心-電-監(jiān)-護培訓

心電監(jiān)護 南浦ICU馬紅 監(jiān)護儀操作規(guī)程 檢查電源插頭是否正確連接到電源插座上按電源開關(guān) 打開監(jiān)護儀 在監(jiān)護儀自檢的過程中不要對監(jiān)護儀進行任何操作 待自檢完成后再進行常規(guī)操作檢查心電電極 指夾 探頭及袖帶等是否連接到病人身上的正常部位及連接的可靠性檢查監(jiān)護儀自動設(shè)置的報警界限等各項當前設(shè)置是否符合要求 如有需要可進行適當?shù)恼{(diào)整 監(jiān)護儀操作注意事項 注意保持使用環(huán)境的清潔 切勿將藥品或液體放置在儀器上面定期清潔觸摸屏的邊框 保持觸摸屏的靈敏 可用酒精棉簽進行清潔不要用力折心電纜線 血氧飽和度探頭 有創(chuàng)血壓探頭等各種纜線 使用時要輕拿輕放監(jiān)測心電時應先對病人身上貼電極部位的皮膚做清潔 將心電纜線扣于電極片上 再將電極片貼到病人身上 可保證電極片與病人皮膚的良好接觸 減少心電圖形的干擾 監(jiān)護儀操作注意事項 血氧飽和度探頭分為接口與指夾兩部分 與監(jiān)護儀相連的為接口部分 從監(jiān)護儀上卸下接口部分時 須先按住接口處的卡子 再向外拉出 切勿左右旋轉(zhuǎn)將血氧飽和度指夾從接口部分卸下時 須先翻開接口部分的保護蓋 再將指夾拉出 同樣不要左右旋轉(zhuǎn)監(jiān)測血氧飽和度時 將指夾套在病人的食指上 并盡量使病人保持平靜監(jiān)測無創(chuàng)血壓時 袖帶和病人手背間應可容納一指 心電圖監(jiān)測 心率顯示屏上可見直接數(shù)字顯示心律有無嚴重心律失常如室早 室速 室上速 室顫 房顫 房撲及房室傳導阻滯等 具備心律失常分析程序的儀器可自動分析并報警 心電圖監(jiān)測 波形觀察各波形 各段有無明顯異常 有的儀器可顯示ST段移位的程度 對于復雜的心律失常 須做標準心電圖綜合判斷成人一般60 100次 分 嬰幼兒較快 可達130 150次 分 監(jiān)護儀報警范圍一般成人設(shè)置在50 120次 分之間 特殊情況 應設(shè)置在病人基礎(chǔ)心率的 20 竇速 成人心率超過100次 分短暫的多為劇烈運動或情緒激動時的一種生理反應 異丙腎上腺素 麻黃素 阿托品等藥物 發(fā)熱 低血壓 疼痛 缺氧 貧血等全身性疾患 甲狀腺功能亢進 心肌炎 心包炎以及伴有心功能不全的各種器質(zhì)性心臟病均可引起竇速 竇速 心率一般不超過140次 分 罕有超過170次 分者 當速度超過140次 分時需與室上性陣發(fā)性心動過速 以及2 1傳導的心房撲動相鑒別 其心電圖特點 1 竇性P波 2 P波頻率在100次 分以上 3 P R間期大于0 12s 竇速 處理 除病因治療外 常不需特殊的處理 少數(shù)可酌情選用鎮(zhèn)靜劑 竇緩 竇性心率頻率低于60次 分常見于老年人 運動員和迷走神經(jīng)張力過高者 高位頸髓損傷病人 有些抗心律失常藥物或其他藥物 如利血平 嗎啡等也可引起 心率多在45 min以上 偶有低于40 min者 一般不引起癥狀 若心率過于緩慢或伴有器質(zhì)性心臟病時 可有頭昏 乏力 胸悶或心功能不全等表現(xiàn) 竇緩 其心電圖特點 1 竇性P波 2 P波頻率低于60 min3 P R間期大于0 12s阿托品 異丙腎上腺素可增加心率 竇速 竇緩 竇性停搏 竇房結(jié)在多個心動周期中不能形成沖動 以致不能激動心房或整個心臟 又稱竇性靜止竇房結(jié)功能低下見于迷走神經(jīng)興奮或洋地黃中毒 高血鉀 心肌炎 病竇綜合癥等 竇性停搏 其心電圖特點 一段長間歇中見不到P波 間歇期與基本的竇性P P間期無公倍數(shù)關(guān)系治療 除針對病因外 可予以阿托品 麻黃素或異丙腎上腺素 房早 很常見 可發(fā)生于正常人 也可以是各種臨床情況的反應 如肺部疾病 心肌缺血 感染等 若無癥狀不需要治療 但有時房早是其它房性心律失常的先兆 如房撲 房顫等 心電圖特點 1 提前出現(xiàn)的P 波 P 波形態(tài)不同于竇性P波 2 P R間期大于或等于0 12s 3 QRS波群形態(tài)與竇性心律者相似 4 早搏后往往有個不完全性代償間歇 室早 心電圖特點 1 提前出現(xiàn)的QRS波群 其前無相關(guān)的P波 2 提前出現(xiàn)的QRS 波群寬大畸形 時程常大于等于0 12s 3 有繼發(fā)性ST T改變 4 常有完全性代償間歇 室早 最常見因素 心肌缺血 感染和全身麻醉頻發(fā)早搏可使心排血量和重要臟器的灌注減少 出現(xiàn)乏力 頭暈 胸悶或使原有的心絞痛或心力衰竭癥狀加重 室早 治療與護理 注意觀察早搏的發(fā)生頻率及有無相關(guān)誘因 尤其是心肌梗死或低血鉀出現(xiàn)的室早 應密切觀察心電監(jiān)護 可能是室性心動過速或室顫的前奏 囑病人安靜休息 給予高流量的氧氣吸入 及時建立靜脈通路合理用藥 心力衰竭患者的室早 若系洋地黃劑量不足引起者 應酌加洋地黃劑量 反之 對洋地黃本身毒性反應引起的室早 則宜用苯妥英鈉 而對于頻繁的室早則宜用利多卡因 房撲與房顫 房性快速心律失常 其房性異位激動頻率分別達到250 350 min與350 600 min 房顫遠較房撲常見 其發(fā)生頻率為10 20 1 二者在病因與發(fā)病機理方面密切相關(guān) 切可以相互轉(zhuǎn)化 心電圖特點 房撲1 P波消失 代以形態(tài) 間距及振幅均絕對規(guī)整呈鋸齒樣的F波 F波間無等電位線 其頻率為250 350 min2 QRS波群形態(tài)多與竇性心律時類似 也可有室內(nèi)差異傳導 房室傳導比例多為2 1 3 1或4 1 有時傳導比例不固定 則心室律也不規(guī)則 房撲與房顫 房顫1 P波消失 由大到小 形態(tài)不一 毫無規(guī)律的f波所取代 其頻率在350 600 min 2 QRS波群間距不等 形態(tài)與竇性心律相似 伴有室內(nèi)差異性傳導時形態(tài)可有變異 房撲與房顫 治療與護理 1 準確識別心電圖 分清房顫和房撲 同時觀察病人的心律 心率與脈搏 確定有無短絀 了解病人心房顫動發(fā)作的性質(zhì)是陣發(fā)性還是持續(xù)性 2 房顫發(fā)作時 患者宜安靜休息 必要時給予鎮(zhèn)靜 吸氧 對發(fā)作短暫 無明顯癥狀者可不予以處理 但定期隨訪 3 房顫發(fā)作主要是控制心室率 一般選用洋地黃制劑來增加心肌收縮力 減慢心室率 改善全身血液供應 常用的洋地黃制劑有西地蘭 地高辛 使用時護理上要注意洋地黃的毒性反應 房撲與房顫 4 藥物復律 主要用奎尼丁陣發(fā)性房顫使用胺碘酮效果更佳5 藥物復律無效者可選用同步直流電復律6 房撲無癥狀者可以不予治療 伴有心功能不全且持續(xù)時間較長的病人 應當吸氧 建立通暢的靜脈通路 控制液體的入量 接受同步電復律治療 電擊能量50J 其成功率90 以上7 房顫或房撲時 房內(nèi)可形成血栓 血栓脫落可引起動脈栓塞 護理中注意防止腦栓塞和肺栓塞 室撲與室顫 是最嚴重致命性的異位心律 室撲多為暫時性的 常迅速轉(zhuǎn)為室顫 兩者對循環(huán)功能的影響均相當于心室停搏 常為臨終前的表現(xiàn) 心電圖特點 室撲各波不能分辨 代以一系列較為規(guī)律 寬大 連續(xù)出現(xiàn)振幅較高的波形 向上和向下的波幅相等 頻率為150 300 min室顫各波均消失 代以振幅較低 形態(tài) 大小不一 快慢不均的連續(xù)波動 頻率250 500 min急救 立即進行非同步直流電除顫 除顫儀操作規(guī)程 首先用心電圖確定心室纖顫 與病人臨床狀態(tài)對照準備進行除顫把除顫儀接上電源 機器也可用電池驅(qū)動 但電池一定要充電充足根據(jù)能量輸出能量設(shè)定開關(guān)選擇合適除顫能量用導電膏完全覆蓋電極板整個表面 注意不能涂到醫(yī)生手上 或墊4 8層紗布 注意兩電極板間距離要大于10cm把電極板放在病人胸前正確位置 心前區(qū) 胸骨右緣第二肋間心尖區(qū) 左鎖骨中線第五肋間 施加10 12Kg壓力按下充電按鈕進行充電 等待除顫儀提示充電完成適度調(diào)節(jié)電極安放位置和施加壓力確認沒有其他人員和病人有身體接觸 沒有形成電流回路按下除顫電極上的兩個 除顫 按鈕使用完成后將電源設(shè)定在 OFF 檔 無創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測 選擇與病人相符合的合適的袖帶型號 與監(jiān)護儀連接妥當后調(diào)節(jié)適當?shù)拈g隔時間 儀器即可自動顯示血壓值注意事項 對于嚴重心律失?；颊?如房顫 心率極快的心律失常等 無創(chuàng)自動測壓可能不準確 各測量值之間差異很大 此時可取平均值 必要時使用有創(chuàng)測壓更準確對于嚴重的心衰 休克 無創(chuàng)測壓可能測不出 此時只能用手動測量代替或進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測必須合理調(diào)節(jié)間隔時間 避免袖帶段時間受壓 靜脈回流受阻 肢體腫脹 皮膚破潰 同時應避免在測壓時同側(cè)肢體進行抽血 輸液等操作 正常血壓收縮壓 100 140mmhg舒張壓60 90mmhg報警音調(diào)解病人基礎(chǔ)血壓的 20 有創(chuàng)外周動脈血壓的監(jiān)測 常用設(shè)備 血管穿刺設(shè)備 壓力傳感器 換能器及監(jiān)護儀 肝素加壓沖洗裝置注意事項及護理 定時巡視 妥善固定 防止管通接頭處脫開 避免大出血掌握正確的肝素沖洗法 防止官腔內(nèi)凝血 堵塞嚴格無菌操作 防止污染動脈穿刺管僅可作測壓及抽取動脈血標本使用 嚴禁注射 加藥等 肺動脈導管監(jiān)測 常用的為Swan Ganz熱稀釋球囊漂浮導管Swan Ganz氣囊漂浮導管經(jīng)肘靜脈 股靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈穿刺置管 導管經(jīng)上或下腔靜脈進入右心房 右心室到肺動脈 從Swan Ganz氣囊漂浮導管所獲得的直接指標為右心房壓力 RAP 肺動脈壓力 PAP 肺毛細血管楔壓 PCWP 心輸出量 CO 插人漂浮導管的并發(fā)癥 心律失常 導管氣囊破裂 感染及血栓性靜脈炎 肺栓塞 導管堵塞或肺動脈血栓形成 肺動脈破裂 導管在心腔內(nèi)扭曲 打結(jié) 一般漂浮導管留置時間為3 5天 也可保留至9天或更長 但一般對導管留置5天以上的壓力數(shù)值可信度表示懷疑 如出現(xiàn)血栓性靜脈炎或有栓塞時應拔除導管 導管留置的最佳時間為48 72小時 肺動脈導管監(jiān)測 血壓不穩(wěn)定或有使用血管活性藥物患者應注意嚴密觀察血壓變化 再次測量血壓或換另一側(cè)肢體測量 如有有創(chuàng)血壓應重新調(diào)零 以確定血壓發(fā)生變化如有血管活性藥物在使用應先確定血管活性藥物是準確無誤的進入病人體內(nèi)的 藥液沒有滲出 微泵在工作 再根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)速度測CVP無血管活性藥物 加大或減慢輸液以觀察效果如血壓仍進行性下降 或突然變化很大 應立即通知醫(yī)生 血壓突然發(fā)生變化 升高或降低時 正常值5 10cmH2O 主要反映心室前負荷 其高低與血容量 靜脈張力 右心室功能有關(guān) 監(jiān)測CVP時應注意 病人沒有在輸注高滲液 放平病人床頭 將輸液皮管與延長管分離 并垂直 待液面不再下降 在某一水平面波動時以腋中線第四肋間即右心房為水平線測量垂直距離 注意防止空氣進入體內(nèi) 注意消除呼吸機病人PEEP帶來的誤差 CVP 血管活性藥物使用時的注意事項 確保輸液管道的通暢 延長管沒有脫開 液體沒有外滲 輸液泵準確無誤的工作 最好單獨一路使用 嚴禁在此路靜推藥液 濃度醫(yī)生決定 速度由小到大逐漸調(diào)節(jié) 醫(yī)囑停止使用時應逐漸減小速度 至最后停止 藥物使用時應嚴密觀察病人血壓 心率等生命體征變化 血氧飽和度監(jiān)測 是指血紅蛋白與氧結(jié)合達到飽和的百分數(shù) 即單位血漿中血紅蛋白實際結(jié)合氧量與應當結(jié)合氧量之比 正常值 動脈血SaO293 98 靜脈血SaO270 75 無創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測 原理 通過置于手指末端 耳垂等處的紅外光傳感器來測量氧合血紅蛋白的含量 其準確性受一些因素的影響 如皮膚顏色 末梢的灌注狀態(tài) 皮膚角化層的厚度以及動脈血氧分壓等 有創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測 即通過抽動脈血直接測出的結(jié)果報警范圍設(shè)置在90 特殊情況依據(jù)病人的實際值 20 病人氧飽和度下降 應換另側(cè)肢體或其他手指監(jiān)測 確定病人SaO2下降 感覺一下病人肢端皮溫 稍調(diào)大氧流量或呼吸機氧濃度 觀察效果 若仍持續(xù)性下降立即通知醫(yī)生 并觀察心率 心律 血壓 做好搶救準備 監(jiān)測動脈血氣分析 血氣分析 能協(xié)助判斷有無呼吸功能異常和酸堿平衡障礙 是呼吸功能監(jiān)測中必不可少的重要手段之一 主要包括血氧 血二氧化碳 血PH和血碳酸氫鹽等多項指標 呼吸性酸中毒 任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不足均可引起 表現(xiàn)為 PH值下降 PaCO2 6 4Kpa AB SB且呈代償性升高 血鉀升高 治療包括 對因治療 解除呼吸道梗阻 增加通氣量 拍背吸痰 調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù) 增大Vt或f等 應用堿性藥物 當PH0 4 以0 25 0 35為宜 FiO2過高可引起自主呼吸抑制 任何原因引起的肺通氣量過多 表現(xiàn)為 PH 7 45 PaCO2 32mmhg AB SB且呈代償性降低治療包括 對因治療 給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑及呼吸抑制藥 如芬太尼 合理調(diào)節(jié)呼吸機 如減少朝氣量或呼吸頻率等 適當給予吸氧 對癥治療 抽搐者可靜注10 葡萄糖酸鈣 體溫高者可適當給予降溫 必要時加用面罩或延長機械死腔容積 以增加CO2的重吸入 呼吸性堿中毒 常見原因 產(chǎn)酸過多 如饑餓 缺氧 休克等 排酸減少 如腎功能不全 射入酸過多 如大量服用酸性藥物 堿丟失過多 如嚴重腹瀉 腸瘺 膽瘺 胰瘺等 血氣分析特點 PH 7 35 BE 3 PaCO2代償性下降 BB AB下降 血鉀增高 治療 病因治療 控制原發(fā)病 糾正脫水及電解質(zhì)失衡 抗休克 應用堿性藥物 如5 NaHCO3 11 2 乳酸鈉和3 6 THAM靜滴 補鉀 糾正酸中毒后血鉀下降 要根據(jù)情況適當補鉀 代謝性酸中毒 常見于持續(xù)嘔吐或胃腸減壓 長期應用抗酸藥物或胃酸分泌抑制劑 以及各種原因的缺鉀及使用脫水 利尿劑 血氣分析特點 PH 7 45 BE 3 PaCO2代償性上升 AB SB和BB均上升 AB SB常伴低鉀 低氯 低鈣血癥 治療 首先去除誘因 治療原發(fā)病 停用堿性藥物 糾正脫水 對于輕度至中毒代謝性堿中毒病人 可用NS1000ml加KCl1 5 3g靜滴 對于中毒代謝性堿中毒的病人 PH 7 55 血氯離子 70mmol L 應補酸性液體 如緩慢靜滴25 鹽酸精氨酸或2 氯化銨溶液 代謝性堿中毒 正