使用呼吸機(jī)病人的護(hù)理

使用呼吸機(jī)病人的護(hù)理 什么是機(jī)械通氣 機(jī)械通氣指借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差 給呼吸功能不全的患者以呼吸支持 即利用機(jī)械裝置來代替 控制或改變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式 呼吸機(jī)的分類 有創(chuàng)和無創(chuàng) 有創(chuàng)機(jī)械通氣 需要插管或氣管切開建立人工氣道的情況下進(jìn)行的機(jī)械通氣 無創(chuàng)機(jī)械通氣 不需要插管或氣管切開等侵入性的方式 而是使用面罩進(jìn)行機(jī)械通氣 呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 連接管道連接呼吸機(jī)和患者的管道 機(jī)械通氣的目的 1 改善通氣功能 2 改善換氣功能 3 減少呼吸功耗 適應(yīng)癥 各種原因引起的嚴(yán)重呼吸功能障礙 出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留 1 各種原因所致呼吸 心跳停止 2 COPD急性發(fā)作期 重癥哮喘 淹溺等所致的嚴(yán)重通氣不足 3 ARDS 嚴(yán)重肺部感染所致的換氣功能障礙 4 腦外傷 腦出血 中毒等所致的中樞性呼吸功能障礙 5 重癥肌無力 高位截癱 多發(fā)性神經(jīng)根炎等所致呼吸功能障礙 機(jī)械通氣的禁忌證 無絕對的禁忌證 其相對禁忌證為 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量肺大泡和肺囊腫嚴(yán)重肺出血?dú)夤?食管瘺 呼吸機(jī)常用參數(shù) 1 潮氣量 5 12ml kg2 呼吸頻率 12 20次 分3 吸呼比 1 1 5 24 吸入氧濃度 50 5 呼氣末氣道正壓 PEEP 3 5cmH2O 機(jī)械通氣的基本模式 控制通氣 CV 呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時 輔助通氣 AV 病人呼吸觸發(fā)呼吸機(jī) 呼吸機(jī)提供預(yù)定的潮氣量 即呼吸頻率由病人決定 潮氣量由呼吸機(jī)決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人 輔助控制通氣 ACV 是輔助通氣和控制通氣兩種模式的結(jié)合 當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時 呼吸機(jī)即以預(yù)設(shè)的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣 當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時 以高于預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行通氣 即AV ACV常作為ICU機(jī)械通氣患者初始模式 然后根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整 同步間斷指令呼吸 SIMV 是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式 機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸 不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定 非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時用 持續(xù)氣道內(nèi)正壓 CPAP 在自主呼吸條件下 整個呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓患者完成全部的呼吸功在脫機(jī)前使用 壓力支持通氣 PSV 是患者在自主呼吸的前提下 當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)壓力釋放出氣流 患者每次吸氣都能接受一定水平的壓力支持 屬部分通氣支持模式主要用于撤機(jī)過渡 機(jī)械通氣患者的護(hù)理 病情觀察1 呼吸功能觀察呼吸節(jié)律 呼吸深度 有無呼吸困難 人機(jī)對抗等 2 循環(huán)功能機(jī)械通氣可使胸腔內(nèi)壓升高回心血量減少 可出現(xiàn)低血壓 心律失常尿量減少3 意識若意識障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機(jī)支持是否得當(dāng)或患者病情發(fā)生變化 應(yīng)及時告知醫(yī)生 4 血?dú)夥治龈鶕?jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測 若治療無效血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無改善或繼續(xù)惡化 5 體溫觀察氣道分泌物量 色 性狀 評估肺部感染變化情況 若體溫異常改變 應(yīng)及時報告醫(yī)生 6 其他機(jī)械通氣患者上消化道出血發(fā)生率為6 30 心理護(hù)理 1 焦慮與恐懼主要由于對機(jī)械通氣的不了解 溝通交流障礙和撤機(jī)等有關(guān) 因此機(jī)械通氣前以及撤機(jī)前應(yīng)和患者及家屬充分溝通消除患者顧慮 2 缺乏安全感主要原因有擔(dān)心呼吸機(jī)出故障 擔(dān)心痰液阻塞氣道 擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化 擔(dān)心管道脫落等 因此應(yīng)加強(qiáng)巡視 關(guān)心 體貼患者 及時發(fā)現(xiàn)患者不適并給與相應(yīng)處理 人工氣道的護(hù)理 人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開置管 護(hù)理重點(diǎn)包括 1 人工氣道固定2 氣管內(nèi)吸痰3 人工氣道濕化 人工氣道的固定 氣管插管氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況 每班記錄導(dǎo)管深度 妥善固定 防止導(dǎo)管移位 使用膠布固定導(dǎo)管的患者應(yīng)注意保護(hù)面部皮膚 氣管切開氣管切開患者應(yīng)妥善固定 松緊度以通過一根手指為宜 觀察切口處皮膚有無炎性紅 腫和分泌物 觀察導(dǎo)管固定帶與頸項皮膚的接觸處有無皮膚損傷 氣管插管的深度 距隆凸2 3cm經(jīng)口 22 2cm經(jīng)鼻 27 2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理 脫出較少 10cm以內(nèi) 氣囊放氣后重新插入脫出大于較長 超過10cm 請醫(yī)生重新插管 氣囊管理 目的 減少對氣道壁的壓迫 防止粘膜壞死 方法 推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管 采用最小容積法或最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊注氣 氣囊充氣氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉 有利于呼吸機(jī)人工正壓通氣 防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道 但氣囊充氣后壓迫氣管壁 可造成其損傷 引起炎癥 肉芽形成或軟骨壞死 致瘢痕狹窄 氣囊放氣以往為了防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死 定時對氣囊放氣 充氣 放氣3 4小時 次 間隔5 10 氣囊內(nèi)注入空氣3 5 新觀點(diǎn)認(rèn)為 如果沒有指征 氣囊定期放氣是不需要的 主要理論依據(jù) 氣囊放氣后1 氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù) 氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足 危重病人往往不能耐受 氣管內(nèi)吸痰 目的 保持氣道通暢 減少感染發(fā)生吸痰指征 1 氣管導(dǎo)管內(nèi)看見明顯分泌物2 頻繁或持續(xù)嗆咳3 聽診肺部有痰鳴音4 突發(fā)呼吸困難 血氧飽和度下降 吸引壓力 適宜的負(fù)壓為150 200mmHg 注意事項 吸痰前 后高濃度吸氧每次吸痰時間 15s吸痰管直徑不應(yīng)查過導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)的1 2 人工氣道濕化 目的 稀釋痰液 保持氣道通暢 減少感染發(fā)生 注意事項 1 濕化瓶內(nèi)需加入無菌蒸餾水 不能加入生理鹽水或其他藥液2 理想的氣道濕化狀態(tài)是吸入氣體溫度達(dá)37 相對濕度達(dá)100 鎮(zhèn)靜 目的 減輕患者緊張 焦慮 減少人機(jī)對抗 減少患者氧耗對象 緊張 焦慮 不配合的患者缺點(diǎn) 咳嗽反射減弱鎮(zhèn)靜的程度 不宜鎮(zhèn)靜過深 以能喚醒為度 控制呼吸道感染 1防止誤吸采取正確的臥位 病人保持平臥位是引起誤吸的最危險因素 病情許可應(yīng)給予抬高床頭 尤其是鼻飼的病人 鼻飼前應(yīng)將氣囊維持充氣狀態(tài) 抬高床頭30 45 以避免誤吸 口咽部寄生菌誤吸是機(jī)械通氣病人合并下呼吸道感染最主要的感染源 2加強(qiáng)口腔護(hù)理注意口腔清潔 口腔護(hù)理2 3次 天 根據(jù)口腔 值選用口腔清洗液 有報道 應(yīng)用通氣機(jī)24 內(nèi)88 的吸氣管路被來自病人咽部的細(xì)菌寄殖 并隨某些操作進(jìn)入下呼吸道 成為肺部感染的原因之一 3嚴(yán)格無菌技術(shù)操作吸痰管一次性使用 沖洗吸痰管用的無菌貯水容器要準(zhǔn)備兩個 分別供吸氣管和口咽部使用 避免交叉感染 以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險 在使用蒸氣加溫濕化過程中 濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水 要每天更換保持無菌 呼吸機(jī)管路連接的小貯水罐所收集的冷凝水應(yīng)及時清除 防止進(jìn)入濕化器或呼吸道中 呼吸機(jī)上的管道 接頭應(yīng)每隔48 消毒1次 用紫外線進(jìn)行空氣消毒2次 天 保持室內(nèi)空氣新鮮 盡量減少探視 做好呼吸機(jī)的清潔消毒工作減少感染機(jī)會 常見并發(fā)癥及處理 機(jī)械通氣使用得當(dāng)可改善患者氧合 緩解低氧血癥 減少呼吸做功 防止呼吸機(jī)疲勞 使用不當(dāng)會帶來一些并發(fā)癥 危及患者生命 常見并發(fā)癥包括 人工氣道相關(guān)并發(fā)癥和機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥 人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 1 脫管與導(dǎo)管固定不佳和牽拉等有關(guān) 出現(xiàn)脫管應(yīng)緊急處理 保持呼吸道通暢 應(yīng)用簡易呼吸器通氣和供養(yǎng) 必要時重新插管 2 氣管堵塞由痰栓 異物 導(dǎo)管扭曲 氣囊脫出嵌頓導(dǎo)管口 導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口嵌頓于氣管隆嵴 脫管等引起 表現(xiàn)為呼吸困難甚至窒息 出現(xiàn)氣管堵塞應(yīng)針對原因及時處理 如調(diào)整人工氣道位置 抽出氣囊氣體 實(shí)驗性插入吸痰管等 如氣道梗阻仍不緩解 應(yīng)立即拔出氣管導(dǎo)管 重新建立人工氣道 3 氣道損傷與插管時機(jī)械性損傷 氣道內(nèi)吸痰 氣道腐蝕 導(dǎo)管壓迫氣管和氣囊壓迫氣管黏膜有關(guān) 表現(xiàn)為出血 肉芽增生 氣管食管瘺等 為避免氣道損傷 插管前應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管 插管時動作輕柔 帶管過程保持導(dǎo)管中立位 合理吸痰 做好氣囊護(hù)理 機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥 1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重 包括氣壓傷 容積傷 萎縮傷和生物傷 臨場表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫 皮下氣腫 縱膈氣腫 心包積氣 氣胸和肺水腫 處理 機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓 吸氣末平臺壓不超過30 35cmh2o 以避免氣壓傷和容積傷 同時設(shè)定合適的PEEP 以防止萎縮傷 出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流 2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指機(jī)械通氣48小時后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎 與口咽部分泌物和胃腸道內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān) 高危因素包括高齡 急慢性肺部疾病 格拉斯哥評分 9分 長時間機(jī)械通氣 過度鎮(zhèn)靜 平臥位等 預(yù)防措施 1 半臥位 床頭抬高30 45 2 避免鎮(zhèn)靜時間過長或程度過深 3 避免口咽部和胃內(nèi)容物反流入口腔誤吸 4 規(guī)范使用呼吸機(jī)管路 不同患者間必須更換管路 長期待機(jī)患者定時更換 5 做好口腔護(hù)理 6 盡早撤機(jī) 呼吸機(jī)的撤離 撤機(jī)指征 1 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除 2 氧和指標(biāo) PEEP 5 8cmH2O FiO2 40 50 PH 7 253 血流動力學(xué)穩(wěn)定 沒有心肌缺血動態(tài)變化臨床上沒有顯著地低血壓4 有自主呼吸和較強(qiáng)的咳嗽能力 撤機(jī)方法 1 直接撤機(jī) 適用于原心肺功能好 支持時間短的患者 2 呼吸模式過渡 適用于原心肺功能較差 支持時間較長的患者 通過改變呼吸支持模式和參數(shù)逐步過渡撤機(jī) 3 間接撤機(jī) 在脫機(jī)間隙使用氧氣管給氧 逐漸延長脫機(jī)時間 宜在白天進(jìn)行 撤機(jī)實(shí)施 選擇充分休息后的上午進(jìn)行 撤機(jī)后嚴(yán)密觀察病情變化 包括呼吸情況 心率 血壓 血氧飽和度等 及時發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指征并進(jìn)行相應(yīng)處理 不能耐受撤機(jī)指征 出現(xiàn)以下情況應(yīng)立即恢復(fù)通氣 1 呼吸頻率 30次 分2 血壓升高或降低超過20mmHg 心率增快或減慢超過20次 分3 PaO2 60mmHg PaCO2 55mmHg4 出現(xiàn)煩躁 出汗或尿量進(jìn)行性減少 呼吸機(jī)依賴 呼吸機(jī)依賴指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時間超過根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時間的一種狀況 患者至少有一次撤機(jī)失敗 原因 1 生理因素 氣體交換降低 通氣負(fù)荷增加 通氣需求增加 通氣驅(qū)動力降低 呼吸機(jī)疲勞等2 心理因素 缺乏動機(jī)和信心及精神錯亂等 機(jī)械通氣常見報警原因及處理 呼吸機(jī)常見報警原因及處理 呼吸機(jī)的維護(hù) 1 定期保養(yǎng)呼吸機(jī)沒工作1000小時 有工程師進(jìn)行保養(yǎng)及檢測 建立保養(yǎng)及維修檔案 2 使用前檢測 1 電源檢測 有無漏電 接觸不良 2 氣密性檢測 檢查呼吸機(jī)回路有無漏氣 3 設(shè)置項目檢測 檢查呼吸機(jī)模式及參數(shù)是否準(zhǔn)確設(shè)置 4 報警系統(tǒng)檢測 使用模肺檢查報警系統(tǒng)性能是否完好 5 檢測系統(tǒng)檢測 檢測呼吸機(jī)的呼吸頻率 氣道壓力 潮氣量等檢測項目能否正常顯示 6 附加功能檢測 監(jiān)測濕化器 霧化器等功能是否完好 3 使用中維護(hù) 1 管道的氣密性 檢查呼吸回路有無脫落 漏氣 2 管道的通暢性 檢查呼吸回路有無扭曲 打折 壓閉 3 主機(jī)防水 禁止在主機(jī)上放液體瓶 水杯等 防止主機(jī)進(jìn)