入住老人綜合評估

第一部分：入住前調查一、 個人基本信息姓 名性 別男 女民族 漢 回 滿 蒙 其他文化程度 文盲 小學 初中 高中大專 本科及以上出生年月曾從事職業(yè) 工人農民 干部科技 教師醫(yī)務 其他籍貫婚姻狀況未婚 已婚喪偶離婚居住地址省 市 區(qū)/縣 街區(qū) 樓 門 號郵編住宅電話移動電話宗教信仰無 佛教 道教 回教 基督教 天主教 其他經濟狀況 退休金 子女補貼 親友資助 其他收入 傷殘津貼（檔案編號： ） 其他補貼二、 存在現(xiàn)狀（有：在內劃“”）序號癥 狀無12次/周3次/周持續(xù)狀態(tài)1頭痛2頭暈3耳鳴4耳聾5心慌6氣短7乏力8胸痛9食欲差10胃痛11腹脹12失眠13多夢14關節(jié)痛15便秘三、 疾病史（有：在內劃“”）疾病確診日期確診醫(yī)院痊愈病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定高血壓病腦梗塞腦出血動脈硬化癥中鳳后遺癥高脂血癥冠心病慢性支氣管炎哮喘糖尿病胃潰瘍十二指腸潰瘍慢性胃炎慢性肝炎骨折慢性關節(jié)炎帕金森氏癥老年癡呆跌倒近1年 次 是否導致傷害：骨折 軟組織手術史其他四、 日常用藥藥物過敏史：無 有（請注明 ） 日常用藥記錄序號藥物名稱劑量用 法備 注給藥途徑給藥時間12345678910五、 日常生活習慣飲食食物過敏史無 有(請注明: )日餐次數(shù): 次/日主食(米或面)食入量: 兩/日喜歡的食物:不喜歡的食物:禁忌食物治療飲食 低鹽 低蛋白 低脂 高熱量 糖尿病 其他: 睡眠習慣午睡無 偶爾 經常 午睡 小時每晚就寢時間 時 分起床時間 時 分每日實際睡眠 小時活動方式行動狀態(tài)自由行借助工具：手杖 助行器 輪椅娛樂方式看電視新聞 電視劇 體育欄目 戲曲 音樂閱讀書寫閱覽書報雜志 書法繪畫聆聽新聞 電視劇 體育 戲曲 音樂棋牌撲克 象棋 麻將手工布藝 拼圖其他：六、 社會交往狀態(tài)與親友交談經常 偶爾 不交談與鄰居談心交往經常 偶爾 不交談參加社交活動經常 偶爾 不參加七、 近一年來生活事件及影響序號事件無此事件對情緒影響無有嚴重1退 離 休2本人嚴重病、傷3老伴病重4與老伴不和5老伴去世6子女病重7子女去世8父母去世9搬家及照顧者變動10鄰居不和11子女生活受挫12與子女不和13好友去世14經濟困難15財產重大損失16法律糾紛17其他八、日常生活活動能力評估（IADL）評估正常輕度依賴中度依賴重度依賴評分1.使用電話獨立使用電話，包括查電話簿、撥號等僅能撥熟悉的電話號碼僅會接電話，不會撥電話完全不會使用電話或不適用正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分2.外出購物獨立完成所有購物需求獨立購買日常生活用品每次外出購物都需要有人陪完全不會外出購物正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分3.烹飪能獨立計劃，烹煮或擺設一頓適當?shù)娘埐?，如果提供材料，能獨立烹飪能將已經做好的飯菜加熱完全需要別人的幫助正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分4.料理家務能做較繁重的家務或偶爾需要協(xié)助，如搬動家具、擦地板、擦窗戶等只能做較簡單的家務，如洗碗，鋪床、疊被等能做較簡單的家務，但達不到可接受的整潔程度完全需要別人幫助正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分5.洗衣服能自己清洗所有衣物只能自己洗小件衣物完全不能自己清洗衣物正常 0分輕度依賴 分中度依賴 1分重度依賴 2分6.外出能獨立搭乘公交車、出租車或自己開車騎車外出能獨立搭乘出租車外出但不能搭乘公交車外出外出需要有人陪同協(xié)助完全不能外出正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分7.服用藥物能按照醫(yī)囑在正確時間正確服用藥物需要提醒或少許協(xié)助如果別人事先準備好藥物，能自行服用不能自己服用藥物正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 2分重度依賴 3分8.處理財務能獨立處理財務只能處理日常生活用品的購買完全不能處理財務正常 0分輕度依賴 1分中度依賴 分重度依賴 2分根據老年人身體自理能力和日常生活能力情況開展評估，評估結果分為三個等級：不能自理（高等依賴），得分41分以上；半自理（中度依