應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn).doc

應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)一、概述骨與關(guān)節(jié)感染是指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染，可分為非特異性感染和特異性感染。非特異性感染主要有急、慢性化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎以及與植入物相關(guān)的感染，即人工關(guān)節(jié)感染和內(nèi)固定植入物的感染；特異性感染主要是指結(jié)核感染。病原菌侵入的途徑包括血行感染、鄰近部位感染蔓延以及直接種植。對(duì)于少數(shù)感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜結(jié)核等，如能早期診斷并及時(shí)給予有效的抗生素或抗結(jié)核治療通?？色@得滿(mǎn)意的治療效果；除此之外，其他類(lèi)型的感染通常需要外科手術(shù)治療（清創(chuàng)、引流或去除植入物等），但抗生素或抗結(jié)核的藥物治療也是必不可少的輔助手段。二、骨關(guān)節(jié)感染常見(jiàn)致病菌和抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療骨髓炎骨髓炎是發(fā)生于骨組織的感染。骨髓炎有多種分類(lèi)方法，通?？煞譃檠葱怨撬柩缀袜徑课桓腥緦?dǎo)致的骨髓炎；或分為急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。不同類(lèi)型的骨髓炎，其發(fā)病原因、病原菌、臨床特點(diǎn)以及治療各不相同。血源性骨髓炎多見(jiàn)于嬰幼兒、兒童和老年人；成人的骨髓炎很少為血源性，而大多繼發(fā)于鄰近部位感染、開(kāi)放骨折以及使用了植入物的手術(shù)；慢性骨髓炎也很少為血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可僅用抗生素治療；而慢性骨髓炎一 般需外科手術(shù)，抗生素僅作為輔助治療。 骨髓炎常見(jiàn)致病菌：根據(jù)骨髓炎不同類(lèi)型、不同個(gè)體而有較大差別，見(jiàn)表1。 抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案：通常根據(jù)不同類(lèi)型骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌種類(lèi)，或膿液涂片革蘭染色結(jié)果，初步選用合適的抗生素。對(duì)急性高度可疑為血源性骨髓炎的病例，在獲得血液標(biāo)本后立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)用藥；如病變部位有膿液形成，早期開(kāi)窗減壓，可根據(jù)獲得標(biāo)本涂片的革蘭染色初步選擇抗生素。用藥方式通常為靜脈給藥；對(duì)于兒童患者，在充分合作以及獲悉敏感抗生素的基礎(chǔ)上可采用靜脈+口服給藥；用藥時(shí)間通常為46周。慢性骨髓炎不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，盡量在徹底手術(shù)清創(chuàng)并在獲得術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療；如未能獲得培養(yǎng)結(jié)果，可聯(lián)合使用對(duì)金黃色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐藥金葡菌，MRSA）和革蘭陰性桿菌有效藥物。常用的經(jīng)驗(yàn)用藥方案見(jiàn)表1。表1 不同類(lèi)型骨髓炎常見(jiàn)致病菌以及相應(yīng)的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案骨髓炎類(lèi)型常見(jiàn)致病菌首選方案?jìng)溥x方案急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，鏈球菌氯唑西林或苯唑西林萬(wàn)古霉素，克林霉素鐮狀細(xì)胞貧血沙門(mén)菌屬頭孢曲松，氟喹諾酮（兒童除外）頭孢三代（如頭孢曲松），氨基糖苷類(lèi)靜脈吸毒、血透者金葡菌，綠膿桿菌氯唑西林或苯唑西林+妥布霉素或環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素+妥布霉素或環(huán)丙沙星不伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后腸道桿菌，金葡菌，綠膿桿菌氯唑西林+妥布霉素或環(huán)丙沙星胸骨劈開(kāi)術(shù)后金葡菌，表葡菌萬(wàn)古霉素足底釘刺創(chuàng)傷后綠膿桿菌頭孢他啶或頭孢吡肟環(huán)丙沙星（兒童除外），氨基糖苷類(lèi)伴有血供不足的鄰近部位骨髓炎神經(jīng)系統(tǒng)損害和褥瘡，動(dòng)脈粥樣硬化外周血管病、伴神經(jīng)病變的糖尿病病原菌多樣：革蘭陽(yáng)性需氧/厭氧球菌，革蘭陰性需氧/厭氧桿菌輕癥：阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦重癥：；哌拉西林/三唑巴坦；或頭孢吡肟+甲硝唑；或氨曲南+萬(wàn)古霉素+甲硝唑慢性骨髓炎金葡菌，腸道桿菌，綠膿桿菌不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥；慢性骨髓炎急性發(fā)作可按急性骨髓炎進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。萬(wàn)古霉素+利福平以及喹諾酮類(lèi)藥物較有效化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎是由化膿性細(xì)菌導(dǎo)致的關(guān)節(jié)感染，不包括分支桿菌等導(dǎo)致的感染。化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的原因是血行感染，其次為繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手術(shù)及穿刺的感染，由鄰近部位感染蔓延造成的關(guān)節(jié)炎較少見(jiàn)。關(guān)節(jié)感染發(fā)生一周左右，關(guān)節(jié)滲出液中含有的細(xì)菌毒素、蛋白酶以及細(xì)胞因子等會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的急劇破壞，最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。因此早期診斷、及時(shí)治療非常重要。關(guān)鍵是早期充分引流膿性關(guān)節(jié)液、及時(shí)正確使用抗生素和積極的康復(fù)鍛煉。常見(jiàn)致病菌： 成人化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌（約占60%70%），其次為溶血鏈球菌（約占20%）和革蘭陰性桿菌（約占10%）。在西方國(guó)家性生活頻繁的年輕成人常見(jiàn)的致病菌為淋球菌，但在我國(guó)少見(jiàn)。金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；B型鏈球菌感染多見(jiàn)于糖尿病患者；關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡檢查等關(guān)節(jié)手術(shù)后感染多為凝固酶陰性葡萄球菌所致；革蘭陰性菌感染多見(jiàn)于老年患者和患有慢性疾病的患者；見(jiàn)表2?？股亟?jīng)驗(yàn)治療方案： 在獲得血液和膿性關(guān)節(jié)液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可選擇對(duì)金葡菌和鏈球菌或淋球菌的經(jīng)驗(yàn)治療。多數(shù)情況下，宜選擇廣譜抗生素，可用頭孢三代；或根據(jù)革蘭染色結(jié)果，初步指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。一種-內(nèi)酰胺類(lèi)與一種氨基糖甙類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)藥物配伍最常用于葡萄球菌和革蘭陰性細(xì)菌的混合感染，但在我國(guó)，大腸桿菌對(duì)喹諾酮類(lèi)的耐藥率甚高，通常靜脈給藥46周。一般不采用單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射給藥，但抗生素持續(xù)灌注關(guān)節(jié)持續(xù)引流被視為有效的治療方法。表2為常用的化膿性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)用藥方案。表2 不同類(lèi)型化膿性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)致病菌以及經(jīng)驗(yàn)用藥方案類(lèi)型或人群常見(jiàn)致病菌首選方案?jìng)溥x方案嬰兒（3個(gè)月）金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌，B組鏈球菌，淋球菌氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代氯唑西林/苯唑西林（若MRSA高發(fā)，則換用萬(wàn)古霉素）兒童（3個(gè)月14歲）金葡菌，化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌，流感桿菌，革蘭陰性桿菌， 其它氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代萬(wàn)古霉素+頭孢三代成人急性單關(guān)節(jié)（無(wú)性傳播疾病高危情況）金葡菌，鏈球菌，革蘭陰性桿菌氯唑西林/苯唑西林+頭孢三代氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星成人急性單關(guān)節(jié)（有性傳播疾病高危情況）淋球菌，金葡菌，鏈球菌；革蘭陰性桿菌少見(jiàn)革蘭染色陰性者：頭孢曲松或其它頭孢三代 找到革蘭陽(yáng)性球菌者：氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷類(lèi)成人急性多關(guān)節(jié)淋球菌等頭孢曲松或其他頭孢三代（革蘭染色找淋球菌常陰性，應(yīng)在送血、尿及關(guān)節(jié)液標(biāo)本后用藥；注意排除痛風(fēng)和萊姆?。╆P(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)后表葡菌，金葡菌，腸桿菌科細(xì)菌，假單胞菌屬萬(wàn)古霉素+抗綠膿氨基糖苷類(lèi)或頭孢四代骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工關(guān)節(jié)感染以及脊柱和四肢內(nèi)固定后感染。骨科人工植入物的感染通常分為早期感染、遲發(fā)感染和晚期感染。早期感染多發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)；遲發(fā)感染通常指發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月2年內(nèi)的感染（但最近有文獻(xiàn)將遲發(fā)感染的時(shí)間由術(shù)后3個(gè)月縮短為術(shù)后1個(gè)月），這是骨科人工植入物感染最常見(jiàn)的類(lèi)型；晚期感染多發(fā)生在術(shù)后2年以上，多為血源性感染。絕大多數(shù)的骨科人工植入物感染是在手術(shù)時(shí)病原菌污染造成的，皮膚低毒菌群是這類(lèi)感染重要的致病菌，由于這類(lèi)細(xì)菌需要達(dá)到一定數(shù)量和毒力且在機(jī)體防御能力下降時(shí)才能引起臨床癥狀，因此多為遲發(fā)感染，而且常是多種細(xì)菌的混合感染。這類(lèi)感染的治療通常需要去除植入物、徹底清創(chuàng)并輔以長(zhǎng)時(shí)間的抗生素治療。同時(shí)，這類(lèi)感染不僅細(xì)菌檢測(cè)通常較困難，而且沒(méi)有普遍適用的經(jīng)驗(yàn)用藥方案，因而影響到抗生素的正確選擇和治療效果。 常見(jiàn)病原菌：約有80%的骨科植入物感染是單一致病菌所致，10%為混合感染；另有約10%找不到致病菌。其中最常見(jiàn)的是革蘭陽(yáng)性球菌（約占50%），尤其是凝固酶陰性葡萄球菌（約占25%）。不同類(lèi)型感染的常見(jiàn)病原菌見(jiàn)表3。表3 不同類(lèi)型骨科植入物感染的常見(jiàn)病原菌感染類(lèi)型常見(jiàn)致病菌早期感染金葡菌，需氧革蘭陰性菌，凝固酶陰性葡萄球菌遲發(fā)感染凝固酶陰性葡萄球菌，其它皮膚菌群晚期感染凝固酶陰性葡萄球菌，金葡菌，需氧革蘭陰性菌，厭氧菌骨科人工植入物感染的經(jīng)驗(yàn)用藥：人工關(guān)節(jié)感染的治療主要是手術(shù)治療，輔助以適當(dāng)?shù)目股刂委?。手術(shù)治療有多種方法，抗生素的應(yīng)用方案因而也有差別，通常需要去除假體，徹底清創(chuàng)。最常采用二期翻修手術(shù)，首先去除關(guān)節(jié)假體，徹底清創(chuàng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的抗生素治療，再行二期翻修手術(shù)。兩次手術(shù)間隔時(shí)間并無(wú)嚴(yán)格規(guī)定，但 6周以上比較穩(wěn)妥。一般采用靜脈給藥。含緩釋抗生素骨水泥的局部用藥已被用于人工關(guān)節(jié)感染的防治，可根據(jù)病情酌情使用。人工關(guān)節(jié)感染的抗生素應(yīng)用尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)可循，抗生素的療程、用藥途徑、是否聯(lián)合用藥以及如何聯(lián)合用藥等方面仍存爭(zhēng)議。一般先針對(duì)葡萄球菌應(yīng)用氯唑西林或頭孢一代（頭孢唑啉、頭孢拉定）或克林霉素，同時(shí)口服利福平可能增強(qiáng)療效。若病區(qū)內(nèi)MRSA頻發(fā)，宜用萬(wàn)古霉素。療效不好時(shí)用藥應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌，加用頭孢三代（頭孢噻肟、曲松、唑肟）。嚴(yán)重感染可用美羅培南或亞胺培南。應(yīng)盡可能確定致病菌，進(jìn)行抗生素針對(duì)性治療。內(nèi)固定感染與人工關(guān)節(jié)感染的處理略有不同。在沒(méi)有獲得骨折愈合或骨融合的情況下應(yīng)盡可能保留內(nèi)固定或改為外固定以保證骨折或骨融合穩(wěn)定，否則抗生素難以獲得應(yīng)有的效果?？股氐倪x擇可參考骨髓炎用藥方案。三、骨關(guān)節(jié)感染抗菌藥物的目標(biāo)治療必須盡早、盡可能地收集臨床標(biāo)本（包括膿液、穿刺液、滲出液或壞死組織等）做涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便進(jìn)行目標(biāo)性抗菌治療。按不同細(xì)菌選擇抗菌藥物可參考本指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）概述部分1。但是，在獲得細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，原有用藥方案是否需要修改應(yīng)慎重考慮，尤其對(duì)于初步用藥非常有效的情況。而且，慢性骨髓炎和人工關(guān)節(jié)的遲發(fā)感染時(shí)，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解釋要慎重。盡量選用一種敏感的抗生素，原則上應(yīng)足量、長(zhǎng)程，細(xì)菌對(duì)之敏感的抗生素，最少用46周，具體時(shí)間取決于細(xì)菌的毒力、對(duì)治療的反應(yīng)、手術(shù)方式以及手術(shù)清創(chuàng)的徹底程度等多種因素。抗生素應(yīng)用終點(diǎn)通常參考以下因素：全身和局部癥狀緩解；炎癥指標(biāo)正常；以化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)液培養(yǎng)及其它檢查結(jié)果作為停藥指標(biāo)則不夠準(zhǔn)確。四、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是通過(guò)血源性傳播而繼發(fā)于肺、消化道或其它內(nèi)臟結(jié)核的繼發(fā)性病變。各個(gè)年齡段均可發(fā)病，但以?xún)和颓嗌倌甓嘁?jiàn)，尤其10歲以下兒童發(fā)病率最高。發(fā)病部位以脊柱最常見(jiàn)，其次為髖、膝和其他關(guān)節(jié)。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的特異性感染，人型結(jié)核桿菌是主要的致病菌，約占結(jié)核病人的90以上；其次為牛型結(jié)核桿菌，約占3.516；另外還有其它一些很少見(jiàn)的結(jié)核桿菌，如非洲分枝桿菌等。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療是以抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ)，包括局部制動(dòng)、膿腫穿刺、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療的綜合治療。當(dāng)有大量死骨或較大的經(jīng)久不愈的膿腫或竇道形成，或出現(xiàn)神經(jīng)壓迫或畸形時(shí)，局部治療尤其是手術(shù)治療也非常重要。針對(duì)不同病情正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式，不僅能提高骨與關(guān)節(jié)結(jié)核治療的效果，而可以縮短治療時(shí)間。但是，手術(shù)治療必須在抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)前一般要抗結(jié)核治療23周，而且手術(shù)絕不能代替長(zhǎng)期的抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核藥物應(yīng)用的原則是長(zhǎng)期、足量和聯(lián)合用藥。常