意識(shí)障礙的診斷思路

意識(shí)障礙 DisordersofConsciousness 指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身 周圍環(huán)境感知 理解能力可通過(guò)語(yǔ)言 軀體運(yùn)動(dòng) 行為表達(dá)出來(lái) 該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙 包括 意識(shí)水平 覺(jué)醒或清醒 受損意識(shí)內(nèi)容 認(rèn)知功能 改變 意識(shí) Consciousness 概念 1 腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) ascendingreticularactivatingsystem 2 廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性 中樞整合機(jī)構(gòu) 維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu) 意識(shí) Consciousness 概念 以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 最輕的意識(shí)障礙患者處于睡眠狀態(tài) 可被喚醒喚醒后定向力基本完整 能配合檢查 能正確回答停止刺激后很快再入睡 1 嗜睡 somnolence 以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 較深的睡眠狀態(tài) 不易被喚醒強(qiáng)烈刺激 壓框 搖動(dòng)身體 可喚醒 很快又入睡答話含糊或答非所問(wèn) 2 昏睡 stupor 以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 3 昏迷 coma 嚴(yán)重的意識(shí)障礙意識(shí)水平嚴(yán)重下降 是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng) 不能被喚醒分為淺 中 深昏迷 以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn) 以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 注意力減退 情感反應(yīng)淡漠 活動(dòng)減少 語(yǔ)言缺乏連貫性定向力障礙 對(duì)外界反應(yīng)遲鈍 2 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 1 意識(shí)模糊 acuteconfusionstate 定向力 認(rèn)知受損 注意力渙散 不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué) 幻覺(jué) 睡眠覺(jué)醒周期紊亂 恐懼 緊張 興奮不安甚至有傷人行為急性譫妄狀態(tài) 高熱 中毒 如阿托品類 腦炎 腦外傷等 2 譫妄狀態(tài) deliriumstate 較前者嚴(yán)重 2 以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙 3 特殊類型意識(shí)障礙 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害 而皮質(zhì)下功能仍保存意識(shí)喪失 覺(jué)醒 睡眠周期存在 上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損 無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼光 角膜反射 咀嚼 吞咽存在 對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài) 四肢肌張力增高 錐體束征 常見(jiàn)于缺氧性腦病 腦炎 中毒 嚴(yán)重腦外傷 1 去皮層綜合征 decorticatesyndrome 去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能嚴(yán)重受損 腦功能障礙更嚴(yán)重 去皮層強(qiáng)直見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損 3 特殊類型意識(shí)障礙 腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害 大腦半球傳出通路無(wú)病變能注視周圍環(huán)境及人物 不能言語(yǔ)及活動(dòng) 對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)肌張力減低 無(wú)錐體束征 睡眠 醒覺(jué)周期存在常見(jiàn)于腦干梗死 2 無(wú)動(dòng)性緘默癥 akineticmutism 3 植物狀態(tài) 3 特殊類型意識(shí)障礙 大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留 對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失 不能與外界交流有自發(fā)或反射性睜眼存在吸允 咀嚼 吞咽等原始反射覺(jué)醒 睡眠周期存在大小便失禁 4意識(shí)障礙的鑒別診斷 多見(jiàn)于腦橋基底部病變 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束 皮質(zhì)脊髓束受損 幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失 四肢癱 中腦以下腦神經(jīng)癱 不能講話 吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷 實(shí)為清醒 EEG正常 與昏迷鑒別 讓患者 睜開(kāi)你的眼睛 向上看 向下看 看你的鼻尖 可做出鑒別 1 閉鎖綜合征 4意識(shí)障礙的鑒別診斷 2 木僵狀態(tài) 見(jiàn)于精神分裂癥 嚴(yán)重抑郁癥不言不語(yǔ) 對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng) 甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲 違拗癥言語(yǔ)刺激其痛處可有流淚 心率增快等情感反應(yīng) 3 癔病性不反應(yīng)狀態(tài) 4意識(shí)障礙的鑒別診斷 常有精神刺激 既往可有發(fā)作史雙目緊閉 呼之不應(yīng) 肢體松軟或強(qiáng)直 甚至對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)常有眼瞼眨動(dòng) 對(duì)突然刺激可有瞬目反應(yīng) 或開(kāi)眼反應(yīng) 拉其眼瞼有抵抗感 放開(kāi)后雙眼迅速緊閉 4意識(shí)障礙的鑒別診斷 4 意志缺乏癥 多由雙側(cè)額葉病變所致處于清醒狀態(tài) 運(yùn)動(dòng)感覺(jué)存在 因缺乏始動(dòng)性而不言語(yǔ) 對(duì)刺激無(wú)反應(yīng) 無(wú)欲望 呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射如掌頜反射 吸允反射 昏迷患者 Patientwithcoma 的檢查 病情危重 監(jiān)測(cè)生命體征 詢問(wèn)病史 同時(shí)進(jìn)行體格檢查 以及必要的輔助檢查盡快明確病因 問(wèn)診重點(diǎn)要點(diǎn) 起病時(shí)間 發(fā)病前后情況 誘因 病程有無(wú)發(fā)熱 頭痛 嘔吐 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等有無(wú)高血壓 肝 心 腎 肺疾病 糖尿病 有無(wú)服毒 毒物接觸及外傷等 昏迷患者一般檢查 高熱 感染性疾病 腦炎 腦膜炎 敗血癥等體溫過(guò)高 中暑或中樞性高熱 腦干或下丘腦病變 體溫過(guò)低 休克 甲狀腺功能低下 低血糖 凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥 如巴比妥類 過(guò)量 1 體溫 緩慢有力 顱內(nèi)壓增高過(guò)緩 40次 min 房室傳導(dǎo)阻滯 奧史綜合征 甲減過(guò)速 休克 心力衰竭 高熱 甲亢危象微弱無(wú)力 休克 內(nèi)出血 2 脈搏 昏迷患者一般檢查 3 呼吸 規(guī)律呼吸呼吸深快 糖尿病酸中毒 代謝性酸中毒 腦干病變呼吸淺慢 顱內(nèi)壓增高 鎮(zhèn)靜劑中毒不規(guī)律性呼吸 潮式呼吸 間停呼吸中樞病變 腦炎 腦膜炎 顱內(nèi)壓增高及某些中毒 昏迷患者一般檢查 望診可見(jiàn) 眶周淤斑或稱浣熊眼 raccooneyes Battle征 耳后乳突區(qū)皮下瘀血 鼓膜血腫 鼓膜后積血 腦脊液鼻漏或耳漏 顱底骨折觸診可證實(shí)凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹 浣熊眼 7 頭顱外傷體征 昏迷患者一般檢查 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 瞳孔一側(cè)瞳孔散大 固定 該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損 常見(jiàn)于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大 固定 中腦受損 腦缺氧 阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小 腦橋被蓋損害如腦橋出血 有機(jī)磷中毒 嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小 Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞 瞳孔散大 瞳孔縮小 瞳孔散大 1 眼征 眼底有否視乳頭水腫 出血 眼球位置一側(cè)凝視 刺激性向?qū)?cè) 破壞性向同側(cè)雙眼球分離說(shuō)明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損 視乳頭水腫 視乳頭水腫 出血 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 1 眼征 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng) 對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng) 病側(cè)無(wú)可判斷有無(wú)偏癱面部疼痛表情可判斷有無(wú)面癱 2 疼痛反應(yīng) 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng) 觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少 判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位墜落試驗(yàn) 揚(yáng)鞭征 將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開(kāi) 任其墜落 癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征 呼氣時(shí)面頰鼓起 吸氣時(shí)陷入 提示該側(cè)面肌癱瘓 3 癱瘓?bào)w征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失 4 腦膜刺激征 屈頸試驗(yàn) 克匿格 Kernig 征 布魯津斯基 Brudzinski 征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 病理反射 提示錐體束損害巴彬斯基征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 巴彬斯基等位征 昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查 診斷檢查思路 按有無(wú)局早定位癥狀 有無(wú)腦膜刺激征分三類一 無(wú)局灶定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征二 有局早定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征三 有腦膜刺激征 一 無(wú)局灶定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 一 根據(jù)既往病史慢性肝病 肝昏迷 電解質(zhì)紊亂腎臟疾病 尿毒癥 電解質(zhì)紊亂心臟疾病 心率失常 心梗 奧史綜合征糖尿病 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 低血糖昏迷慢性肺部疾病 肺性腦病內(nèi)分泌疾病 甲減 粘液水腫昏迷 甲亢危象 腎上腺危象毒物接觸 各種中毒 一 無(wú)局灶定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 二 血壓改變低血壓 休克 心梗 高滲性昏迷 低血糖 中毒等高血壓 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高 腦水腫等 一 無(wú)局灶定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 三 血糖異常血糖降低 低血糖昏迷 粘液水腫昏迷等血糖增高 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 一 無(wú)局灶定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 四 酸堿失衡代謝性酸中毒 PH45 代謝性堿中毒 PH 7 45 457 45 PCO2 30 低鈉血癥 二 有局早定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 一 外傷性昏迷腦挫傷 持續(xù)昏迷 CT低密度水腫 散在出血點(diǎn)硬膜外血腫 短暫昏迷 清醒 昏迷 CT顱骨內(nèi)板下梭形高密度影硬膜下血腫 持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷 CT硬膜下新月形或半月形高密度影 硬膜下出血 硬膜外出血 二 有局早定位癥狀 無(wú)腦膜刺激征 二 非外傷性昏迷1 急性起病腦出血 CT可見(jiàn)高密度出血影腦梗塞 CT可見(jiàn)低密度病灶 或無(wú)明顯病灶2 亞急性起病腦炎 腦膿腫3 慢性起病腦腫瘤 三 有腦膜刺激征 一 腦膜刺激征陽(yáng)性伴血性腦脊液1 不伴局灶定位癥狀自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性腦室出血2 伴局