防范和化解醫(yī)院財務風險的若干思考

防范和化解醫(yī)院財務風險的若干思考 摘要：隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，現(xiàn)代醫(yī)院管理正逐步由事業(yè)單位向企業(yè)化管理轉(zhuǎn)換。醫(yī)院財務管理工作中風險的預防和控制逐步滲透到醫(yī)院的各個領域、各個環(huán)節(jié)之中，直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，加強醫(yī)院財務風險的預防和控制工作，建立和完善醫(yī)院防范風險的機制，已成為現(xiàn)代醫(yī)院財務管路中的一項重要內(nèi)容。 關鍵詞:醫(yī)院財務風險原因;措施 醫(yī)院財務風險是指醫(yī)院財務活動中由于各種不確定因素的影響，使醫(yī)院財務收益與預期收益發(fā)生偏離，從而產(chǎn)生蒙受損失的機會和可能。醫(yī)院財務管理活動的組織和管理過程中的某一方面和某一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財務風險，導致償債能力降低。 一、對我國醫(yī)院財務風險成因的簡要分析 1.現(xiàn)行醫(yī)院行政管理體制存在缺陷 近階段，醫(yī)院的外部宏觀環(huán)境日趨復雜，而醫(yī)院財務管理的手段相對落后，適應環(huán)境變化能力不足。財務管理的宏觀環(huán)境包括經(jīng)濟環(huán)境、市場環(huán)境、法律環(huán)境、資源環(huán)境、社會文化環(huán)境及突發(fā)事件等。例如，人民生活水平的提高，對醫(yī)療保健需求的增加，可以使公眾加大對醫(yī)療保健的投入；社會經(jīng)濟環(huán)境趨好，公眾的誠信度增加，逃避醫(yī)院的醫(yī)療費用的情況就會減少。這些都是有利于降低醫(yī)院財務風險的外部環(huán)境，反之，則會加劇財務風險。許多醫(yī)院的財務管理系統(tǒng)缺乏對外部環(huán)境變化的應對能力，反應滯后，采取措施不利，由此產(chǎn)生財務風險。另外，醫(yī)院會受到更新?lián)Q代產(chǎn)品的挑戰(zhàn)，一些藥品、材料是進口的，國內(nèi)貨幣貶值亦會提高其采購價格，增加了醫(yī)院潛在的財務風險。 2.醫(yī)院財務預算管理不力導致支出膨脹 (1)時間跨度短，往往重視年度預算，無法考慮由政府建立養(yǎng)老金和其他政府津貼計劃，也無法分析由政府發(fā)放或擔保的貸款所引發(fā)的后續(xù)風險。(2)傳統(tǒng)的預算僅僅知道現(xiàn)金流量，不考慮負債的增加、不考慮有債務、不考慮財政的過去承諾所引發(fā)的未來成本，帶來財政成本的轉(zhuǎn)移。(3)預算外收人、制度外收人的膨脹影響了財政抵御風險的能力，大量財政性資金游離于財政預算管理之外。 3.醫(yī)院財務管理人員對財務風險的客觀性認識不足 許多財務管理人員缺乏風險意識，同時，一部分財務人員知識陳舊，業(yè)務水平低，這些都可能導致財務風險的產(chǎn)生。 4.醫(yī)院使用資金管理不善 (1)從投資上看，目前不少醫(yī)院在進行固定資產(chǎn)購置和更新時，缺乏投資項目的效益分析評價，可行性分析流于形式，缺乏科學的依據(jù)和方法，導致盲目購置、更新固定資產(chǎn)或投資項目工期長、資金回收慢、投資效果差，造成資金浪費。(2)從資金使用上看，目前醫(yī)院的藥品支出在全年支出中占有相當大的比重，藥品管理直接影響資金的使用效益。雖然目前醫(yī)院方面也采取了一些新的措施，但是只片面地通過降低藥品的進價來降低藥品的購置成本，而忽視了藥品的儲存成本和缺貨成本，形成了藥品大量積壓、流動資金占用過多、醫(yī)療資金使用效率低下的狀況。(3)從資金回收看，一些醫(yī)院由于投資過多而導致過度負債經(jīng)營，資產(chǎn)負債比例過高，償債能力持續(xù)減弱，財務信譽下降，一些壞賬收不回來，使醫(yī)院自有資金甚至瀕臨警戒線，而醫(yī)療欠費問題向來是不少醫(yī)院都頭疼的問題，有的病人經(jīng)濟困難導致欠費發(fā)生，有的病人則用假名惡意欠費，醫(yī)療糾紛本身更是不少欠費的主要原因。而由于醫(yī)藥費拖欠導致的資金回收困難，也使醫(yī)院財務報表與其實際的財務成果相距較大，而蘊含巨大的財務風險。(4)資金的收入來看，也存在著部分醫(yī)生截留醫(yī)療費用、巧立名目收受病人的款項，有的不開票據(jù)或收費不入賬，不僅在資金上對醫(yī)院造成損失，長期的話也造成了患者對醫(yī)院的意見增多。從而導致醫(yī)院門診量減少，醫(yī)療質(zhì)量降低，收支結(jié)余長期出現(xiàn)赤字，資本不能保值增值，造成醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益明顯下降，形成財務風險。 5.財務決策缺乏可行性導致決策失誤 近階段，醫(yī)院的財務決策都普遍存在著經(jīng)驗決策、主觀決策等現(xiàn)象，由此導致的決策失誤經(jīng)常發(fā)生，從而引起財務風險。 二、醫(yī)院財務風險的類型 1.合同風險 指由于合同本身不合法、不明確、不細致等原因造成合同不能執(zhí)行引起的風險。如：醫(yī)療設備、藥品等采購合同，病人醫(yī)藥費用結(jié)算合同，病人家屬在手術(shù)前與醫(yī)院簽訂的醫(yī)療合同等，結(jié)果在合同簽訂時，沒有對數(shù)量、質(zhì)量、價款和酬金、履行期限、違約責任、解決爭議的辦法等事項做出合法的約定，便會導致合同的無效，甚至引起各種經(jīng)濟糾紛、醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院帶來風險。 2.信用風險 指交易雙方不能履行合同造成的風險，如醫(yī)院的債權(quán)（醫(yī)藥費、住院費等）不能如期收回，假若醫(yī)院因此拒絕收治患者，就會違背醫(yī)院救死扶傷的宗旨，違背醫(yī)務人員的職業(yè)道德，但醫(yī)院繼續(xù)背著沉重的欠費包袱，且政府不予補償，這亦屬于醫(yī)院承擔的財務風險。 3.政策性風險 指由于國家或地方政府的政策變化引起的風險，如收費標準的制定或變更，如果沒有考慮醫(yī)院設備的價格、投資回收期等因素，就可能增加醫(yī)院損失。還有藥品價格的變更等，都是醫(yī)院面臨的風險。 4.資本市場風險 它分為權(quán)益資本風險和債務資本風險。權(quán)益資本就是醫(yī)院的凈資產(chǎn)，它受到醫(yī)院經(jīng)營業(yè)務收入、上級撥款的制約，醫(yī)院的發(fā)展離不開權(quán)益資本，擴大權(quán)益資本，能為醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提供保障。債務資本就是通過銀行借款或其它金融機構(gòu)借貸獲得的資本，這種資本的成本會受到市場利率和匯率變化的影響。 5.實物資產(chǎn)的風險 科學技術(shù)的發(fā)展會導致原有實物資產(chǎn)的貶值，因此應對資產(chǎn)進行定期評估，按現(xiàn)值進行管理。其次，購買進口設備也有價值風險，如國內(nèi)貨幣貶值會提高其采購價格。再有，醫(yī)院以市場價格購進醫(yī)療用品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等，而銷售卻以國家統(tǒng)一價格補償，這種信息不對稱的購銷方式，也是醫(yī)院潛在的財務風險。 三、醫(yī)院財務預警 財務風險從萌發(fā)到產(chǎn)生再到惡化，都將在某些財務指標的數(shù)值變化上體現(xiàn)出來。比率分析是將財務報表中的相關項目進行對比，得出一系列財務指標，以此來揭示企業(yè)的財務狀況。比較分析是將企業(yè)本期的財務狀況同以前不同時期的財務狀況進行對比，以揭示企業(yè)財務狀況變動趨勢，或?qū)⒈酒髽I(yè)的財務狀況與同行業(yè)平均水平或其他企業(yè)進行對比，以了解本企業(yè)在同行業(yè)中所處水平以及財務狀況中所存在的問題。將這些指標根據(jù)本地區(qū)、本單位實際情況建立起的醫(yī)院財務風險預警機制，將對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)揮很大的提醒作用。 1.流動比率 即醫(yī)院的流動資產(chǎn)與流動負債的比率，反映短期償債能力。一般認為，合理的最低流動比率是2，該比率越大越好。 2.速動比率 即醫(yī)院的速動資產(chǎn)（流動資產(chǎn)扣除存貨和待攤費用、待處理流動資產(chǎn)損溢后的資產(chǎn)值）與流動負債的比率，反映短期快速、較準確的償債能力。通常認為正常的速動比率最低為1，該比率太大則占用太多資金。計算速動比率時為什么要把存貨從流動資產(chǎn)中剔除，其原因是：(1)在流動資產(chǎn)中存貨的變現(xiàn)速度最慢；(2)由于某種原因，部分存貨可能已損失報廢還未作處理；(3)部分存貨已抵押給某債權(quán)人；(4)存貨估價還存在著成本與合理市價相差懸殊的問題。綜上所述，在不希望企業(yè)用變賣存貨的辦法還債，以及排除使人產(chǎn)生種種誤解因素的情況下，把存貨從流動資產(chǎn)總額中減去而計算出的速動比率，反映的短期償債能力更加令人可信。 3.資產(chǎn)負債率 即醫(yī)院負債總額與資產(chǎn)總額的比率，反映總資產(chǎn)中有多大比例是通過借債來籌資的。對于資產(chǎn)負債率指標進行分析時，要特別注意分析的角度。債權(quán)人認為資產(chǎn)負債率越低越好，他們最關心的是貸款的安全程度，債務比例越低，貸款風險越小。自己的權(quán)益越有保障。從股東的角度看，只要是能保證全部資本利潤率大于借債利息率，就希望資產(chǎn)負債率越大越好，否則反之。從經(jīng)營者的立場看，企業(yè)應當審時度勢，全面考慮，充分估計預期的利潤和增加的風險，在二者之間權(quán)衡利弊得失之后作出正確決策，合理安排好資本結(jié)構(gòu)。該比率越小財務風險越低，但比例太小又表現(xiàn)出醫(yī)院利用債務資本進行經(jīng)營活動的能力差。所以醫(yī)院要根據(jù)本行業(yè)、本地區(qū)的實際情況，審時度勢，全面考慮，確定資產(chǎn)負債率的正常比例范圍（各地區(qū)、各行業(yè)、各種時期有不同的合理資產(chǎn)負債率范圍）。至少要保證凈資產(chǎn)多于全部債務，即資產(chǎn)負債率應小于50%。 4.現(xiàn)金流量比率 即現(xiàn)金流入量與現(xiàn)金流出量的比率，用于分析和預測現(xiàn)金流入對現(xiàn)金流出的總體保障能力。比率大于1表明整體上現(xiàn)金支付的需要是有保障的?，F(xiàn)金流量的主要作用是：提供本期現(xiàn)金流量的實際數(shù)據(jù)；提供評價本期收益質(zhì)量的信息；有助于評價企業(yè)的財務彈性；有助于評價企業(yè)的流動性；用于預測企業(yè)的未來現(xiàn)金流量?，F(xiàn)金流量分析不僅依靠現(xiàn)金流量表，還要結(jié)合資產(chǎn)負債表和損益表。 5.維持當前現(xiàn)金流量的能力保障率 即營業(yè)現(xiàn)金凈流量與必須的維持性資本支出額的比率。該比率大于1時，說明醫(yī)院不僅能維持經(jīng)營，還可以擴大經(jīng)營或滿足其他方面的現(xiàn)金需要。 6.營業(yè)現(xiàn)金流量償債貢獻率 即營業(yè)現(xiàn)金流量減維持性資本支出后與到期債務本息的比率，反映醫(yī)院在滿足維持經(jīng)營情況下的償還到期債務的水平。該比率小于1時表明醫(yī)院不得把通過增加新的債務或其它資金融通方式來償還到期債務。 四、防范和化解醫(yī)院財務風險的策略研究 1.要建立包括工作數(shù)量、業(yè)務質(zhì)量、成本水平、藥品庫存、收支結(jié)余等指標在內(nèi)的預警系統(tǒng) 。 2.健全內(nèi)部財務管理制度，如日?，F(xiàn)金管理、成本費用控制、倉庫物品保管、固定資產(chǎn)和計算機系統(tǒng)管理、信貸、往來賬管理等制度，形成完善的內(nèi)部控制制度和科學的理財方法，強化預算管理，減少理財漏洞和資金浪費。 3.財務人員要注意發(fā)現(xiàn)理財中的異常情況（如庫存藥品或材料激增、各類資金比例關系失衡、業(yè)務量下降、成本上升等）并及時反映以便領導采取措施，保證資金調(diào)動靈活、供應及時、流向合理，使財務工作規(guī)范運行。 4.堅持彈性管理 在財務管理中，必須在追求準確和節(jié)約的同時，留有合理的伸縮余地，這就是財務管理的彈性原則。在財務管理中，之所以要保持合理的彈性，主要是因為以下幾個方面原因：(1)財務管理的環(huán)境是復雜多變的，企業(yè)缺乏完全的控制能力；(2)企業(yè)財務管理人員的素質(zhì)和能力也不可能達到理想的境界；(3)財務預測、財務決策、財務計劃都是對未來的一種大致的規(guī)劃，也不可能完全準確。為此，就要求在管理的各個方面和各個環(huán)節(jié)保持可調(diào)節(jié)的余地。 5.貫徹優(yōu)化原則 財務管理過程是一個不斷地進行分析、比較和選擇，以實現(xiàn)最優(yōu)的過程，這就是財務管理的優(yōu)化原則。在財務管理中貫徹優(yōu)化原則，主要包括如下幾方面內(nèi)容。(1)多方案的最優(yōu)選擇問題；(2)最優(yōu)總量的確定問題；(3)最優(yōu)比例關系的確定問題。 6.采用適當?shù)呢攧诊L險控制方法 財務風險控制是指在財務管理過程中，利用有關信息和特定手段，對企業(yè)財務活動施加影響或調(diào)節(jié)，以便實現(xiàn)計劃所規(guī)定的財務目標，回避風險的發(fā)生。財務控制的方法主要有：(1)防護性控制。防護性控制又稱排除干擾控制，是指在財務活動發(fā)生前，就制定一系列制度和規(guī)定，把可能產(chǎn)生的差異予以排除的一種控制方法。(2)前饋性控制。前饋性控制又稱補償干擾控制，是指通過對實際財務系統(tǒng)運行的監(jiān)視，運用科學的方法預測可能出現(xiàn)的偏差，采取一定措施，使差異得以消除的一種控制方法。(3)反饋控制。反饋控制又稱平衡偏差控制，是在認真分析的基礎上，發(fā)現(xiàn)實際與計劃之間的差異，確定差異產(chǎn)生的原因，采取切實有效的措施，調(diào)整實際財務活動或調(diào)整財務計劃，使差異得以消除或避免今后出現(xiàn)類似差異的一種控制方法。 7.降低籌資的資金成本是降低財務風險的重要途徑 資本成本是指企業(yè)為籌措和使用資本而付出的代價，包括籌資過程中發(fā)生的費用，如股票、債券的發(fā)行費用；在用資過程中支付的報酬，如向股東、債權(quán)人支付的股利、利息，這是資本成本的主要內(nèi)容。 資本成本通常用相對數(shù)來表示，即支付的報酬與獲得的資本之間的比率。一個企業(yè)通常同時通過多種渠道、采用多種方式籌措長期資本，而不同籌資方式下資本成本高低不等。為了進行籌資和投資決策，確定最佳資本結(jié)構(gòu)，還需測算各種長期籌資方式下的綜合資本成本。綜合資本成本是以各種資本占全部資本的比重為權(quán)數(shù)，對個別資本成本進行加權(quán)平均計算的，故稱之為加權(quán)平均資本成本。它是由個別資本成本和加權(quán)平均的權(quán)數(shù)兩個因素所決定的。其計算公式可以寫成： Kw= KjWj 式中：Kw為加權(quán)平均資本成本 Kj：第j種資本的成本 Wj：第j種資本占總資本的比重 計算加權(quán)平均資本成本，先需測算個別資本成本，還需計算各種資本占全部資本的比重即權(quán)數(shù)。資金成本降低意味著企業(yè)籌資決策所帶來的風險降低。 總之，建立了包括上述指標在內(nèi)的財務風險預警系統(tǒng)，結(jié)合實際情況和自身特點，醫(yī)院可以通過收集有關財務信息，對上述指標進行動態(tài)跟蹤，評價醫(yī)院財務狀況，根據(jù)各項指標的變化制訂負債經(jīng)營警戒線，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險，并提出有效的風險防范對策，為醫(yī)院管理層做出正確的經(jīng)營決策提供重要參考和政策建議。 8.完善政府預算活動，建立科學合理的政府預算制度 (1）采取標準周期預算管理制度。可以調(diào)整各級人代會召開時間，或采取跨年制預算年度安排，使預算年度與人代會審批預算草案的期限銜接。(2)改革預算科目設置體系和審議制度。(3）改革預算執(zhí)行監(jiān)督制度。要必須對預算執(zhí)行各個低財政風險節(jié)給予富有實效的監(jiān)督，形成內(nèi)監(jiān)督和外部監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督機制，突出財政監(jiān)察、審計檢查、行政法制監(jiān)督的作用。 9.建立醫(yī)院財務風險管理的政策建議 (1)建立醫(yī)院管理會計工作體系。醫(yī)院設立管理會計工作崗位，對每項固定資產(chǎn)投資進行年平均報酬率預測、非貼現(xiàn)的回收期預測，避免利率變動造成的損失。對外匯匯率波動風險，應采取謹慎原則，每月計算匯率損益，按照期末匯率折合的記賬本位幣金額與賬目記賬本位幣金額之間的差額，作為匯兌損益，計入當期