力襪使曲張靜脈平復(fù) 達(dá)到治愈靜脈曲張的目的 使患肢變得線(xiàn)條美觀(guān) 治療后伴發(fā)的癥狀 1 局部發(fā)紅 一般一周內(nèi)消失 2 局部硬結(jié) 觸痛 一般1 3個(gè)月消退 不要擠壓 3 色素沉著 一般1 3個(gè)月 利用維生素E精華素涂擦可較快改善恢復(fù) 4 地奧絲明 邁之靈等藥物有利于改善治療后炎癥反應(yīng) 如紅腫 疼痛 局部發(fā)熱等 5 治療后在穿上彈力襪的情況下建議立即行走30分鐘 可使血流經(jīng)深靜脈向心回流 可防止深靜脈血栓形成 以后可大大減少水腫硬解色素沉著的發(fā)生 臥床休息時(shí)使患肢高于心臟水平 有利于消腫 6 對(duì)于靜脈曲張較粗大 范圍廣 尤其是大腿部均有曲張靜脈者 泡沫硬化劑治療應(yīng)當(dāng)聯(lián)合激光治療 效果最佳 激光治療 激光手術(shù)被證實(shí)是一種安全 簡(jiǎn)單 療效確切的方法 其治療下肢大隱靜脈曲張的機(jī)制是 利用激光的熱能效應(yīng)使靜脈腔內(nèi)血液沸騰產(chǎn)生蒸發(fā)氣泡 損傷其血管內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜 全程誘導(dǎo)淺靜脈血栓的形成和靜脈閉塞 另外 在激光手術(shù)中 配合使用泡沫硬化劑 其通過(guò)與表皮細(xì)胞表面細(xì)胞脂的相互作用損傷靜脈內(nèi)皮 使內(nèi)皮細(xì)胞脫落 這種細(xì)胞損傷繼而產(chǎn)生的血管內(nèi)血栓也是該藥藥理作用的基礎(chǔ) 因此 在下肢大隱靜脈曲張治療中應(yīng)用激光聯(lián)合泡沫硬化劑不僅可達(dá)到事半功倍的治療效果 還可降低手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)患者的預(yù)后可產(chǎn)生積極影響 激光聯(lián)合泡沫硬化劑 硬膜外麻醉后采用腹股溝區(qū)小切口 行高位結(jié)扎大隱靜脈主干 但不予切斷 并將患肢抬高以盡量排空下肢血液 隨后向大隱靜脈近端方向置入超滑導(dǎo)絲 換為5F導(dǎo)管鞘后退出導(dǎo)絲 置入激光光纖 穿至大隱靜脈結(jié)扎處下方0 5cm后固定光纖 開(kāi)啟激光治療儀 參數(shù)功率設(shè)置為12W 脈沖時(shí)間為1s 間隔ls 自結(jié)扎點(diǎn)下2cm處開(kāi)始發(fā)射激光 以2 3mm s速度向下回退激光纖維 并對(duì)激光行經(jīng)靜脈處持續(xù)壓迫5min以上 以閉合靜脈壁 再以5號(hào)頭皮針行曲張靜脈多點(diǎn)穿刺 注入泡沫硬化劑 每點(diǎn)4ml 見(jiàn)曲張靜脈塌陷硬狀后即可 血栓閉塞性脈管炎 又稱(chēng)Buerger病 是血管的炎癥節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病 多侵襲四肢中小動(dòng)靜脈 以下肢多見(jiàn) 好發(fā)男性青壯年 病因 1 外來(lái)因素 主要有吸煙 本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素 寒冷與潮濕環(huán)境 慢性損傷和感染2 內(nèi)在因素 自身免疫功能紊亂 性激素和前列腺素失調(diào)及遺傳因素 臨床表現(xiàn) 1 患肢怕冷 皮膚溫度降低 蒼白或發(fā)紺2 患肢感覺(jué)異常及疼痛 間歇性跛行或靜息痛3 長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙 出現(xiàn)缺血性潰瘍或壞疽 4 患肢遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 治療 1 一般治療 戒煙 防止受涼受潮和外傷 不用熱療 以免組織需氧量增加而加重癥狀 疼痛嚴(yán)重者可用止痛藥及鎮(zhèn)靜劑 患肢進(jìn)行適當(dāng)鍛煉 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立 2 非手術(shù)治療 選用抗血小板凝聚與擴(kuò)張血管藥物 高壓氧艙治療 中醫(yī)中藥治療 3 手術(shù) 腹腔鏡下腰交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù) 動(dòng)脈硬化性閉塞癥 是全身性疾病 發(fā)生在大中動(dòng)脈 涉及腹主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈時(shí)引起下肢慢性缺血 好發(fā)于45歲以上男性 病因 1 內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖 細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及脂質(zhì)積聚2 動(dòng)脈壁脂代謝紊亂 脂質(zhì)浸潤(rùn)并在動(dòng)脈壁積聚誘因 高血壓冠心病高血脂 糖尿病 臨床分期 一期 無(wú)明顯臨床癥狀 僅麻木發(fā)涼 皮溫降低 蒼白 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱二期 間歇性跛行 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失 肢體依靠側(cè)支代償保持存活 三期 以靜息痛為主要癥狀 疼痛劇烈 夜間更甚 側(cè)支循環(huán)已不能代償靜息時(shí)的血供 組織瀕臨壞死 四期 癥狀繼續(xù)加重 除靜息痛外出現(xiàn)趾端發(fā)黑 干癟 壞疽或缺血潰瘍 側(cè)支循環(huán)提供的血供已不能維持組織存活 治療 非手術(shù)治療 目的是降低血脂 穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊 改善高凝狀態(tài) 擴(kuò)張血管與促進(jìn)側(cè)支循環(huán) 藥物治療 抗血小板凝集及擴(kuò)張血管藥物 如阿司匹林 潘生丁 高壓氧艙治療 手術(shù)治療 內(nèi)膜剝脫術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 胸腔鏡下治療血管疾病 面部潮紅 原因有很多種 其中一種原因是面部紅血絲 面部紅血絲就是指面部的毛細(xì)血管擴(kuò)張所引起的一種皮膚疾病 面部毛細(xì)血管擴(kuò)張后可以使面部呈現(xiàn)一種 紅臉 的外觀(guān) 大致分兩大類(lèi)型 遺傳型和誘發(fā)型誘發(fā)型最為多見(jiàn) 面部紅血絲患者面部看上去比一般正常膚色紅 有的僅僅是兩側(cè)顴部發(fā)紅 邊界呈圓形 這種皮膚薄而敏感 過(guò)冷 過(guò)熱 情緒激動(dòng)時(shí)臉色更紅嚴(yán)重者還會(huì)形成沉積性色斑 難以治愈 不僅影響外表的美麗 還會(huì)給心理造成陰影 給正常生活帶來(lái)極大的不便 由此可知 去除紅血絲不僅有必要 而且迫在眉睫 顏面潮紅 藥物治療 1 改善微循環(huán) 阿司匹林 潘生丁2 手術(shù)治療 胸交感神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù) 雷諾綜合征 血管性疾病 是指小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣 受累部位程序性出現(xiàn)蒼白及發(fā)冷 青紫及疼痛 潮紅后復(fù)原的典型癥狀 病因 寒冷刺激 情緒波動(dòng) 精神緊張 感染疲勞等 多見(jiàn)于女性 而且在月經(jīng)期加重 病人常呈交感神經(jīng)功能亢奮狀態(tài) 因此本病與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān) 檢查試驗(yàn) 1 冷水試驗(yàn)根據(jù)血管對(duì)寒冷刺激反應(yīng)的原理 將患者的雙手浸入較低溫度的水中 觀(guān)察其反應(yīng) 一般用水溫4 左右 浸泡1分鐘 皮色變化誘發(fā)率為75 此試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行 但部分患者會(huì)出現(xiàn)手指疼痛等癥狀 伴有高血壓和心臟病的患者需慎用 2 局部降溫試驗(yàn)室溫20 時(shí) 先測(cè)手指皮溫 再將雙手浸入4 水中2分鐘 然后觀(guān)測(cè)手指皮溫變化 計(jì)恢復(fù)試驗(yàn)前皮溫時(shí)間 超過(guò)30分鐘者為陽(yáng)性 可與冷水試驗(yàn)結(jié)合檢查 4 握拳試驗(yàn)兩手緊握1 5分鐘 然后上肢屈肘平腰松開(kāi)雙手 此試驗(yàn)可誘發(fā)皮色變化 并延遲皮色由蒼白恢復(fù)正常的時(shí)間 診斷依據(jù) 根據(jù)寒冷或情緒波動(dòng)后臨床出現(xiàn)陣發(fā)性肢端皮膚蒼白 發(fā)紺及潮紅 伴刺痛和麻木感 并在溫暖后恢復(fù)正常的特點(diǎn)即可診斷 1 肢端皮膚在發(fā)作時(shí)有間歇性顏色變化 2 好發(fā)于女性 男女比例為1 10 年齡一般在20 40歲 3 一般為雙手受累 呈對(duì)稱(chēng)性 4 寒冷刺激可誘發(fā)癥狀發(fā)作 5 少數(shù)晚期病例可有指動(dòng)脈閉塞 和 或有手指皮膚硬化 指端淺在性潰瘍或壞疽 6 排除雷諾現(xiàn)象和其他類(lèi)似疾病 雷諾病 手術(shù)治療 病情嚴(yán)重 藥物治療無(wú)效且皮膚組織營(yíng)養(yǎng)障礙者應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療 胸交感神經(jīng)切斷術(shù)嚴(yán)重的雷諾綜合征病人 手術(shù)后手掌缺血疼痛的癥狀幾乎都能改善 有效率接近100 預(yù)防 雷諾病經(jīng)避免寒冷刺激 情緒激動(dòng) 忌煙及藥物和手術(shù)治療后 一般預(yù)后較好 硬皮病 一種原因不明的自身免疫性疾病 以皮膚水腫蒼白或淡紅 繼之皮膚干燥 光滑 增厚 變硬 變薄萎縮 毛發(fā)脫落 指端及關(guān)節(jié)處易出現(xiàn)頑固性潰瘍等為主要臨床特征的結(jié)締組織病 本病有局限性和系統(tǒng)性之分 前者局限于皮膚和肌肉損害 后者除此之外 尚累及內(nèi)臟 硬皮病發(fā)病年齡以20 50歲多見(jiàn) 女性多于男性 診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)近端硬皮病 即 趾 端至掌指 趾 關(guān)節(jié)近端皮膚對(duì)稱(chēng)性增厚 發(fā)緊和硬化 嚴(yán)重可累及整個(gè)肢體面部 頸及軀干 次要標(biāo)準(zhǔn)1 手指硬皮病 僅限于手指2 指間凹陷性瘢痕或指腹組織消失3 雙側(cè)肺間質(zhì)纖維化 胸片示 蜂窩肺外觀(guān) 肺基底部網(wǎng)狀陰影 硬皮病 治療 藥物治療1 改善微循環(huán) 阿司匹林 潘生丁2 糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑 潑尼松手術(shù)治療 胸 腰交感神經(jīng)節(jié)阻斷術(shù) 紅斑性肢痛癥 是一種常染色體単基因遺傳性疾病 其癥狀主要表現(xiàn)是肢體遠(yuǎn)端陣發(fā)性的劇烈燒灼樣疼痛伴皮穩(wěn)升高 膚色潮紅 遇冷癥狀緩解 遇熱病情加重 隨年齡增長(zhǎng)病情越嚴(yán)重 發(fā)作時(shí)肢端灼熱般疼痛有時(shí)伴頭痛 一天內(nèi)持續(xù)數(shù)個(gè)小時(shí) 嚴(yán)重患者冬天都把雙手腳泡在冰水中減少痛苦 發(fā)病機(jī)制 局部微血管循環(huán)障礙 組織缺氧 引起小動(dòng)脈擴(kuò)張 皮膚充血 患處表現(xiàn)為紅腫 皮溫