江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作規(guī)范.doc

江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作規(guī)范（2015年版）江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年3月目 錄一、艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)服務(wù)規(guī)范二、艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢服務(wù)規(guī)范三、貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治服務(wù)規(guī)范四、艾滋病患者隨訪管理服務(wù)規(guī)范五、艾滋病救治工作信息管理規(guī)范一、艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)服務(wù)規(guī)范（一）檢測(cè)對(duì)象江西省常住居民，艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性者、尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。（二）檢測(cè)項(xiàng)目檢測(cè)對(duì)象每年可向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)一次艾滋病抗體確證檢測(cè)（已確證陽(yáng)性者不再檢測(cè)）、CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)、艾滋病病毒載量檢測(cè)等3項(xiàng)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)。（三）檢測(cè)流程1、艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性者檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持檢測(cè)對(duì)象身份證（非江西省戶(hù)籍需持居住證或?qū)W生證，以下類(lèi)同）、艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性報(bào)告單向篩查實(shí)驗(yàn)室（送檢單位）提出免費(fèi)檢測(cè)申請(qǐng)檢測(cè)對(duì)象填寫(xiě)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1）后，由各篩查單位采集三份樣本包括艾滋病抗體確證檢測(cè)樣本、CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)樣本和艾滋病病毒載量檢測(cè)樣本各一份，并于24小時(shí)內(nèi)將樣本（艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)詳見(jiàn)附件2）及填寫(xiě)好的送樣單（見(jiàn)附件3）一并送至設(shè)區(qū)市疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，確證實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展確證檢測(cè)，確證陽(yáng)性且CD4+T淋巴細(xì)胞低于500個(gè)/l者開(kāi)展病毒載量檢測(cè)；不能開(kāi)展病毒載量檢測(cè)的確證實(shí)驗(yàn)室于每月20日前送樣給有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室（病毒載量送檢單見(jiàn)附件4）檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室收樣后，檢測(cè)報(bào)告（確證和CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果7個(gè)工作日、病毒載量檢測(cè)結(jié)果30個(gè)工作日）發(fā)送至檢測(cè)對(duì)象常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)1份、送檢單位1份、檢測(cè)對(duì)象1份，檢測(cè)單位自留1份，送檢地和常住地的設(shè)區(qū)市疾控中心（皮防所）各電子報(bào)告一份確證實(shí)驗(yàn)室將（確證、CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量）免費(fèi)檢測(cè)電子報(bào)表（見(jiàn)附件5）每月定期上報(bào)至省疾控中心2、艾滋病既往感染者檢測(cè)對(duì)象填寫(xiě)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1）后，由常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)采集樣本包括CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)樣本和艾滋病病毒載量檢測(cè)樣本各一份，并于24小時(shí)內(nèi)將樣本（艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)詳見(jiàn)附件2）及填寫(xiě)好的送樣單（見(jiàn)附件3）一并送至設(shè)區(qū)市疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，CD4+T淋巴細(xì)胞低于500個(gè)/l的患者開(kāi)展病毒載量檢測(cè)；不能開(kāi)展病毒載量檢測(cè)的確證實(shí)驗(yàn)室于每月20日前送樣給有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室（病毒載量送檢單見(jiàn)附件4）檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室收樣后，檢測(cè)報(bào)告（CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果7個(gè)工作日、病毒載量檢測(cè)結(jié)果30個(gè)工作日）發(fā)送至檢測(cè)對(duì)象常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)1份、送檢單位1份、檢測(cè)對(duì)象1份，檢測(cè)單位自留1份，送檢地和常住地的設(shè)區(qū)市疾控中心（皮防所）各電子報(bào)告一份確證實(shí)驗(yàn)室將（CD4+T淋巴細(xì)胞、病毒載量）免費(fèi)檢測(cè)電子報(bào)表（見(jiàn)附件5）每月定期上報(bào)至省疾控中心檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持檢測(cè)對(duì)象身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出免費(fèi)檢測(cè)申請(qǐng)（四）檢測(cè)要求1、艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性者（1）檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持檢測(cè)對(duì)象身份證、艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性報(bào)告單向篩查實(shí)驗(yàn)室（送檢單位）提出免費(fèi)檢測(cè)申請(qǐng)，篩查實(shí)驗(yàn)室應(yīng)告知檢測(cè)對(duì)象救治相關(guān)政策；檢測(cè)對(duì)象在自愿的原則下，填寫(xiě)江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1），并提供檢測(cè)對(duì)象身份證復(fù)印件及艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。（2）發(fā)現(xiàn)艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性的江西省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室，在檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1）后，由篩查單位對(duì)檢測(cè)對(duì)象采集樣本包括艾滋病抗體確證檢測(cè)樣本（血清或血漿）、CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)樣本（全血）和艾滋病病毒載量檢測(cè)樣本（血漿）各一份，并于24小時(shí)內(nèi)將樣本（江西省艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)詳見(jiàn)附件2）及填寫(xiě)好的江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單（見(jiàn)附件3）一并送至所在設(shè)區(qū)市疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。（3）各設(shè)區(qū)疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，確證實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展艾滋病抗體確證檢測(cè)，確證陽(yáng)性且CD4+T淋巴細(xì)胞低于500個(gè)/l者開(kāi)展病毒載量檢測(cè)；不能開(kāi)展病毒載量檢測(cè)的確證實(shí)驗(yàn)室每月20日前送樣給有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室（江西省HIV病毒載量送檢單及結(jié)果登記表見(jiàn)附件4）。各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)間要求另行通知。（4）檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室收樣后，要求確證檢測(cè)報(bào)告和CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告7個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，病毒載量檢測(cè)報(bào)告30個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。檢測(cè)報(bào)告發(fā)送至檢測(cè)對(duì)象常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)1份、送檢單位1份、檢測(cè)對(duì)象1份，檢測(cè)單位自留1份，送檢地和常住地的設(shè)區(qū)市疾控中心（皮防所）電子登記表各一份。（5）各設(shè)區(qū)市確證實(shí)驗(yàn)室每月定期將江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)電子月報(bào)表（見(jiàn)附件5）上報(bào)至省疾控中心。（6）艾滋病抗體確證、CD4+T淋巴細(xì)胞、艾滋病病毒載量檢測(cè)以屬地管理和就近檢測(cè)為原則。為保證樣本及時(shí)檢測(cè)，送檢單位可根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)間就近送檢樣本。2、艾滋病既往感染者（1）檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持檢測(cè)對(duì)象身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出免費(fèi)檢測(cè)申請(qǐng)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)告知檢測(cè)對(duì)象救治相關(guān)政策；在自愿的原則下，填寫(xiě)江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1），并提供檢測(cè)對(duì)象身份證復(fù)印件及艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。（2）檢測(cè)對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件1）后，由常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)對(duì)檢測(cè)對(duì)象采集樣本包括CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)樣本和艾滋病病毒載量檢測(cè)樣本各一份，并于24小時(shí)內(nèi)將樣本（江西省艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)詳見(jiàn)附件2）及填寫(xiě)好的江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單（見(jiàn)附件3）一并送至所在設(shè)區(qū)市疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室。（3）各設(shè)區(qū)疾控中心CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)，確證陽(yáng)性且CD4+T淋巴細(xì)胞低于500個(gè)/l者開(kāi)展病毒載量檢測(cè)；不能開(kāi)展病毒載量檢測(cè)的確證實(shí)驗(yàn)室每月20日前送樣給有檢測(cè)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室（江西省HIV病毒載量送檢單及結(jié)果登記表見(jiàn)附件4）。各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)間要求另行通知。（4）檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室收樣后，要求CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告7個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，病毒載量檢測(cè)報(bào)告30個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。檢測(cè)報(bào)告發(fā)送至檢測(cè)對(duì)象常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)1份、送檢單位1份、檢測(cè)對(duì)象1份，檢測(cè)單位自留1份，送檢地和常住地的設(shè)區(qū)市疾控中心（皮防所）電子登記表各一份。（5）各設(shè)區(qū)市確證實(shí)驗(yàn)室每月定期將江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)電子月報(bào)表（見(jiàn)附件5）上報(bào)至省疾控中心。（6）CD4+T淋巴細(xì)胞、艾滋病病毒載量檢測(cè)以屬地管理和就近檢測(cè)為原則。為保證樣本及時(shí)檢測(cè)，送檢單位可根據(jù)各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)時(shí)間就近送檢樣本。（五）檢測(cè)費(fèi)用補(bǔ)助程序檢測(cè)對(duì)象的檢測(cè)樣本由各艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室（艾滋病既往感染者由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)）送至設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)或省疾控中心接受免費(fèi)檢測(cè)。設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)或省疾控中心檢測(cè)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助以每年實(shí)際完成的檢測(cè)量計(jì)算（艾滋病抗體確證檢測(cè)330元/人次、CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)120元/人次，艾滋病病毒載量檢測(cè)450元/人次。每人每年檢測(cè)費(fèi)用上限為900元；如檢測(cè)費(fèi)用未達(dá)到900元的，則按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)助）。二、艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢服務(wù)規(guī)范（一）體檢對(duì)象江西省常住居民，尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）體檢項(xiàng)目體檢對(duì)象每年可向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一次免費(fèi)體檢服務(wù)。根據(jù)患者病情需要，體檢項(xiàng)目可選血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測(cè)、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測(cè)、梅毒抗體檢測(cè)、胸片（DR）檢查、心電圖檢查、B超檢查、霉菌檢查等9項(xiàng)。（三）體檢流程送檢單位收到體檢對(duì)象艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單及CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告單后，及時(shí)轉(zhuǎn)交給體檢對(duì)象體檢對(duì)象持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)），兩周內(nèi)赴當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受抗病毒治療前評(píng)估和體檢體檢對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)體檢結(jié)果報(bào)告單、體檢費(fèi)用清單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)）到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助，報(bào)銷(xiāo)體檢費(fèi)用縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好記錄，保存好相關(guān)單據(jù)，每月定期上報(bào)患者信息一覽表（見(jiàn)附件7）至省疾控中心體檢對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出免費(fèi)體檢申請(qǐng)，填寫(xiě)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件6），并提供身份證等相關(guān)材料及艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件（四）體檢要求（1）送檢單位收到體檢對(duì)象艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單及CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告單后，24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)報(bào)疫情、進(jìn)行陽(yáng)性結(jié)果告知，并及時(shí)將艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單及CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)報(bào)告單轉(zhuǎn)交給體檢對(duì)象。（2）體檢對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出免費(fèi)體檢申請(qǐng)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)告知體檢對(duì)象救治相關(guān)政策；體檢對(duì)象在自愿的原則下，填寫(xiě)江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（見(jiàn)附件6），并提供體檢對(duì)象身份證復(fù)印件及艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。（3）體檢對(duì)象持江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)），兩周內(nèi)赴當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受入組抗病毒治療前評(píng)估和體檢。（4）體檢對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)體檢結(jié)果報(bào)告單、體檢費(fèi)用清單、江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)）到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助，報(bào)銷(xiāo)體檢費(fèi)用。（5）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好記錄，保存好相關(guān)單據(jù)，每月定期上報(bào)江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢患者信息一覽表（見(jiàn)附件7）至省疾控中心。（五）體檢費(fèi)用補(bǔ)助程序體檢對(duì)象在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相關(guān)體檢后，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)體檢結(jié)果報(bào)告單、體檢費(fèi)用清單、江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)）到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助（每人每年可申請(qǐng)一次），縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后應(yīng)按規(guī)定及時(shí)為體檢對(duì)象報(bào)銷(xiāo)相關(guān)體檢費(fèi)用（每人每年體檢費(fèi)用補(bǔ)助上限為600元；如體檢費(fèi)用未達(dá)到600元的，則按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)助）。三、貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治服務(wù)規(guī)范（一）救治對(duì)象江西省常住居民，發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的貧困家庭艾滋病病毒感染者及艾滋病病人。（二）救治病種包括感染性發(fā)熱，單純皰疹、帶狀皰疹，感染性腹瀉，口腔/食道念珠菌病，結(jié)核病、播散性非結(jié)核分枝桿菌病，敗血癥，細(xì)菌性肺炎，肺孢子蟲(chóng)肺炎，馬爾尼菲青霉菌感染，巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎，腦弓形蟲(chóng)病，隱球菌腦膜炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，卡波西肉瘤，淋巴瘤，癡呆綜合征等16種。（三）救治流程救治對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單和經(jīng)濟(jì)困難證明向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出救治申請(qǐng)，與疾控機(jī)構(gòu)簽定救治協(xié)議書(shū)（見(jiàn)附件8），并提供經(jīng)濟(jì)困難證明及相關(guān)材料復(fù)印件定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范和常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行治療，并告知患者救治相關(guān)政策救治對(duì)象出院后持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療費(fèi)用支付憑證、出院小結(jié)等材料到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助并填寫(xiě)救治補(bǔ)助申請(qǐng)表（見(jiàn)附件9），報(bào)銷(xiāo)部分治療費(fèi)用縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好記錄，保存好相關(guān)單據(jù)，每月定期上報(bào)患者救治補(bǔ)助信息一覽表（見(jiàn)附件10）至省疾控中心救治對(duì)象在常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受艾滋病機(jī)會(huì)性感染治療，并定期接受縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的隨訪管理（四）救治要求（1）救治對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人持救治對(duì)象身份證、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單和經(jīng)濟(jì)困難證明向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)提出救治申請(qǐng)，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)告知救治對(duì)象救治相關(guān)政策；救治對(duì)象在自愿的原則下，與疾控機(jī)構(gòu)簽定江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治協(xié)議書(shū)（見(jiàn)附件8），并提供救治對(duì)象經(jīng)濟(jì)困難證明、身份證復(fù)印件及艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。（2）救治對(duì)象在常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，按照“屬地管理、就地治療”的原則，到當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受艾滋病機(jī)會(huì)性感染治療，并定期接受縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)的隨訪管理?？h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為救治對(duì)象建立健康檔案。（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療規(guī)范、常規(guī)或臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并向患者宣傳救治相關(guān)政策。并為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者及時(shí)辦理出院手續(xù)。（4）救治對(duì)象出院后持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療費(fèi)用支付憑證、出院小結(jié)等材料到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助并填寫(xiě)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助申請(qǐng)表（見(jiàn)附件9），報(bào)銷(xiāo)部分治療費(fèi)用。對(duì)于已經(jīng)確證陽(yáng)性的艾滋病患者應(yīng)先簽救治協(xié)議書(shū)，按協(xié)議書(shū)規(guī)定接受治療后申請(qǐng)救治補(bǔ)助；對(duì)于在接受機(jī)會(huì)性感染治療過(guò)程中首次發(fā)現(xiàn)的艾滋病患者可在治療過(guò)程中或治療后補(bǔ)簽救治協(xié)議書(shū)，然后申請(qǐng)救治補(bǔ)助。（5）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好記錄，保存好相關(guān)單據(jù)，每月定期上報(bào)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助信息一覽表（見(jiàn)附件10）至省疾控中心。（五）救治費(fèi)用和補(bǔ)助程序救治對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受艾滋病機(jī)會(huì)性感染治療后，在享受重大疾病醫(yī)療保障的同時(shí)，可向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)其治療總費(fèi)用的10%給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年6000元的上限；如補(bǔ)助部分不足6000元的，則按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)助。救治對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療出院后，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診或住院治療費(fèi)用支付憑證、出院小結(jié)等材料到常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助并填寫(xiě)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助申請(qǐng)表，縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后應(yīng)按規(guī)定及時(shí)為救治對(duì)象報(bào)銷(xiāo)部分治療費(fèi)用。四、艾滋病患者隨訪管理服務(wù)規(guī)范（一）隨訪對(duì)象江西省的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人。（二）隨訪內(nèi)容（1）信息收集和上報(bào)。了解隨訪對(duì)象的個(gè)人基本信息、臨床癥狀、家庭成員接受艾滋病病毒抗體檢測(cè)、高危行為等情況，填寫(xiě)“個(gè)案隨訪表”，并建立隨訪對(duì)象個(gè)人健康檔案。（2）一般隨訪咨詢(xún)。評(píng)估隨訪對(duì)象的身體狀況和需求，關(guān)心其健康和生活狀況。（3）促進(jìn)CD4+T淋巴細(xì)胞和艾滋病病毒載量檢測(cè)。（4）配偶或固定性伴的告知和檢測(cè)。（5）高危行為干預(yù)。（6）機(jī)會(huì)性感染預(yù)防。（7）治療依從性咨詢(xún)。（8）心理支持服務(wù)。（9）轉(zhuǎn)介服務(wù)。（10）救治信息管理。（三）隨訪要求（1）常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)隨訪管理服務(wù)，每人每年完成4次隨訪管理服務(wù)，至少1次面對(duì)面的隨訪，并填寫(xiě)江西省艾滋病患者隨訪管理服務(wù)記錄表（見(jiàn)附件11）。（2）隨訪對(duì)象信息管理實(shí)行一人一檔、常住地管理和信息保密原則。隨訪對(duì)象更換常住地時(shí)，當(dāng)前隨訪單位需在艾滋病綜合防治信息系統(tǒng)更改現(xiàn)住址，并對(duì)隨訪對(duì)象的相關(guān)信息（身份信息、救治信息、隨訪信息等）出具證明（蓋章掃描），轉(zhuǎn)介給下一隨訪管理機(jī)構(gòu)。（3）縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)做好隨訪管理記錄，每月定期上報(bào)江西省艾滋病患者隨訪管理服務(wù)信息一覽表（見(jiàn)附件12）至省疾控中心。（四）隨訪費(fèi)用補(bǔ)助程序常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)為隨訪對(duì)象每年提供4次免費(fèi)隨訪服務(wù)。縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)隨訪經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助以每年實(shí)際完成的隨訪量計(jì)算（每人每年隨訪補(bǔ)助費(fèi)用上限為500元，每人每次隨訪補(bǔ)助為125元；如隨訪對(duì)象接受隨訪次數(shù)未達(dá)到4次的，則按實(shí)際隨訪次數(shù)計(jì)算補(bǔ)助費(fèi)用）。五、艾滋病救治工作信息管理規(guī)范（一）紙質(zhì)資料管理（1）政策類(lèi)資料。主要包括艾滋病救治相關(guān)法規(guī)、規(guī)劃、計(jì)劃、實(shí)施方案、工作制度等規(guī)范性文件、批示、批復(fù)等函件。對(duì)此類(lèi)資料的管理，要求按自然年度、按時(shí)間順序，從前向后整理、歸檔；如果資料內(nèi)容較多，可以再適當(dāng)細(xì)分。（2）技術(shù)類(lèi)資料。主要包括艾滋病救治患者個(gè)案資料、各種管理流程文件、各級(jí)管理人員和個(gè)案管理員聯(lián)絡(luò)信息、工作信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表、工作方案和總結(jié)報(bào)告等。患者個(gè)案資料由專(zhuān)人保管，對(duì)患者信息實(shí)行保密原則，不得泄漏；建立患者個(gè)人健康檔案，與患者病例個(gè)案信息合并管理，實(shí)行一人一檔制度，按年度、依時(shí)間順序做好登記。對(duì)技術(shù)類(lèi)資料的管理，要求先按類(lèi)別細(xì)分，再按自然年度、按時(shí)間順序整理、歸檔；如果資料內(nèi)容較多，還可以按照工作流程再細(xì)分。（3）工作和管理類(lèi)資料。主要包括健康教育和宣傳、人員培訓(xùn)、患者管理治療質(zhì)量控制、工作督導(dǎo)檢查和評(píng)估考核等的計(jì)劃方案、總結(jié)報(bào)告、教材、圖片、音像等資料。對(duì)此類(lèi)資料的管理，要求先按類(lèi)別細(xì)分，再按自然年度、按時(shí)間順序整理、歸檔。（二）電子化信息管理艾滋病救治相關(guān)患者個(gè)案資料及進(jìn)度報(bào)表等電子化信息的使用和管理由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，要嚴(yán)格按照有關(guān)數(shù)據(jù)管理辦法執(zhí)行，任何人不可隨意修改、刪除、導(dǎo)出數(shù)據(jù)及擴(kuò)大數(shù)據(jù)使用范圍。（三）工作總結(jié)和報(bào)表工作總結(jié)分為年度工作總結(jié)、單項(xiàng)活動(dòng)總結(jié)。工作總結(jié)主要包括一般情況、艾滋病救治工作開(kāi)展情況、存在的主要問(wèn)題及建議等內(nèi)容，提出的問(wèn)題和建議要有針對(duì)性和可操作性。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)收集、整理、匯總本轄區(qū)艾滋病救治月度和年度工作情況，填寫(xiě)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作月報(bào)表（見(jiàn)附件13）和江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作年度報(bào)表（見(jiàn)附件14），按要求上報(bào)同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和上一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)?？h級(jí)、設(shè)區(qū)市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)月報(bào)表（加蓋公章）分別于每月5日、10日前上報(bào)，縣級(jí)、設(shè)區(qū)市級(jí)疾控機(jī)構(gòu)年報(bào)表（加蓋公章）分別于次年1月10日、1月15日前上報(bào)。（四）工作簡(jiǎn)報(bào)各地要建立艾滋病救治工作信息管理簡(jiǎn)報(bào)制度。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)按照同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的要求編制本轄區(qū)艾滋病救治工作信息管理月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)，定期報(bào)送同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)，并抄送上一級(jí)疾控機(jī)構(gòu)。附件：1、江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表2、江西省艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)3、江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單4、江西省HIV病毒載量送檢單及結(jié)果登記表5、江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)電子月報(bào)表6、江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表7、江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢患者信息一覽表8、江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治協(xié)議書(shū)9、江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助申請(qǐng)表10、江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助信息一覽表11、江西省艾滋病患者隨訪管理服務(wù)記錄表12、江西省艾滋病患者隨訪管理服務(wù)信息一覽表13、江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作月報(bào)表14、江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作年度報(bào)表附件1江西省艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話常住地址省 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 路 號(hào)依據(jù)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作方案，本人申請(qǐng)享受艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)，檢測(cè)機(jī)構(gòu)：_ _，包括以下三個(gè)免費(fèi)檢測(cè)項(xiàng)目： 1、HIV抗體確證檢測(cè)（330元/次，已確證陽(yáng)性者不再檢測(cè)）； 2、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)（120元/次）； 3、艾滋病病毒載量檢測(cè)（450元/次，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)500個(gè)/l的患者不需要檢測(cè)）。本人承諾提供的樣本信息真實(shí)可靠，否則自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。 申請(qǐng)人簽名： 年 月 日經(jīng)辦篩查實(shí)驗(yàn)室意見(jiàn)（蓋章）：經(jīng)辦人簽名：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：年 月 日申請(qǐng)表附件：1、身份證復(fù)印件；2、居住證/學(xué)生證復(fù)印件（非江西省戶(hù)籍）；3、艾滋病抗體篩查復(fù)檢陽(yáng)性報(bào)告單或確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。備注：1、該申請(qǐng)表一式兩份，送檢單位、檢測(cè)單位各留存一份；2、每人每年可申請(qǐng)一次。附件2江西省艾滋病檢測(cè)樣本采集、運(yùn)輸、保存注意事項(xiàng)艾滋病檢測(cè)樣本的采集、處理按照全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。各承擔(dān)運(yùn)輸和檢測(cè)的單位可拒收未按規(guī)定采送的檢測(cè)樣本。1、樣本的采集各單位負(fù)責(zé)對(duì)在本單位檢出艾滋病抗體篩查陽(yáng)性，自愿接受免費(fèi)相關(guān)檢測(cè)的人員進(jìn)行采血。 （1）樣本的采集：用加有抗凝劑的（EDTA）的真空采血管抽取靜脈血2管，各采集全血5ml。（2）采血后立即握住試管兩端，緩慢顛倒混勻5次，將血液與抗凝劑混勻，以防止凝固。注意不要把血濺出，不要污染手套。2、樣本的處理樣本采集后須及時(shí)分裝為3管即：全血1管（1ml以上）、血漿2管(每管1.5ml以上)，24小時(shí)內(nèi)送至檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。（1）全血樣本處理：用于CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)。將1管采集后的（5ml）全血在渦型振蕩器上混勻30秒后，取1ml以上全血，置于2mL的血清管內(nèi)（平底帶螺旋蓋），用于T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)。（2）血漿樣本處理：吸完全血后，將管內(nèi)多余全血和另1管全血3000轉(zhuǎn)離心15分鐘，上清為血漿，輕輕吸取出上層的血漿于帶螺旋口的血清管中，共取二管，每管不少于1.5ml，一份用于病毒載量檢測(cè)，另一份用于確證檢測(cè)。（3）樣本標(biāo)記和送檢單：分裝的每個(gè)樣本管上標(biāo)簽信息（信息為：設(shè)區(qū)市、樣本編號(hào)、樣本類(lèi)型、姓名、采樣時(shí)間）；同時(shí)篩查實(shí)驗(yàn)室填寫(xiě)江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單（附件2）。需送其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病毒載量的由確證實(shí)驗(yàn)室填寫(xiě)江西省HIV病毒載量送檢及結(jié)果登記表（附件4）送檢。3、樣本的保存用于CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)的抗凝全血，應(yīng)及時(shí)送檢，不得超過(guò)24小時(shí)，T淋巴細(xì)胞全血放室溫待測(cè)和保存。病毒載量檢測(cè)樣本如不能及時(shí)送檢，可根據(jù)送檢時(shí)間而定保存方法，1個(gè)月以?xún)?nèi)送檢凍存于-20以下冰箱，3個(gè)月以上送檢凍存于-80冰箱。4、樣本的包裝和運(yùn)送艾滋病篩查陽(yáng)性各類(lèi)樣本應(yīng)按照高致病性病原微生物要求進(jìn)行三級(jí)包裝運(yùn)輸，運(yùn)輸條件應(yīng)符合可感染人類(lèi)的高致病性病原微生物菌（毒）種或樣本運(yùn)輸管理規(guī)定。用于病毒載量樣本應(yīng)在凍存條件下運(yùn)送；用于CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞測(cè)定的樣本應(yīng)在室溫下（1825）運(yùn)送。如需在高溫天氣運(yùn)送T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)檢測(cè)樣本，可以在冷藏包內(nèi)放冰塊，樣品管周?chē)仨氂妹藁ɑ驁?bào)紙包裹，避免與冰塊直接接觸。溫度過(guò)低會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。艾滋病篩查陽(yáng)性各類(lèi)樣本運(yùn)送應(yīng)做到專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)（不得由感染者或病人及病人家屬運(yùn)送）。運(yùn)送同時(shí)攜帶HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單及艾滋病抗病毒治療前疾控機(jī)構(gòu)檢測(cè)項(xiàng)目申請(qǐng)表，送檢單與血分開(kāi)放置。附件3 江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)送樣單秘密 編號(hào)：送檢單位送檢日期 年 月 日送檢樣本血清（篩查檢測(cè)陽(yáng)性樣品） 血漿（1.5ml/支2支） 全血（1ml/支1支）采樣時(shí)間送檢人群檢測(cè)項(xiàng)目 抗體確證檢測(cè)； CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)； 病毒載量檢測(cè)送檢單位地址電話聯(lián)系人姓名性別出生年月職業(yè)國(guó)籍民族婚姻狀況文化程度現(xiàn)住址戶(hù)籍所在地身份證號(hào)碼聯(lián)系電話患者聯(lián)系人聯(lián)系人地址電話（最好寫(xiě)手機(jī)）患者是否既往確證陽(yáng)性是否患者是否接受抗病毒治療是否初 篩 實(shí) 驗(yàn)復(fù) 檢 試 驗(yàn)第一次第二次檢測(cè)日期檢測(cè)方法試劑廠家批號(hào)有效期ELISA法OD值空白陰性對(duì)照均值陽(yáng)性對(duì)照臨界值送檢標(biāo)本結(jié)果檢測(cè)者： 審核者：送檢單位（公章）：- 30 -附件4江西省HIV病毒載量送檢單及結(jié)果登記表樣本編號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼采樣時(shí)是否治療送檢日期HIV抗體確證時(shí)間送檢單位現(xiàn)住址送樣人檢測(cè)日期檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)人報(bào)告日期是否備注：1、病毒載量檢測(cè)樣本類(lèi)型為血漿（不少于1.5ml）；2、此表一式兩份，由送檢單位填寫(xiě)“檢測(cè)日期”欄之前信息并加蓋公章，送檢單位和收樣單位各保留一份，另將電子版表格發(fā)送給檢測(cè)單位。附件5江西省HIV免費(fèi)檢測(cè)電子月報(bào)表填報(bào)單位：_ 統(tǒng)計(jì)月份： 年 月樣本編號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼送檢日期送檢單位現(xiàn)住址HIV抗體確證檢測(cè)結(jié)果（WB帶型）HIV抗體確證檢測(cè)單位HIV抗體確證報(bào)告日期CD4+檢測(cè)結(jié)果CD4+檢測(cè)單位CD4+結(jié)果報(bào)告日期病毒載量檢測(cè)結(jié)果病毒載量檢測(cè)單位病毒載量結(jié)果報(bào)告日期備注：1、此表由設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)填報(bào)，一式兩份，省疾控中心、設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)各保留一份（加蓋公章）；2、設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)并于次月10號(hào)前將電子版表格發(fā)送給省疾控中心。填報(bào)日期： 年 月 日 填報(bào)人：_ 聯(lián)系電話：_ _ _附件6江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話常住地址依據(jù)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作方案，本人申請(qǐng)享受艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢服務(wù)，體檢地點(diǎn)為_(kāi)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)），體檢項(xiàng)目由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要在以下9項(xiàng)中選擇：1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測(cè)；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測(cè)；5、梅毒抗體檢測(cè)；6、胸片（DR）檢查；7、心電圖檢查；8、B超檢查；9、霉菌檢查，體檢總費(fèi)用不超過(guò)600元，體檢時(shí)間為簽署本申請(qǐng)之后兩周之內(nèi)，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式為完成體檢之后一個(gè)月之內(nèi)持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體檢結(jié)果報(bào)告單、門(mén)診體檢費(fèi)用清單及本申請(qǐng)表（患者保管聯(lián)）到申請(qǐng)單位報(bào)銷(xiāo)。超出上述體檢項(xiàng)目、體檢費(fèi)用、體檢及報(bào)銷(xiāo)時(shí)限的費(fèi)用自理。收款人：賬號(hào)：開(kāi)戶(hù)銀行：本人承諾提供的信息真實(shí)可靠，否則自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。申請(qǐng)人簽名：_年 月 日經(jīng)辦疾控機(jī)構(gòu)意見(jiàn)： 經(jīng)辦人簽名：_ 聯(lián)系電話：_財(cái)務(wù)人員簽名：_ 單位負(fù)責(zé)人簽名：_（單位蓋章） 年 月 日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生處理意見(jiàn)：患者本次體檢項(xiàng)目：1、血常規(guī)；2、尿常規(guī)；3、血生化（肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶）檢測(cè)；4、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）檢測(cè)；5、梅毒抗體檢測(cè)；6、胸片（DR）檢查；7、心電圖檢查；8、B超檢查；9、霉菌檢查。體檢總費(fèi)用為_(kāi) _元。經(jīng)治醫(yī)生簽字： 科主任簽字： 聯(lián)系電話： 年 月 日申請(qǐng)表附件：1、身份證復(fù)印件；2、居住證/學(xué)生證復(fù)印件（非江西省戶(hù)籍）；3、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單復(fù)印件。備注：1、該申請(qǐng)表一式兩份，申請(qǐng)人、縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)各留存一份；2、每人每年可申請(qǐng)一次。附件7江西省艾滋病抗病毒治療前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)體檢患者信息一覽表填報(bào)單位：_ 統(tǒng)計(jì)月份： 年 月序號(hào)患者姓名性別身份證號(hào)碼患者戶(hù)籍：1、本省2、常住居民報(bào)銷(xiāo)金額（元）報(bào)銷(xiāo)日期備注備注：1、此表由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)填報(bào)，設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)匯總后于次月10號(hào)前將電子版表格發(fā)送給省疾控中心；2、未成年人注明監(jiān)護(hù)人姓名及聯(lián)系電話。填報(bào)日期： 年 月 日 填報(bào)人：_ 聯(lián)系電話：_ _ _附件8江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治協(xié)議書(shū)根據(jù)江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作精神，患者可申請(qǐng)貧困家庭機(jī)會(huì)性感染救治補(bǔ)助，本著自愿的原則，與常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)簽署本協(xié)議。1患者自愿接受疾控機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的檢測(cè)、體檢、救治和隨訪管理等服務(wù)。2患者根據(jù)病情需要，原則上首選本設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；若遇到無(wú)法診治的疑難和危重疾病，經(jīng)常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)診至市級(jí)或省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。3患者經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估表明不需要繼續(xù)住院治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出院。4患者每次門(mén)診或住院治療費(fèi)用在享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)療救助、大病救助的同時(shí)，需自付的治療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，治療后再向常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)按規(guī)定申請(qǐng)補(bǔ)助。5.患者提出救治補(bǔ)助申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)好江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助申請(qǐng)表，同時(shí)提供個(gè)人身份證明材料、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告單、經(jīng)濟(jì)困難證明、門(mén)診或住院治療費(fèi)用支付憑證等材料。6常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)對(duì)患者的申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后及時(shí)將補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)撥付至患者或其監(jiān)護(hù)人的個(gè)人銀行卡。對(duì)患者醫(yī)藥總費(fèi)用的10%給予定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年6000元的上限；如補(bǔ)助部分不足6000元的，則按實(shí)際費(fèi)用補(bǔ)助。7常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病患者的信息予以保密，依法履行職責(zé)需要公開(kāi)的除外。8.本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效，有效期為一年。協(xié)議一式兩份，常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者（14歲以下患兒由其監(jiān)護(hù)人代理）各執(zhí)一份。 患者姓名： 身份證號(hào)碼：_ 常住地址： 市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn) (街道) 村（居委會(huì)） 號(hào)救治檔案號(hào)： 聯(lián)系電話： （患者或監(jiān)護(hù)人）患者（監(jiān)護(hù)人）簽名： 常住地的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：手 ?。?蓋 章：年 月 日 年 月 日附件9江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助申請(qǐng)表患者姓名性別身份證號(hào)碼聯(lián)系電話救治檔案號(hào)患兒監(jiān)護(hù)人姓名身份證號(hào)碼身份證住址市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會(huì)） 號(hào)常住地址市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居委會(huì)） 號(hào)參保類(lèi)別城鎮(zhèn)職工 城鎮(zhèn)居民 新農(nóng)合 其他醫(yī)保或新農(nóng)合證號(hào)本次門(mén)診或住院治療總費(fèi)用(元)本年已累計(jì)補(bǔ)助費(fèi)用(元)本次批準(zhǔn)補(bǔ)助費(fèi)用(元)患者或其監(jiān)護(hù)人銀行卡信息收款人:賬號(hào):開(kāi)戶(hù)銀行：申請(qǐng)人承諾本人承諾所提供的證明材料屬實(shí)，如有虛假自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽名： 申請(qǐng)日期： 年 月 日常住地的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)意見(jiàn)我縣（市、區(qū)）常住患者 ，在_ _ （定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）接受艾滋病機(jī)會(huì)性感染治療，符合江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治工作方案救治條件，同意撥付患者救治補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)_元。經(jīng)辦人簽名： 聯(lián)系電話： 財(cái)務(wù)人員簽名：_單位負(fù)責(zé)人簽名：_ （單位蓋章） 年 月 日本表證明材料：1、身份證復(fù)印件；2、艾滋病確證陽(yáng)性報(bào)告復(fù)印件；3、經(jīng)濟(jì)困難證明；4、救治協(xié)議書(shū)；5、治療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算清單或醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助審核單或其他治療費(fèi)用支付憑證；6、出院小結(jié)；7、其他相關(guān)證明材料。備注：1、本表為艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者門(mén)診或住院治療后申請(qǐng)救治補(bǔ)助時(shí)用；2、本表一式兩份，常住地的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)和患者（或監(jiān)護(hù)人）各持一份。附件10江西省貧困家庭艾滋病機(jī)會(huì)性感染患者救治補(bǔ)助信息一覽表填報(bào)單位：_ 統(tǒng)計(jì)月份： 年 月序號(hào)患者姓名身份證號(hào)碼本次入、出院日期本次治療總費(fèi)用（元）醫(yī)保類(lèi)型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)