生命體征的評估與護理VIP

生命體征的評估與護理生命體征是體溫、脈搏、呼吸和血壓的總稱。生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人生命體征在定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化極其敏感。護理人員通過認(rèn)真仔細(xì)地觀察生命體征，可了解機體重要臟器的功能活動情況，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護理提供依據(jù)。因此，掌握生命體征的觀察和護理是臨床護理中極為重要的內(nèi)容之一。第一節(jié)體溫的評估與護理 體溫(bodytemperature)，也稱體核溫度(coretemperature)是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度：其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。皮膚溫度也稱體表溫度(shell temperature)，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。一、正常體溫的生理變化(一)體溫的形成體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時所釋放的能量，其總量的50以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫，并且不斷地散發(fā)到體外；其余不足50的能量貯存于三磷酸腺苷(ATP)內(nèi)，供機體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。(二)產(chǎn)熱與散熱1產(chǎn)熱過程機體的產(chǎn)熱過程是細(xì)胞新陳代謝的過程：人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。人體主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌，產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼肌運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多、體溫升高等。2散熱過程人體以物理方式散熱：人體最主要的散熱器官是皮膚，呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分熱量；人體的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)四種。輻射(radiation)指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一十與它不接觸物體表面的一種方式：它是人體安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱形式。輻射散熱量同皮呋與外界環(huán)境的溫度差及機體有效輻射面積等有關(guān)：傳導(dǎo)(conduction)和對流(convection)傳導(dǎo)是機體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體的一種散熱方式：傳導(dǎo)散熱量取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能：由于水的導(dǎo)熱性能好，臨床上采用冰袋、冰帽、冰(涼)水濕敷為高熱病人物理降溫，就是利用傳導(dǎo)散熱的原理。對流是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，是指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱方式。對流散熱量受氣體或液體流動速度的影響，它們之間呈正比關(guān)系。蒸發(fā)由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種散熱方式。蒸發(fā)散熱可有不顯汗、發(fā)汗兩種形式。臨床上對高熱病人采用乙醇擦浴方法，通過乙醇的蒸發(fā)，起到降溫作用。當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流及部分蒸發(fā)方式散發(fā)，當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體惟一的散熱形式。(三)體溫調(diào)節(jié)包括自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)和行為性體溫調(diào)節(jié)兩種方式。自主性體溫調(diào)節(jié)是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，機體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過一系列生理反應(yīng)，調(diào)節(jié)機體的產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對恒定的體溫調(diào)節(jié)方式。行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動，通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的。因此，行為性體溫調(diào)節(jié)是以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)的，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充。通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)，其方式是：1溫度感受器(1)外周溫度感受器：為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞。(2)中樞溫度感受器：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞。2體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。下丘腦前部和后部的功能各有不同。(1)下丘腦前部：下丘腦前部為散熱中樞，散熱中樞興奮，加速體熱的散發(fā)。其生理作用有血管擴張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失。增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達到散熱目的。降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱。減少肌肉活動，防止產(chǎn)熱過多。(2)下丘腦后部：下丘腦后部為產(chǎn)熱中樞，產(chǎn)熱中樞興奮，加速機體的產(chǎn)熱。其生理作用有血管收縮，減少輻射散熱。減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動。提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率。寒戰(zhàn)，增加產(chǎn)熱。(四)正常體溫及其生理變動1正常體溫由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、直腸、腋窩等處的溫度來代表體溫。在三種測量方法中，直腸溫度最接近于人體深部溫度，而日常工作中，采用口腔、腋下溫度測量更為常見、方便。正常體溫的范圍見表14-1。2生理變動體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現(xiàn)勺：理忖變化，們具變化的范圍很小，一般不超過0510。(1)晝夜差異：正常。人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動，清晨26時最低，午后28時最高。這種規(guī)律性的變化與機體晝夜活動的生物節(jié)律有關(guān)，閑而使機體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化。(2)年齡差異：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫也不同。嬰幼兒體溫略高于成年人，老年人又略低于成年人。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，由于體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完善，調(diào)節(jié)功能差，因而其體溫易受環(huán)境溫度的影響而變化，因此對新生兒應(yīng)做好防寒保暖護理。(3)性別差異：女性體溫平均比男性高0.3。而且女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，即排卵后體溫上升，這與體內(nèi)孕激素水平周期性變化有關(guān)，孕激素具有升高體溫的作用。(4)肌肉活動：劇烈肌肉活動(勞動或運動)可使骨骼肌緊張并強烈收縮，產(chǎn)熱增加，導(dǎo)致體溫升高。臨床上測量體溫應(yīng)在病人安靜狀態(tài)下測量，小兒測溫時應(yīng)防止哭鬧。(5)藥物影響：麻醉藥物可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞或影響傳入路徑的活動并能擴張血管，增加散熱，降低機體對寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力。因此對手術(shù)病人術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保暖。此外，情緒激動、緊張、進食、環(huán)境溫度的變化等都會對體溫有影響，在測量體溫時，應(yīng)加以考慮。二、體溫評估 (一)體溫過高體溫過高又稱發(fā)熱。發(fā)熱是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般而言，當(dāng)腋下溫度超過370C或口腔溫度超過37.50C，一晝夜體溫波動在10Ct以上可稱為發(fā)熱。發(fā)熱原因甚多，根據(jù)致熱原的性質(zhì)和來源不同，可以分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱兩類。感染性發(fā)熱較多見，主要由病原體引起；非感染性發(fā)熱由病原體以外的各種物質(zhì)引起，目前越來越引起人們的重視。1發(fā)熱程度的判斷以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：低熱37.3380(9911004F)中等熱38.1390(100.6102.2F)高熱39.141OC(102.4105.8F)超高熱41. 0C以上(105.8F以上)2發(fā)熱過程及癥狀一般發(fā)熱包括三個時期：(1)體溫上升期：此期特點是產(chǎn)熱大于散熱，體溫上升可有兩種方式：驟升和漸升。驟升是體溫突然升高，在數(shù)小時內(nèi)升至高峰，多見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。漸升是指體溫逐漸上升，多見于傷寒等。主要表現(xiàn)是皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。(2)高熱持續(xù)期：此期特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡。主要表現(xiàn)是皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。(3)退熱期：此期特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。退熱方式可有驟退和漸退兩種。對于驟退型者由于大量出汗，體液大量喪失，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等虛脫或休克現(xiàn)象。護理中應(yīng)加強觀察。主要表現(xiàn)是皮膚潮濕、大量出汗。3熱型各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。某些發(fā)熱性疾病具有獨特的熱型，加強觀察有助于對疾病的診斷。但須注意，由于目前抗生素的廣泛使用(包括濫用)或由于應(yīng)用(包括不適當(dāng)使用)解熱藥、腎上腺皮質(zhì)激素等，使熱型變?yōu)椴坏湫汀３Ｒ姛嵝鸵妶D141。(1)稽留熱(continuedfever)：體溫持續(xù)在39400C左右，達數(shù)天或數(shù)月，24h波動范圍不超過1。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。(2)弛張熱(remittentfever)：體溫在390C以上，24h內(nèi)溫差達1以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。(3)間歇熱(intermittentfever)：體溫驟然升高至390C以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾等。(4)不規(guī)則熱(irregularfever)：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。4伴隨癥狀(1)寒戰(zhàn)：發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見于化膿性細(xì)菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。(2)淋巴結(jié)腫大：局部淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病等。(3)出血現(xiàn)象：常見于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。(4)肝、脾腫大：見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。(5)結(jié)膜充血：見于流行性出血熱、斑疹傷寒等。(6)單純皰疹：見于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。(7)關(guān)節(jié)腫痛：見于風(fēng)濕熱、敗血癥等。(8)意識障礙：頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。(二)體溫過低體溫低于正常稱為體溫過低(hypothermia)。1原因(1)散熱過多：長時期暴露在低溫環(huán)境中，使機體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴張熱量散失。(2)產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭，使機體產(chǎn)熱減少。(3)體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血。2分期 輕度：32-35(89.6-95.0 F)中度：3032C(86.089.6F)重度：30(86. 0 F) 瞳孔散大，對光反射消失。致死溫度：23-25(73.477.0F)3癥狀發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂、晚期可能出現(xiàn)昏迷。三、護理措施(一)測量體溫1體溫計種類與構(gòu)造(1)水銀體溫計：義稱玻璃體溫汁：分為：表、肛表、腋下表三種(圖14-2)，它是一根真空手細(xì)管外帶有刻度的玻璃管，口表和肛表的玻璃管似三菱鏡狀，腋表的玻璃管早扁平狀。玻璃管末端的球部裝有水銀，門表和腋表的球部較細(xì)長，有助于測溫時擴大接觸面；肛表的球部較粗短，町防止插入肛門時折斷或損傷粘膜。體溫表毛細(xì)管的下端和球部之間右一狹窄部分，使水銀遇熱膨脹后不能自動回縮，從而保證體溫測試值的正確性：采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高。有醫(yī)院用電子體溫計和個人用電子體溫計兩種(圖14-3)：醫(yī)院用電子體溫計只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染。個人用電子體溫計，其形狀如鋼筆，方便易攜帶：(3)可棄式體溫計為單次使用的體溫計，其構(gòu)造為含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，測溫時點狀薄片即隨機體的溫度而變色，當(dāng)顏色點從白色變成藍色，最后的rf落點位置即為所測溫度。2體溫計檢查法在使用新體溫計前或定期消毒體溫i后，應(yīng)對體溫汁進行核對，檢查其準(zhǔn)確性。方法：將全部體溫計的水銀柱甩至350C以下，于同一時間放人已測好的400C以下的水中，3min后取出檢視；凡誤差在0。2C以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格體溫計用紗布擦干，放人容器內(nèi)備用。3體溫測量目的(1)判斷體溫有無異常。(2)動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。(3)協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估(1)病人年齡、病情、意識、治療等情況。(2)是否存在影響體溫測量準(zhǔn)確性的因素。(3)病人的心理狀態(tài)、合作程度。計劃(1)用物準(zhǔn)備：清潔罐(盒)內(nèi)備已消毒的體溫計、另備一罐(盒)放測溫后污體溫計、消毒液紗布。表(有秒針)、記錄本、筆。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙。(2)病人準(zhǔn)備：體位舒適，情緒穩(wěn)定。測溫前若有下列活動如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動應(yīng)休息30min后再測量。(3)環(huán)境準(zhǔn)備：整潔、安靜、安全。(2)健康教育病人和病人家屬認(rèn)識體溫監(jiān)測的重要性，學(xué)會正確測量體溫、檢視體溫的方法，能進行動態(tài)觀察；避免影響體溫測量準(zhǔn)確性的因素；提供體溫過高、體溫過低的護理指導(dǎo)，增強自我護理能力。評價(1)病人理解測量體溫的目的，愿意配合：(2)測量結(jié)果準(zhǔn)確。(3)病人知曉體溫正常值及測量過程中的注意事項。(4)測量過程中無意外發(fā)生，病人有安全感、舒適感。(二)體溫過高的護理措施1降低體溫可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。局部冷療采用冷毛巾、冰袋、化學(xué)致冷袋，通過傳導(dǎo)方式散熱；全身冷療可采用溫水擦浴、乙醇擦浴方式，達到降溫目的，具體要求見第十五章冷熱療法。藥物降溫是通過機體的蒸發(fā)散熱而達到降溫目的，使用時應(yīng)注意藥物的劑量，尤其對年老體弱及心血管疾病者應(yīng)防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象。行降溫措施30min后應(yīng)測量體溫。2。加強病情觀察(1)生命體征：定時測體溫，一般每日測量4次，高熱時應(yīng)每4h測量一次，待體溫恢復(fù)正常3d后，改為每日12次。注意發(fā)熱類型、程度及經(jīng)過，及時注意呼吸、脈搏和血壓的變化。(2)伴隨癥狀：是否出現(xiàn)及其程度。(3)原因及誘因：有無解除。發(fā)熱主要由于感染或非感染因素引起，臨床上多見于感染性發(fā)熱。發(fā)熱的誘因可有受寒、飲食不潔、過度疲勞；服用某些藥物(如抗腫瘤藥物、免疫抑制劑、抗生素等)；老人、嬰幼兒、術(shù)后病人等。(4)治療效果：比較治療前后全身癥狀及實訓(xùn)室檢查結(jié)果。(5)觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。3補充營養(yǎng)和水分給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。注意食物的色、香、味，鼓勵少量多餐，以補充高熱的消耗，提高機體的抵抗力。鼓勵病人多飲水，以每日3000ml為宜，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4促進病人舒適(1)休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體康復(fù)。高熱者絕對臥床休息，低熱者可酌情減少活動，適當(dāng)休息，提供病人合適的休息環(huán)境：室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通。(2)口腔護理：發(fā)熱時由于唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原體生長、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染。應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔。(3)皮膚護理：退熱期，往往大量出汗，應(yīng)隨時揩干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔、干燥。對長期持續(xù)高熱者，應(yīng)協(xié)助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。5心理護理體溫上升期，病人突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、面色蒼白，會產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)。護理中應(yīng)經(jīng)常探視病人，耐心解答各種問題，盡量滿足病人的需要，給予精神安慰。高熱持續(xù)期，應(yīng)注意盡量解除高熱帶來的身心不適，合理處理病人的要求。退熱期，滿足病人舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生，及時補充營養(yǎng)。(三)體溫過低的護理措施1環(huán)境溫度提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22-24左右。2保暖措施給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失，給予熱飲，提高機體溫度。3加強監(jiān)測生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，至少每小時測量一次，直至體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化。4病因治療去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復(fù)正常。5積極宣教教會病人避免導(dǎo)致體溫過低的因素，如營養(yǎng)不良、衣服穿著過少、供暖設(shè)施不足、某些疾病等。第二節(jié) 脈搏的評估與護理在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse)，簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏的生理變化(一)脈搏的形成心臟竇房結(jié)的自律細(xì)胞發(fā)出興奮沖動，傳至心臟各部，致使心臟收縮。當(dāng)心臟收縮時，左心室將血射入主動脈，主動脈內(nèi)壓力驟然升高，動脈管壁隨之?dāng)U張。當(dāng)心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮。這種動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。(二)正常脈搏及其生理變動1脈率(pulserate) 脈率是每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)。正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100缸分。脈率受諸多因素影響而引起變動。(1)年齡：兒童脈率平均約90桫分，隨年齡的增長而逐漸減低。老年較慢，平均約5560次分，到高齡時輕度增加(表14-2)。(2)性別：女性比男性稍快，通常每分鐘相差78次。(3)體形：身材細(xì)高者常比矮壯者的脈率慢。因體表面積越大，脈搏越慢。(4)活動、情緒、運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、則使脈率減慢。(5)飲食、藥物、進食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。正常情況下，脈率和心率是一致的，脈率是心率的指示，當(dāng)脈率微弱得難以測定時，應(yīng)測心率。2脈律(pulserhythm)脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況，正常脈律是跳動均勻規(guī)則，間隔時間相等。但正常小兒、青年和一部分成年人中，可見到吸氣時增快，呼氣時減慢，稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。3脈搏的強弱它是觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺。正常情況下每搏強弱相同。脈搏的強弱取決于動脈充盈度和周圍血管的阻力，即與心搏量和脈壓大小有關(guān)。4動脈壁的情況觸診時可感覺到的動脈壁性質(zhì)。正常動脈管壁光滑、柔軟、且有彈性。二、脈搏評估(一)脈率異常1，心動過速(tachycardia)成人脈率每分鐘超過100次，稱為心動過速(速脈)。常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足等，以增加心排量、滿足機體新陳代謝的需要。一般體溫每升高1，成人脈率約增加10抄分，兒童則增加15次分。2心動過緩(bradycardia)成人脈率每分鐘少于60次，稱為心動過緩(緩脈)。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸等。(二)節(jié)律異常1間歇脈(intermittentpulse)在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)，稱間歇脈。如每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮，則前者稱二聯(lián)律(bigeminy)，后者稱三聯(lián)律(trigeminy)。常見于各種器質(zhì)性心臟病。發(fā)生機制是心臟異位起搏點過早地發(fā)生沖動而引起的心臟搏動提早出現(xiàn)。2脈搏短絀(pulsedeficit)在單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。其特點是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動，造成脈率低于心率。常見于心房纖顫的病人。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，可以消失。(三)強弱異常1洪脈(fullpulse)當(dāng)心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏強而大，稱為洪脈。常見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全等。2細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)當(dāng)心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲，稱細(xì)脈。常見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄等。3交替脈(ahernanspulses) 指一種節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏。主要由于心室收縮強弱交替出現(xiàn)而引起。為心肌損害的一種表現(xiàn)，常見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。4水沖脈(waterhammerpulse)脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進等。觸診時，如將病人手臂抬高過頭并緊握其手腕掌面，就可感到急促有力的沖擊。5重搏脈(dicroticpulse)正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，但較第一波為低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可觸及，稱重搏脈。發(fā)生機制可能與血管緊張度降低有關(guān)，當(dāng)心室舒張早期，主動脈瓣關(guān)閉，主動脈內(nèi)的一部分血液向后沖擊已關(guān)閉的主動脈瓣，由此產(chǎn)生的沖動使重復(fù)上升的脈波增高而被觸及。常見于傷寒、一些長期熱性病和肥厚性梗阻性心肌病。6奇脈(paradoxicalpulse)吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。常見于心包積液和縮窄性心包炎。是心包填塞的重要體征之一。奇脈的產(chǎn)生主要與左心室搏出量的變化有關(guān)。正常人，吸氣時肺循環(huán)血容量增加，使循環(huán)血液向右心的灌注量亦相應(yīng)地增加，因此肺循環(huán)向左心回流的血液量無明顯改變。在病理情況下，吸氣時肺循環(huán)血容量有所增加，但由于心臟受束縛，致體循環(huán)向右心回流的血量不能相應(yīng)地增加，結(jié)果使肺靜脈血液流人左心室的量較正常時減少，左心室搏出量減少，所以脈搏變?nèi)跎踔敛荒苡|及。(四)動脈壁異常早期動脈硬化，表現(xiàn)為動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀；嚴(yán)重時則動脈迂曲甚至有結(jié)節(jié)。原因為動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多，使動脈管壁變硬，呈條索、迂曲狀。三、護理措施(一)脈搏測量部位淺表、靠近骨骼的大動脈均可作為測量脈搏的部位。常用部位見圖147，臨床上最常選擇的診脈部位是橈動脈。(二)脈搏測量(以橈動脈為例)目的1判斷脈搏有無異常。2動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟狀況。3協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估1病人年齡、病情、治療等情況。2有無影響脈搏測量的因素。3病人心理狀態(tài)、合作程度。計劃1用物準(zhǔn)備表(有秒針)、記錄本、筆，必要時備聽診器。2病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定。測脈搏前有下列活動：劇烈運動、緊張、恐懼、哭鬧等，應(yīng)休息2030min后再測量。3環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、安全。第三節(jié)血壓的評估與護理 血壓是血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力，一般所說的血壓是指體循環(huán)的動脈血壓。在一個心動周期中，動脈血壓隨著心室的收縮和舒張而發(fā)生規(guī)律性的波動。在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值稱為收縮壓。在心室舒張末期，動脈血壓下降達到的最低值稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓。在一個心動周期中，動脈血壓的平均值稱為平均動脈壓。約等于舒張壓+13脈壓或13收縮壓+23舒張壓。一、正常血壓的生理變化(一)血壓的形成心血管系統(tǒng)是個封閉的管道系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中足夠量的血液充盈是形成血壓的前提，心臟射血和外周阻力是形成血壓的基本因素，此外大動脈的彈性對血壓的形成也有重要的作用。在心動周期中，心室收縮所釋放的能量分為兩部分：一部分是動能(推動血液在血管中流動)，另一部分是勢能(形成對血管壁的側(cè)壓，并使主動脈和大動脈管壁擴張)。如果不存在外周阻力，心室收縮釋放的能量將全部表現(xiàn)為動能，迅速向外周流失，動脈血壓不能形成，只有在存在外周阻力的情況下，左心室射出的血量(6080rml次)僅13流向外周，其余23暫時儲存于主動脈和大動脈內(nèi)，形成較高的收縮壓。心室舒張，主動脈和大動脈管壁彈性回縮，將儲存的勢能轉(zhuǎn)化為動能，推動血液繼續(xù)流動，維持一定的舒張壓高度。大動脈的彈性對動脈血壓的變化有緩沖作用。(二)影響血壓的因素1每搏輸出量在心率和外周阻力不變時，如果每搏輸出量增大，心縮期射入主動脈的血量增多，收縮壓明顯升高。由于主動脈和大動脈被擴張的程度大，心舒期彈性回縮力也大，血液向外周流動的速度加快，到心舒末期，大動脈存留的血量增加并不多，舒張壓雖有所升高，但程度不大，因而脈壓增大。因此，收縮壓的大小主要反映每搏輸出量的大小。2心率在每搏輸出量和外周阻力不變時，心率增快，心舒期縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，心舒未期主動脈內(nèi)存留的血量增多，舒張壓明顯升高。由于動脈血壓升高可使血流速度加快，因此心縮期內(nèi)仍有較多的血液從主動脈流向外周，但收縮壓升高不如舒張壓明顯，因而脈壓減小。因此，心率主要影響舒張壓。3外周阻力在心輸出量不變而外周阻力增大時，心舒期中血液向外周流動的速度減慢，心舒末期存留住主動脈中血量增多，舒張壓明顯升高。在心縮期，由于動脈血壓升高使血流速度加快，收縮牙的升高不如舒張壓明顯，脈壓減小。因此，舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。外周阻力的大小受阻力血管(小動脈和微動脈)口徑和血液粘稠度的影響，阻力血管口徑變小，血液粘滯度增高，外周阻力則增大。4主動脈和大動脈管壁的彈性大動脈管壁的彈性對血壓起緩沖作用。隨著年齡的增長，血管中的膠原纖維增生，逐漸取代平滑肌與彈性纖維，以致血管的可擴張性減小收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。5循環(huán)血量和血管容積正常情況下，循環(huán)血量和血管容積相適應(yīng)，才能保持定水平的體循環(huán)充盈壓，正常值約為7mmHg(0933kPa)，它是形成血壓的重要前提。如果循環(huán)血量減少或血管容積擴大，血壓便會下降。(三)正常值及其生理變化1正常血壓測量血壓，一般以肱動脈為標(biāo)準(zhǔn)。正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90140mmHg(1218.6kPa)，舒張壓6090mmHg(812kPa)，脈壓3040mmHg(45.3kPa)。2生理變化(1)年齡：血壓隨年齡的增長，收縮壓和舒張壓均有逐漸增高的趨勢，但收縮壓的升高比舒張壓的升高更為顯著(表14-3)。(2)性別：女性在更年期前，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。(3)晝夜和睡眠：通常清晨血壓最低，然后逐漸升高，至傍晚血壓最高。睡眠不佳血壓可稍升高。(4)環(huán)境：寒冷環(huán)境，由于未梢血管收縮，血壓可略有升高。高溫環(huán)境，由于皮膚血管擴張，血壓可略下降。(5)體形：高大、肥胖行血壓較高。(6)體位：立位血壓高于坐位血壓，坐位血壓高于臥位血壓，這與重力引起的代償機制有關(guān)。對于長期臥床或使用某些降壓藥物的病人，若由臥位改為立位時可出現(xiàn)頭暈、眩暈、血壓下降等體位性低血壓的表現(xiàn)。(7)身體不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側(cè)肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗右側(cè)血壓比左側(cè)高1020mmHg(1332。67kPa)。下肢血壓高于上肢2040mmHg(267533kPa)，具原因和股動脈的管徑較肱動脈為粗，血流量大有關(guān)。此外情緒激動、緊張、恐懼、興奮、劇烈運動、吸煙可使血壓升高。飲酒、攝鹽過多、藥物對血壓也有影響。常人的血壓波動范圍較小，保持相對恒定狀態(tài)。當(dāng)血壓超過了正常范圍即為異常血壓。二、血壓評估(一)高血壓(hypertension)1999年世界衛(wèi)生組織和國際高血壓聯(lián)盟(WHOISH)制定的高血壓標(biāo)準(zhǔn)見表144：(二)低血壓(hypotension)血壓低于906050mmHg(128665 kPa)稱為低血壓。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等。(三)脈壓差的變化1脈壓增大常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。2脈壓減小常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。三、護理措施血壓測量可分為直接測量血壓和間接測量血壓兩種方法。直接測量血壓法精確、可靠，但它屬于一種創(chuàng)傷性檢查，因而臨床上廣泛應(yīng)用血壓計間接測量血壓。血壓計是根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設(shè)計的。測量血壓時，是以血壓和大氣壓作比較，用血壓高于大氣壓的數(shù)值表示血壓的高度。如測得的動脈血壓是100mmHg，即表示動脈內(nèi)血液對血管壁的側(cè)壓力比大氣壓高100mmHg。(一)血壓計種類與構(gòu)造1血壓計的種類主要有水銀血壓計(立式和臺式兩種，立式血壓計可隨意調(diào)節(jié)高度)、無液血壓計、電子血壓計三種(圖14-9)。2血壓計的構(gòu)造由三部分組成(1)加壓氣球和壓力活門。(2)袖帶：為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬12cm、外層套一48cm長的布袋。小兒袖袋寬度要求為：新生兒長510cm，寬2.54 cm；嬰兒長1213.5cm，寬68cm；兒童長17225cm，寬910cm。袖袋寬度一定要合適。如袖袋太窄，須加大力量才能阻斷動脈血流，測得數(shù)值偏高；袖袋太寬，大段血管受阻，測得數(shù)值偏低。橡膠袋上有兩根橡膠管，一根與加壓氣球相連，另一根與壓力表相通。(3)血壓計1)水銀血壓計(mercurymanometer)：又稱汞柱血壓計。由玻璃管、標(biāo)尺、水銀槽三部分組成。在血壓計盒蓋內(nèi)面固定一根玻璃管，管面上標(biāo)有雙刻度(標(biāo)尺)0-300mmHg(0-40kPa)每小格相當(dāng)于2mmHg(0.5kPa)，玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽(貯有水銀60克)相通。水銀血壓計的優(yōu)點是測得數(shù)值準(zhǔn)確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂。2)無液血壓計(aneroidmanometer)：又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計。外形呈圓盤狀，正面盤上標(biāo)有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值。其優(yōu)點是攜帶方便，但可信度差。3)電子血壓計(electronicmanometer)：袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。其優(yōu)點是操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準(zhǔn)確性較差。(二)血壓測量(以上肢血壓測量法為例)目的1判斷血壓有無異常。2，動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)。評估1病人年齡、病情、治療等情況。2有無影響血壓測量的因素。3病人心理狀態(tài)、合作程度。計劃1用物準(zhǔn)備血壓計(sphygm。man。meter)、聽診器(steth。sc。pe)、記錄本(體溫單)、筆。2病人準(zhǔn)備體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意合作。測量前有下列活動：吸煙、運動、情緒變化等，應(yīng)休息2030min后再測量。3環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、光線充足：實施1操作步驟2健康教育教會病人家屬幣確使用血斥計和測量血壓，幫助病人創(chuàng)造在家中自測血壓的條們。教會病人及家屬正確判斷血壓測量結(jié)果，以便能動態(tài)觀察血壓變化；正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥；采用合理的生活方式，提高自我保健能力。.評價1病人理解測量血壓的目的，愿意配合。2測量結(jié)果準(zhǔn)確。3病人知曉血壓的正常值及測量過程中的注意事項。4測量過程中，病人有安全感、舒適感。第四節(jié)呼吸的評估與護理 機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機體與環(huán)境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸(respiration)：呼吸是維持機體新陳代謝和其他功能活動所必需的基本牛理過程之一，旦呼吸停止，生命也將終結(jié)。1外呼吸(externalrespiration)也稱肺呼吸。指外界環(huán)境與血液之間在肺部進行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩過程。肺通氣指通過呼吸運動使肺與外界環(huán)境之間的氣體交換。肺換氣指肺泡與血液之間的氣體交換及其交換方式通過分壓差擴散，即氣體從分壓高處向分壓低處擴散。如肺泡內(nèi)氧分壓高于靜脈血氧分壓，而二氧化碳分壓則低于靜脈血的二氧化碳分壓。交換的結(jié)果靜脈血變成動脈血，肺循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷地從肺泡中獲得氧，放出二氧化碳。2氣體運輸(gastransport)通過血液循環(huán)將氧由肺運送到組織細(xì)胞，同時將二氧化碳由組織細(xì)胞運送到肺。3內(nèi)呼吸(internal respiration)也稱組織呼吸。即組織換氣，指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換。交換方式同肺換氣，交換的結(jié)果動脈血變成靜脈血，體循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷地從組織中獲得二氧化碳，放出氧氣。(二)呼吸調(diào)節(jié)1呼吸中樞呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細(xì)胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)等部位，在呼吸運動調(diào)節(jié)過程中，各級中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約。延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，大腦皮質(zhì)可隨意控制呼吸運動。2呼吸的反射性調(diào)節(jié)(1)肺牽張反射：由肺的擴張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，稱肺牽張反射，又稱黑伯反射。即當(dāng)肺擴張時可引起吸氣動作的抑制而產(chǎn)生呼氣；當(dāng)肺縮小時可引起呼氣動作的終止而產(chǎn)生吸氣。它是一種負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制。其生理意義是使吸氣不致過長、過深，促使吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。它與腦橋呼吸調(diào)節(jié)中樞共同調(diào)節(jié)著呼吸的頻率和深度。(2)呼吸肌本體感受性反射：指呼吸肌本體感受器傳人沖動引起的反射性呼吸變化。呼吸肌本體感受性反射參與正常呼吸運動的調(diào)節(jié)，尤在呼吸肌負(fù)荷增加時作用發(fā)揮更大，即呼吸肌負(fù)荷增加，呼吸運動也相應(yīng)地增強。(3)防御性呼吸反射：包括咳嗽反射(coughreflex)和噴嚏反射(sneezereflex)。喉、氣管和支氣管粘膜上皮的感受器受到機械或化學(xué)刺激時，可引起咳嗽反射：鼻粘膜受到刺激時，可引起噴嚏反射。以達到排除呼吸道刺激物和異物的目的。因此，它們是對機體有保護作用的呼吸反射。3呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)動脈血氧分壓(PaO：)、二氧化碳分壓(PaCO：)和氫離子濃度H的改變對呼吸運動的影響，稱化學(xué)性調(diào)節(jié)。當(dāng)血液中PaCO：升高，H升高，Pa02降低時，刺激化學(xué)感受器，從而作用于呼吸中樞，引起呼吸的加深加快，維持PaO：、PaC02和H的相對穩(wěn)定。其中PaCO：在呼吸調(diào)節(jié)過程中有很大的作用。(三)正常呼吸及其生理變化1正常呼吸正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為1618次分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力(表145)。呼吸與脈搏的比例為l：4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。2生理變化(1)年齡：年齡越小，呼吸頻率越快。如新生兒呼吸約為44次分。(2)性別：同年齡的女性呼吸比男性稍快。(3)活動：劇烈運動可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸減慢。(4)情緒：強烈的情緒變化，如緊張、恐懼、憤怒、悲傷、害怕等刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣。(5)血壓：血壓大幅度變動時，可以反射性影響呼吸，血壓升高，呼吸減慢變?nèi)?；血壓降低，呼吸加快加強?6)其它：環(huán)境溫度升高，可使呼吸加深加快。二、呼吸評估(一)頻率異常1呼吸過速呼吸頻率超過24次/分稱為呼吸增快，也稱氣促。見于發(fā)熱、疼痛、甲狀腺功能亢進等。一般體溫每升高10C，呼吸頻率大約增加34次分。2呼吸過緩呼吸頻率低于12次分，稱為呼吸減慢。見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等。(二)深度異常1深度呼吸義稱庫斯莫(Kussnlauls)呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，以便排出較多的二氧化碳調(diào)節(jié)血中的酸堿平衡。2淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時呈嘆息樣：可見于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，也可見于瀕死的病人。(三)節(jié)律異常1潮式呼吸又稱陳-施(CheyneStokes)呼吸，是一，種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)一段呼吸暫停(530s)后，又開始重復(fù)以上的周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏(表j45)：潮式呼吸的周期可長達30s至2rain。多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及巴比妥類藥物中毒：產(chǎn)生機制是由于呼吸中樞的興奮性降低，只有當(dāng)缺氧嚴(yán)重，二氧化碳積聚到定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強，當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化：2間斷呼吸又稍；畢奧(Blots)呼吸：表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替(表14，5)。即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)：其產(chǎn)生機制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后更為不良，常在臨終前發(fā)生。(四)聲音異常1蟬嗚樣(shident)呼吸表現(xiàn)為吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，產(chǎn)生機制是由于聲帶附近阻塞，使空氣吸人發(fā)生困難。常見于喉頭水腫、喉頭異物等。 2鼾聲(stertorous)呼吸表現(xiàn)為呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄昕致；