2014 病例分析.doc

1、 呼吸系統(tǒng)疾病1、 慢性阻塞性肺炎（COPD）（1） 診斷公式：慢性阻塞性肺炎（COPD）老年人長(zhǎng)期咳痰喘桶狀胸FEV1/FVC70%RV/TLC40%。（FEV1/FVC為第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比，RV/TLC為殘氣量/肺總量）。慢性肺心病COPD肺動(dòng)脈壓增高右室肥大（P2A2、頸靜脈怒張、肝大、肝頸征陽(yáng)性、下肢水腫）（2） 鑒別診斷慢性阻塞性肺炎的鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；肺癌；慢性肺心病的鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴(kuò)張；左心衰竭；（3） 進(jìn)一步檢查痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)；血生化電解質(zhì)；超聲心動(dòng)圖；病情緩解后復(fù)查肺功能及血?dú)夥治?；?） 治療原則休息，持續(xù)低流量吸氧，營(yíng)養(yǎng)支持；靜脈點(diǎn)滴抗生素；聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素；適當(dāng)利尿、強(qiáng)心治療；對(duì)癥治療：祛痰、止咳；必要時(shí)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療；并發(fā)癥防治；COPD健康教育；2、 支氣管哮喘（1） 診斷公式：支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作哮喘或咳嗽滿肺哮鳴音過(guò)敏史。哮喘可自行緩解，或使用皮質(zhì)激素、氨茶堿后緩解，為其特點(diǎn)。（2） 鑒別診斷慢性阻塞性肺疾?。蛔儜B(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)；心源性哮喘；（3） 進(jìn)一步檢查肺功能檢查，包括通氣功能檢查、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或PEF變異率。特異性變應(yīng)原檢測(cè)；肝腎功能、電解質(zhì)；心電圖、超聲心動(dòng)圖；病情改善后復(fù)查肺功能。（4） 治療原則一般治療：休息、吸氧，脫離發(fā)病環(huán)境及變應(yīng)原。對(duì)癥治療：止咳、祛痰?？刂聘腥荆嚎蛇x用喹諾酮類、頭孢類抗生素，可根據(jù)痰液細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生毒。舒張支氣管：靜脈點(diǎn)滴糖皮質(zhì)激素、聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑。無(wú)創(chuàng)通氣：必要時(shí)，機(jī)械通氣。維持水電解質(zhì)平衡：靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂。健康教育。3、 肺炎（1） 診斷公式肺炎短期咳嗽咳痰發(fā)熱肺部濕羅音胸片表現(xiàn)。肺炎球菌肺炎成人著涼高熱口角及鼻周單純皰疹咳鐵銹色痰。葡萄球菌肺炎突發(fā)高熱胸痛肌肉酸痛膿血便胸片片狀陰影。肺炎支原體肺炎兒童或青年刺激性干咳肌痛青霉素或頭孢無(wú)效胸片浸潤(rùn)影?？死撞畻U菌肺炎老年高熱咳磚紅色膠東痰胸片空洞。（2） 鑒別診斷其他病原菌所致的肺炎；支氣管炎；肺結(jié)核；肺囊腫繼發(fā)感染；肺膿腫；（3） 進(jìn)一步檢查胸部X線片、胸部CT；血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)；痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)；血細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)；肝腎功能；（4） 治療原則一般治療：休息、支持療法、吸氧等。對(duì)癥治療：退熱、祛痰等。控制感染：針對(duì)病原菌，行抗感染治療治療。必要時(shí)，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣。并發(fā)癥治療。4、 肺結(jié)核（1） 診斷公式肺結(jié)核青年長(zhǎng)期低熱盜汗咯血抗生素治療無(wú)效白細(xì)胞不高。結(jié)核性胸膜炎結(jié)核胸腔積液征（胸痛語(yǔ)顫消失叩診實(shí)音呼吸音消失）。原發(fā)型肺結(jié)核兒童輕微癥狀胸片啞鈴型陰影（原發(fā)綜合征）。急性粟粒型肺結(jié)核幼兒或青少年結(jié)核嚴(yán)重中毒癥狀胸片三均應(yīng)（大小、密度、分布）的粟粒狀結(jié)節(jié)。浸潤(rùn)性肺結(jié)核青年結(jié)核肺尖或鎖骨下斑點(diǎn)狀陰影。纖維空洞性肺結(jié)核成人長(zhǎng)期低熱盜汗胸片示肺組織嚴(yán)重破壞、厚壁空洞、肺紋理垂柳樣。干酪性肺炎結(jié)核高熱胸片示大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影。（2） 鑒別診斷細(xì)菌性肺炎；其他類型肺炎；肺癌；矽肺等職業(yè)性肺病。（3） 進(jìn)一步檢查肺部高分辨率CT（HRCT）；痰涂片痰培養(yǎng)找結(jié)核桿菌、結(jié)核抗體。血沉；復(fù)查血常規(guī)、血糖、肝腎功能。必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查。（4） 治療原則隔離：轉(zhuǎn)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)治療，執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。一般治療：休息、營(yíng)業(yè)支持。抗結(jié)核治療：早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和胸部X線片。二、循環(huán)系統(tǒng)疾病1、心力衰竭（1）診斷公式：慢性左心衰竭=長(zhǎng)期心臟病史+心排量減低+肺循環(huán)淤血（心源性哮喘、呼吸困難）慢性右心衰竭=長(zhǎng)期心臟病史+心排量減低+體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、肝大、腹水、雙下肢水腫）慢性全心衰竭=慢性左心衰竭+慢性右心衰竭急性左心衰=心臟病史+急性肺水腫（咳粉紅色泡沫痰）（2）鑒別診斷繼發(fā)性高血壓；支氣管哮喘；（3）進(jìn)一步檢查心肌酶譜；血尿常規(guī)、血脂、肝腎功能；監(jiān)測(cè)心電圖；病情穩(wěn)定后檢查眼底、胸片。（4）治療原則一般治療：休息、高流量鼻管或面罩吸氧、坐位、下肢下垂。減輕心臟負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張濟(jì)迅速降低血壓，減輕心臟負(fù)荷。注射嗎啡鎮(zhèn)靜。利尿劑：速尿靜脈注射。洋地黃強(qiáng)心，控制心室率。氨茶堿靜脈注射緩解支氣管痙攣。2、冠心病（1）診斷公式：冠心病=老年人+陣發(fā)性胸骨后疼痛心絞痛=胸骨后疼痛30min+硝酸甘油可緩解+心電圖ST段水平下移。心肌梗死=胸骨后疼痛30min+硝酸甘油不緩解+心電圖ST段弓背向上抬高。（2）鑒別診斷心絞痛或心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性肺栓塞；急性心包炎；神經(jīng)源性休克（3）進(jìn)一步檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌壞死標(biāo)記物和心電圖。血常規(guī)、血?dú)夥治?、凝血功能、血生化。胸部X線片及超聲心動(dòng)圖（4）治療原則監(jiān)護(hù)和一般治療。接觸疼痛，治療急性心衰，抗休克治療。再灌注治療?？鼓?、抗血小板治療。處理并發(fā)癥及冠心病二級(jí)預(yù)防。3、高血壓（1）診斷公式頭暈心悸+收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg。（2）鑒別診斷支氣管哮喘；心絞痛；繼發(fā)性高血壓；冠心??；心肌?。恍牧λソ撸?）進(jìn)一步檢查心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖；超聲心動(dòng)圖；胸部X線；血常規(guī)及血生化檢查；心肌核素檢查；（4）治療原則一般治療：低鹽飲食，改善生活方式。改善心功能：控制液體攝入量，合理使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑及受體阻滯劑。降壓治療：長(zhǎng)期用藥，如ACE、利尿劑等。并發(fā)癥治療對(duì)癥治療：維持電解質(zhì)及酸堿平衡。三、消化系統(tǒng)疾病1、胃炎（1）診斷公式急性胃炎=急性病程+不潔飲食/非甾體抗炎藥服用史+上腹不適或隱痛+黑便。慢性胃炎=慢性病程+上腹不適+噯氣、惡心。（2）鑒別診斷急性胰腺炎；消化性潰瘍；膽石癥、急性膽囊炎；慢性活動(dòng)性肝炎；（3）進(jìn)一步檢查幽門螺桿菌監(jiān)測(cè)；糞常規(guī)+隱血、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖；血、尿淀粉酶；胃鏡檢查；血清學(xué)檢測(cè)：促胃液素、抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體、維生素B12。（4）治療原則祛除病因，盡量避免刺激性實(shí)物或藥物?？顾釀┗蛞炙釀Ｎ葛つけＷo(hù)劑。若Hp陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行根除幽門螺桿菌治療。對(duì)癥治療2、消化性潰瘍（1）診斷公式胃潰瘍=慢性周期性飽餐痛。十二指腸潰瘍=慢性周期性饑餓痛、夜間痛。消化性潰瘍并出血=胃/十二指腸潰瘍+嘔血黑便+血壓下降。消化性潰瘍并穿孔=有或無(wú)消化性潰瘍病史+突發(fā)劇烈上腹痛+板狀腹+X線檢查示膈下游離氣體。十二指腸潰瘍并幽門梗阻=十二指腸潰瘍+嘔吐宿食+振水音。（2）鑒別診斷急性糜爛性出血性胃炎；肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血；胃癌；（3）進(jìn)一步檢查血型、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、糞常規(guī)+隱血變化。肝腎功能。胃鏡或擇期行消化道造影檢查。Hp相關(guān)性檢查。腹部B超檢查、心電圖。（4）治療原則臥床休息，控制飲食，必要時(shí)吸氧。擴(kuò)容補(bǔ)液，備血，必要時(shí)輸血。靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑。若有Hp感染，擇期實(shí)施根治Hp治療。3、結(jié)核性腹膜炎（1）診斷公式結(jié)核性腹膜炎=低熱盜汗+腹痛+腹部包塊+腹壁柔韌感。（2）鑒別診斷炎癥性腸??；慢性闌尾炎；腸道腫瘤；腸寄生蟲??；（3）進(jìn)一步檢查PPD試驗(yàn)；結(jié)腸鏡檢+病理學(xué)檢查；糞便病原學(xué)檢查；結(jié)核菌相關(guān)檢查；血CRP、腫瘤相關(guān)檢查；（4）治療原則營(yíng)養(yǎng)和休息；合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物；對(duì)癥處理；4、肝硬化（1）診斷公式肝硬化=肝病史+門脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）+B超肝臟縮?。?）鑒別診斷消化性潰瘍合并出血；急性糜爛出血性胃炎；胃癌合并出血；其他原因引起的腹水；原發(fā)性肝癌；（3）進(jìn)一步檢查監(jiān)測(cè)血常規(guī)、糞隱血、查血型；胃鏡檢查；腹部B超或CT，心電圖；腹水常規(guī)、病原學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查；肝功能、乙肝病毒相關(guān)性檢查、凝血功能；腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物；（4）治療原則禁食水、臥床休息，補(bǔ)充白蛋白；配血、補(bǔ)充血容量維持水電解質(zhì)平衡；靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、抑酸劑；可行內(nèi)鏡止血治療；酌情使用三腔二囊壓迫止血；酌情放腹水；必要時(shí)手術(shù)治療；5、膽石癥與膽道感染（1）診斷公式膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+有或無(wú)黃疸+B超示強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影。膽囊結(jié)石=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+無(wú)黃疸+B超示膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影。膽管結(jié)石=陣發(fā)性右上腹絞痛+黃疸+B超示膽管內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)、后伴聲影。急性膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽(yáng)性+無(wú)黃疸+B超示膽囊增大、壁增厚（雙邊征）。急性膽管炎=夏柯三聯(lián)征（右上腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸）。急性化膿性梗阻性膽管炎（AOSC）=雷諾五聯(lián)征（夏柯三聯(lián)征+血壓下降+精神神經(jīng)癥狀）。（2）鑒別診斷急性胰腺炎；消化道穿孔；輸尿管結(jié)石；高位闌尾炎；膽道手術(shù)損失導(dǎo)致的狹窄、梗阻；膽道下段腫瘤；黃疸型肝炎；（3）進(jìn)一步檢查腹部CT；胃、十二指腸鏡檢查；血、尿常規(guī)和凝血功能檢查；血、尿淀粉酶測(cè)定；肝功能檢查；血清腫瘤標(biāo)志物；（4）治療原則非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、聯(lián)合使用抗生素、對(duì)癥治療，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)充維生素K；抗感染措施，積極術(shù)前準(zhǔn)備；急診開腹探查；膽總管探查、取石、引流；6、急性胰腺炎（1）診斷公式急性胰腺炎=飽餐（脂肪餐）+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶增高。（2）鑒別診斷急性胃炎；消化性潰瘍；冠心?。患毙阅懩已?；（3）進(jìn)一步檢查血清電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白，監(jiān)測(cè)血尿淀粉酶及血常規(guī)變化；腹部B超，必要時(shí)行腹部CT檢查；立位腹部X線片檢查；ECG檢查，血心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定（4）治療原則禁食水、臥床休息、必要時(shí)行胃腸減壓；營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；合理應(yīng)用抗菌藥物；抑制胰酶分泌，抑制胰液分泌，如抑酸劑、生長(zhǎng)抑素等。必要時(shí)行手術(shù)治療；中醫(yī)中藥治療及對(duì)癥治療；7、急腹癥（急性闌尾炎、腸梗阻、消化道穿孔）（1）診斷公式急性闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。腸梗阻=腹痛+惡心嘔吐+腹脹+肛門停止排氣排便（即痛、吐、漲、閉）。消化道穿孔=消化性潰瘍+突發(fā)上腹痛+劇烈腹膜刺激征（板狀腹）+腹部平片膈下游離氣體。（2）鑒別診斷單純性腸梗阻；絞窄性腸梗阻；腸道腫瘤；小腸扭轉(zhuǎn)；急性膽囊炎；急性胰腺炎；（3）進(jìn)一步檢查立位腹部X線片；腹部CT或B超；血、尿淀粉酶測(cè)定；診斷學(xué)腹腔穿刺；直腸指檢；電解質(zhì)、血?dú)夥治?；鋇劑低壓灌腸；（4）治療原則禁食、胃腸減壓；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷藥治療；應(yīng)用抗生素治療；做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)急診手術(shù)治療；8、肛管直腸良性病變（1）診斷公式內(nèi)痔=無(wú)痛+鮮血便+肛診不能觸及。外痔=無(wú)痛+鮮血便+痔核（血栓性外痔可有劇痛）。肛裂=便時(shí)便后兩次疼痛+肛裂三聯(lián)征（肛裂、前哨痔、肛乳頭肥大）。肛瘺=間斷少量膿血便+瘺管+內(nèi)口、外口。肛周膿腫=肛周疼痛+局部刺激征+有或無(wú)發(fā)熱。直腸脫垂=腫物（直腸）自肛門拖出+直腸指檢感肛門括約肌無(wú)力。（2）鑒別診斷直腸癌；直腸息肉；（3）進(jìn)一步檢查直腸鏡；糞常規(guī)、血CEA；潰瘍處活組織病理檢查；（4）治療原則一般治療：保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，排便后溫水坐浴；肛管內(nèi)應(yīng)用藥物；介入治療（硬化劑注射療法，紅外線凝固療法）；必要時(shí)手術(shù)治療（膠圈套扎，痣單純切除術(shù)等）。9、消化系統(tǒng)腫瘤（1）診斷公式食管癌=進(jìn)食梗咽感（早期）+進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+鋇餐檢查陽(yáng)性結(jié)果；胃癌=老年人+上腹不適+黑便+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大；結(jié)腸癌=老年人+腹部隱痛+左或右側(cè)腹包塊+大便性狀改變；直腸癌=青年或老年+膿血便+直腸刺激征+直腸指檢觸及腫塊、血染指套；（2）鑒別診斷（省略）（3）進(jìn)一步檢查（省略）（4）治療原則手術(shù)治療；術(shù)后輔助化療；術(shù)后酌情放療；其他輔助治療：中醫(yī)中藥治療，免疫療法等。10、腹外疝（1）診斷公式腹股溝斜疝=幼兒+可復(fù)性腹股溝包塊進(jìn)入陰囊；腹股溝直疝=老年男性+腹股溝區(qū)半球型包塊+決不進(jìn)入陰囊；股疝=40歲以上婦女+股區(qū)包塊+決不進(jìn)入陰囊+腸梗阻（2）鑒別診斷腹股溝斜疝鑒別診斷：腹股溝直疝；鞘膜積液；隱睪；腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤；腹股溝直疝鑒別診斷：腹股溝斜疝；股疝；腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤；股疝鑒別診斷：腹股溝斜疝；股疝；腹股溝腫大淋巴結(jié)或腫瘤；脂肪瘤；（3）進(jìn)一步檢查腫塊透光試驗(yàn)；腹部B超；心電圖；三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血糖；（4）治療原則術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)治療腹股溝斜疝（疝修補(bǔ)術(shù)）腹股溝直疝（疝囊高位結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)）股疝（嵌頓腸管還納、疝囊高位結(jié)扎+修補(bǔ)術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，則應(yīng)行腸管切除+腸吻合術(shù)）四、泌尿系統(tǒng)疾?。?）診斷公式急性腎盂腎炎=女性+膀胱刺激征+發(fā)熱+腎區(qū)叩擊痛+膿尿（白細(xì)胞管型）急性膀胱炎=女性+膀胱刺激征（無(wú)發(fā)熱、無(wú)腎區(qū)叩擊痛、無(wú)白細(xì)胞管型，但可有膿尿）慢性腎盂腎炎=尿路結(jié)石+反復(fù)膀胱刺激征+靜脈腎盂造影示腎盂腎盞變形+腎小管損害（2）鑒別診斷（省略）（3）進(jìn)一步檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；腎臟B超；必要時(shí)行腎小管功能檢查；婦科檢查；（4）治療原則一般治療：多飲水，注意個(gè)人衛(wèi)生。抗生素治療：3天短程療法。復(fù)查尿常規(guī)，若效果差，可調(diào)整抗生素或根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。五、血液系統(tǒng)疾病1、缺鐵性貧血與再生障礙性貧血（1）診斷公式缺鐵性貧血=女人月經(jīng)過(guò)多（或男性痣出血）+貧血+骨髓紅系增生活躍+肝脾淋巴結(jié)不大。再生障礙性貧血=貧血+出血傾向+感染+骨髓三系減少+肝脾淋巴結(jié)不大。（2）鑒別診斷巨幼紅細(xì)胞貧血；慢性病貧血；鐵粒幼細(xì)胞貧血；海洋性貧血；（3）進(jìn)一步檢查血涂片觀察紅細(xì)胞形態(tài)；血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力測(cè)定；骨髓檢查和鐵染色；血液葉酸和維生素B12測(cè)定；糞隱血；胃鏡檢查；（4）治療原則口服鐵劑；必要時(shí)右旋糖酐鐵肌肉注射；調(diào)整飲食祛除病因2、急性白血?。?）診斷公式急性白血病=貧血+感染+骨髓增生活躍（原始細(xì)胞大于30%）+肝脾淋巴結(jié)腫大（2）鑒別診斷白血病類型鑒別；再生障礙性貧血；骨髓增異常綜合征；血小板減少性紫癜；（3）進(jìn)一步檢查骨髓穿刺檢查，必要時(shí)骨髓活檢；進(jìn)行MIC分型檢查；胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查；腹部B超；肝腎功能檢查；（4）治療原則對(duì)癥治療：止血、抗感染；化療：根據(jù)白血病類型選擇合適的化療方案；有條件者，在完全緩解后行骨髓移植；六、內(nèi)分泌與代謝疾病1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（1）診斷公式甲亢=女性+高代謝（發(fā)熱多汗心悸、易激動(dòng)、手顫）+突眼+兩側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大+T3、T4增高（2）鑒別診斷亞急性甲狀腺炎；慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎；結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫；甲狀腺自主高功能腺瘤；（3）進(jìn)一步檢查TSH受體抗體，TPOAb，TGAb；甲狀腺彩色超聲波；甲狀腺攝131I率+甲狀腺掃描（4）治療原則一般性治療：低碘飲食，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素，休息；使用抗甲狀腺藥物；使用受體阻滯劑；對(duì)癥處理；必要時(shí)手術(shù)治療；2、糖尿?。?）診斷公式糖尿病=三多一少癥狀+血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)（空腹血糖7.0mmol/L，隨機(jī)血糖11.1mmol/L）型糖尿病=青少年+典型三多一少癥狀+發(fā)病急+血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)+易發(fā)生酮癥酸中毒；型糖尿病=中老年+癥狀不典型+慢性發(fā)病+血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)+不易發(fā)生酮癥酸中毒；（2）鑒別診斷型糖尿病或型糖尿病；腎性糖尿??；尿崩癥；精神性煩渴；（3）進(jìn)一步檢查空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖；糖化血紅蛋白；胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)；血脂、心電圖、腦血流圖、眼底檢查；（4）治療原則糖尿病健康教育；醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；體育鍛煉；病情監(jiān)測(cè)；藥物治療，如果型診斷明確，可選擇口服藥物治療，首選雙胍類藥物；七、風(fēng)濕免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1）診斷公式系統(tǒng)性紅斑狼瘡=多系統(tǒng)癥狀（關(guān)節(jié)腫痛+蝶形紅斑+光過(guò)敏+狼瘡腎）+ANA陽(yáng)性（2）鑒別診斷復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；白血?。活愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；急性腎小球腎炎；（3）進(jìn)一步檢查復(fù)查血、尿常規(guī)；抗雙鏈DNA抗體，補(bǔ)體C3、C4；胸部X線片檢查；腎活檢；（4）治療原則避免紫外線照射；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；應(yīng)用免疫抑制劑；應(yīng)用外用藥治療面部皮膚皮疹；八、中毒1、有機(jī)磷中毒（1）診斷公式有機(jī)磷中毒=有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史+大蒜味+肌顫動(dòng)+針尖樣瞳孔+肺部濕啰音+膽堿酯酶活力降低（2）鑒別診斷全身性疾病所致昏迷（如肝性腦部、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）其他急性中毒（如鎮(zhèn)靜劑、一氧化碳中毒）（3）進(jìn)一步檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定；毒物鑒定；心電圖、血?dú)夥治?；肝腎功能、血氨、血電解質(zhì)檢查、必要時(shí)行顱腦CT、胸部X線檢查；（4）治療原則迅速清楚體內(nèi)毒物：氣道保護(hù)后洗胃、導(dǎo)瀉；使用抗膽堿藥：阿托品；使用特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑；對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，氧療，維持循環(huán)、呼吸功能，必要時(shí)機(jī)械通氣；2、一氧化碳中毒（1）診斷公式CO中毒=煤氣爐（或長(zhǎng)時(shí)間呆在封閉空間）+口唇櫻桃紅+CNS受損表現(xiàn)+血液碳氧血紅蛋白（2）鑒別診斷急性腦出血疾病，中樞感染性疾?。黄渌毙灾卸荆ㄈ绨裁咚?、農(nóng)藥等中毒）全身性疾病所致昏迷（如肝性腦部、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒）（3）進(jìn)一步檢查碳氧血紅蛋白定性或定量試驗(yàn)；血?dú)夥治?；頭顱CT；排泄物或嘔吐物毒物及代謝物測(cè)定；血糖、肝腎功能、心肌酶學(xué)檢測(cè)；（4）治療原則保持呼吸道通暢，吸氧；高壓氧治療；針對(duì)肺水腫給予強(qiáng)心、利尿、脫水治療，必要時(shí)機(jī)械通氣；防治腦水腫，改善腦組織代謝；對(duì)癥治療，防治并發(fā)癥；九、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）診斷公式腦出血=老年+高血壓病史+情緒激動(dòng)或活動(dòng)+急性發(fā)作+意識(shí)障礙+定位體征+腦CT陽(yáng)性；腦梗死=老年高血壓病史+激動(dòng)或安靜+急性發(fā)作+偏癱+急診腦CT陰性；（2）鑒別診斷腦出血的鑒別診斷腦梗死；腦血栓形成；腦栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血；顱內(nèi)占位性病變；腦梗死的鑒別診斷腦出血；腦栓塞；顱內(nèi)占位性病變；（3）進(jìn)一步檢查頭顱CTA或MRA檢查；必要時(shí)復(fù)查頭顱CT；血生化、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；（4）治療原則腦出血的治療原則一般治療：臥床休息，鎮(zhèn)靜；降低血壓：以防再次或繼續(xù)出血；降低顱內(nèi)壓：脫水治療（甘露醇等靜注）；如有動(dòng)脈瘤，可行DSA治療等；腦梗死的治療原則一般治療和病情觀察：密切觀察病情進(jìn)展，維持生命體征穩(wěn)定；溶栓治療；抗血小板凝集治療；控制高血壓；并發(fā)癥防治：感染、應(yīng)激性潰瘍；二級(jí)預(yù)防：康復(fù)鍛煉；十、外傷1、胸部閉合性損失（肋骨骨折、血胸、氣胸）（1）診斷公式肋骨骨折=胸部外傷史+胸廓擠壓征陽(yáng)性+骨擦音或骨擦感。閉合性多根多處肋骨骨折=胸部外傷史+反常呼吸+胸廓擠壓征陽(yáng)性+骨擦音或骨擦感。血胸=胸部外傷史+氣管偏移+患側(cè)叩診濁音+呼吸音減弱+胸片示肋骨膈角消失、弧形高密度影。閉合性氣胸=胸部外傷史+呼吸困難+胸廓飽滿+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音減弱+胸片示肺壓縮。張力性氣胸=胸部外傷史+極度呼吸困難+皮下氣腫（握雪感）+氣管偏移+叩診鼓音+呼吸音消失。開放性氣胸=胸部外傷史+明顯呼吸困難+氣管偏移+縱隔撲動(dòng)+叩診鼓音+呼吸音消失。（2）鑒別診斷張力性氣胸的鑒別診斷心臟壓塞；閉合性氣胸；多根多處肋骨骨折（連枷胸）血胸的鑒別診斷氣胸；其他原因?qū)е碌男厍环e液；腹腔臟器損失（脾破裂）；（3）進(jìn)一步檢查胸腔穿刺；胸部正側(cè)位X線片；血常規(guī)、血生化；血?dú)夥治?；肝膽胰脾B超檢查；（4）治療原則抗休克治療、輸血、輸液；胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸探查；密切觀察：生命體征及胸腔引流管量、色的變化；一般治療：臥床、休息、鎮(zhèn)靜、止痛、應(yīng)用抗生素等預(yù)防感染；2、四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫完（1）診斷公式四肢長(zhǎng)管狀骨骨折=外傷史+骨折專有體征（骨擦音/骨擦感、局部畸形、反?；顒?dòng)）。大關(guān)節(jié)脫位=外傷史+關(guān)節(jié)脫位專業(yè)體征（關(guān)節(jié)固定、關(guān)節(jié)盂空虛）。（2）鑒別診斷(省略)（3）進(jìn)一步檢查（省略）（4）治療原則復(fù)位、固定；康復(fù)治療；脫位可牽引治療；血管探查、神經(jīng)探查；功能鍛煉；十一、傳染病1、病毒性肝炎（1）診斷公式甲型病毒性肝炎=乏力納差惡心嘔吐+肝功能異常+抗HAV-IgM陽(yáng)性；乙型病毒性肝炎=乏力納差惡心嘔吐+肝功能異常+抗HBc-IgM陽(yáng)性；（2）鑒別診斷其他類型肝炎、肝硬化等；引起腹水的其他疾?。耗[瘤性疾病、結(jié)核性腹膜炎等；（3）進(jìn)一步檢查三大常規(guī)、糞隱血、腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血氨；甲胚蛋白；病毒性?biāo)志物檢測(cè)；腹部B超或CT；（4）治療原則一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白、軟食；應(yīng)用抗菌藥物；如有腹水，需治療：限鈉、利尿、輸注白蛋白，必要時(shí)穿刺抽液；抗病毒治療；保肝治療及對(duì)癥處理；2、細(xì)菌性痢疾（1）診斷公式細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛腹瀉+膿血便+里急后重（2）鑒別診斷其他感染性腸炎；急性阿米巴痢疾；急性出血性壞死腸炎；潰瘍性結(jié)腸炎；（3）進(jìn)一步檢查糞便細(xì)菌培養(yǎng)；血生化、血?dú)夥治?；糞便找蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體；必要時(shí)行腸鏡檢查；（4）治療原則注意生命體征變化，適當(dāng)隔離，處理嘔吐物和排泄物；補(bǔ)液治療；病原治療，抗菌治療；支持療法和對(duì)癥處理；十二、軟組織急性化膿性感染（1）診斷公式癰=發(fā)熱+頸背部紅腫熱痛+潰瘍后瘡口+多有糖尿病病史；急性蜂窩織炎=發(fā)熱+局部紅腫熱痛+波動(dòng)感膿腫潰破；丹毒=發(fā)熱+下肢皮膚紅疹、中間色淡、境界清楚+不化膿；膿性指頭炎=指/趾頭紅腫劇痛；急性淋巴管炎/淋巴結(jié)炎=發(fā)熱+局部紅腫熱痛+皮下紅線+淋巴結(jié)腫大、壓痛；（2）鑒別診斷癰的鑒別診斷急性蜂窩織炎；癤或癤病；丹毒的鑒別診斷急性蜂窩織炎；過(guò)敏性皮炎；昆蟲叮咬；（3）進(jìn)一步檢查癰的進(jìn)一步檢查血常規(guī)、肝腎功能；膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；血糖檢查丹毒的進(jìn)一步檢查血常規(guī)、尿常規(guī)；胸部透視；（4）治療原則癰的治療原則藥物治療：經(jīng)靜脈采用抗生素；局部處理：麻醉性切開引流；控制血糖：應(yīng)用胰島素；丹毒的治療原則抬高患肢；局部用50%硫酸鎂溶液濕敷；抗生素治療；十三、乳房疾病1、急性乳腺炎（1）診斷公式急性乳腺炎=哺乳期初產(chǎn)婦+乳房紅腫熱痛+腋窩淋巴結(jié)腫大（2）鑒別診斷乳房皮膚、皮下組織感染（癤、丹毒）；炎性乳腺癌；乳腺囊性增生癥；（3）進(jìn)一步檢查乳腺B超；乳房紅腫區(qū)診斷性穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；（4）治療原則排空乳汁，局部濕敷；膿腫形成前行抗生素治療；膿腫形成后行切開引流，膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)；并停止哺乳，藥物退乳；2、乳腺癌（1）診斷公式乳腺癌=中老年女性+