慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常(最新版)

慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常 武警陜西省總隊醫(yī)院腎臟科宋丹 CKD MBD概念 2005年 腎臟疾病 改善全球預(yù)后 專家委員會提出 慢性腎臟病時的礦物質(zhì)和骨代謝異常 CKD MBD 全身性疾病 具有下列一個或一個以上表現(xiàn) 1 鈣 磷 甲狀旁腺素或維生素D代謝異常 2 骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨骼線性生長或骨強度的異常 3 血管或其他軟組織鈣化 病因及發(fā)病機(jī)制 高磷血癥低鈣血癥活性維生素D及其受體減少PTH抵抗 分泌增多酸中毒尿毒癥毒素作用 引起骨骼的吸收增加 骨樣組織增多 骨改建增加 骨質(zhì)疏松 異位鈣化 血管 眼 皮膚 內(nèi)臟器官 關(guān)節(jié)軟組織 等病理改變 鈣 磷 PTH 維生素D生理功能 鈣參與多種生理活動 如神經(jīng)傳導(dǎo) 肌肉收縮 凝血 維持酶活性 骨鹽沉積 牙齒組成 乳汁合成等 磷參與多種生理活動 如成骨 牙齒組成 凝血 調(diào)控細(xì)胞分化 能量代謝 生命物質(zhì)組成等 PTH促進(jìn)腎臟鈣離子吸收 促進(jìn)自體骨骼中鈣磷釋放 增加腸道對鈣的吸收 促進(jìn)磷酸鹽排放 從而調(diào)節(jié)鈣磷代謝 維生素D促進(jìn)骨骼及腸道對鈣及礦物質(zhì)吸收 促進(jìn)成骨細(xì)胞增生 抑制PTH合成及分泌 CKD MBD表現(xiàn) 1 鈣 磷 甲狀旁腺激素 PTH 或維生素D代謝異常 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) SHPT 輕 中度SHPT沒有癥狀 重度可以出現(xiàn) 退縮人綜合征或 和面部畸形 骨痛 關(guān)節(jié)不適 瘙癢 骨骼畸形 當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥 疼痛及僵硬 CKD MBD表現(xiàn) 2 腎性骨營養(yǎng)不良 ROD 骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨骼線性生長或骨強度的異常 低轉(zhuǎn)運性骨病 主要特點為骨形成率降低組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn) 骨軟化或骨再生不良 高轉(zhuǎn)運性骨病 組織表現(xiàn)為纖維性骨炎 即繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病 也可表現(xiàn)為混合型骨病 CKD MBD表現(xiàn) 3 血管或其他軟組織鈣化 內(nèi)膜鈣化是動脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一 鈣化位于粥樣斑塊內(nèi) 可使管腔狹窄 血流減少 阻塞血管 導(dǎo)致組織缺血 壞死 中層鈣化 發(fā)生在動脈中膜 常見于糖尿病 終末期腎病患者 SHPT實驗室檢查血清總鈣及游離鈣通常降低或正常血清磷水平升高甲狀旁腺激素水平升高 正常值10 65pg ml 骨特異性堿性磷酸酶水平升高超聲檢查見甲狀旁腺增殖 體積增大 診斷要點 診斷要點 高轉(zhuǎn)運行骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病 骨形成率高骨礦化率高組織學(xué)特征 骨小梁周圍出現(xiàn)大量的纖維化 伴成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性增加 破骨細(xì)胞數(shù)量和吸收表現(xiàn)均明顯增加 破骨細(xì)胞穿入骨小梁形成大量吸收腔隙 甲旁亢時骨膜下骨吸收 侵蝕 主要發(fā)生于中指 鎖骨遠(yuǎn)端和脛骨近端 X線表現(xiàn) 診斷要點 低轉(zhuǎn)運行性骨病骨軟化 骨礦率降低組織學(xué)特征 非礦化的骨基質(zhì)大量沉積 板層狀的類骨質(zhì)容積增加 不伴骨內(nèi)膜纖維化 異常骨改變 骨骼畸形 骨軟化及繼發(fā)性甲旁亢均可致骨骼畸形 骨盆口呈 心形 四肢關(guān)節(jié)干骺端增寬 骨性關(guān)節(jié)面呈毛刷狀改變 胸廓畸形呈雞胸狀 頜面骨呈 獅面 樣改變 頭顱骨板樟增厚 背景 鹽和胡椒 或 蟲蛀 樣現(xiàn)象 診斷要點 骨病理 腎性骨營養(yǎng)不良類型的明確與鑒別 需要行骨活檢對骨轉(zhuǎn)運 骨礦化及骨容量等進(jìn)行檢測 雙四環(huán)素標(biāo)記骨活檢是確定骨轉(zhuǎn)化狀態(tài)異常的最有價值的診斷方法 治療原則降低血磷維持血鈣水平藥物治療 活性維生素D的應(yīng)用介入治療 甲狀旁腺組織注射酒精或1 25 OH 2D3 甲狀旁腺切除術(shù) 次全及全切術(shù)加自體移植 始終貫穿充分透析 治療 高血磷癥是加劇SHP進(jìn)展的重要因素 控制高血磷可以延緩 減輕SHP的過程 高血磷對機(jī)體的不良影響高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲狀旁腺細(xì)胞增生高血磷抑制腎臟1 羥化酶活性 拮抗1 25 OH 2D3對PTH的抑制作用 高血磷可使Ca P乘積增高 當(dāng) 65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化 一 控制高磷血癥GFR小于15ml min 1 73m2 或行透析治療的患者 血磷水平不超過5 5mg dl 鈣磷乘積應(yīng) 55mg2 dl2 1 飲食控制磷的攝入 800 1000mg 天2 使用磷結(jié)合劑 碳酸鈣 含鈣40 醋酸鈣 含鈣25 高鈣血癥或合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的患者 使用不含鈣結(jié)合劑3 充分透析 維持血鈣在正常水平的低限低血鈣血鈣 2 1mmol L且PTH高于靶目標(biāo)有低鈣臨床表現(xiàn)者 口服碳酸鈣或活性VitD治療 高鈣血癥減少或停用鈣劑或VitD使用低鈣透析液 0 75 1 0mmol L 控制PTH水平控制血磷 調(diào)整血鈣基礎(chǔ)上應(yīng)用活性維生素D 1 活性維生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌 2 通過增加甲狀旁腺細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增生 3 促進(jìn)腸道鈣吸收增加血清鈣水平 間接抑制甲狀旁腺分泌PTH 最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時服藥 高鈣血癥發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制甲狀旁腺分泌PTH的作用 血漿PTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍 CKD3期 70pg ml CKD4期 110pg ml CKD5期或透析患者 300pg ml 時 需給予活性維生素D制劑治療 小劑量持續(xù)療法 主要適用于輕度患者或中重度患者維持治療階段 用法 骨化三醇0 25 g口服1次 日 用法 大劑量間歇療法適用于中 重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 PTH300 500pg ml 1 2ug 次 每周2次 PTH500 1000pg ml 2 4ug 次 每周2次PTH 1000pg ml 4 6ug 次 每周2次 III 劑量調(diào)整 若PTH降低至目標(biāo)范圍 可減少原劑量的25 50 若PTH水平?jīng)]有明顯下降 則增加原來劑量的25 50 治療4 8周后iPTH仍無下降 可繼續(xù)加大劑量 小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法 原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量 維持血PTH Ca P在合適的目標(biāo)范圍 并避免不良反應(yīng) 介入治療指征 甲狀旁腺次全切除術(shù)及甲狀旁腺全切術(shù)加自體移植經(jīng)治療仍不能控制的有嚴(yán)重癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 PTH 1000pg ml 頑固的高鈣血癥 高磷血癥 糾正酸中毒也是很重要的 慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石 鈉和鉀鹽含量減少 酸中毒可導(dǎo)致骨細(xì)胞功能發(fā)生改變 例如與成骨相關(guān)的基質(zhì)基因表達(dá)被抑制 同時伴有破骨活性的增強 酸中毒可減少腎臟近端小管1 25 OH 2D3的合成 進(jìn)而影響飲食中鈣的吸收 酸中毒使血中離子鈣 PTH和1 25 OH 2D3的穩(wěn)態(tài)平衡關(guān)系發(fā)生改變 是骨溶解加劇 K DOQI關(guān)于慢性腎臟病的骨代謝及其疾病的臨場實踐指南建議 血清CO2CP應(yīng)維持在 22mmol L IV 目標(biāo)范圍 根據(jù)CKD的不同分期 要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍 同時血Ca P維持相應(yīng)的正常水平 治療的是腎性骨病 調(diào)節(jié)的是Ca P PTH 影響的是全身臟器活性維生素D的應(yīng)用 注意早 小 目標(biāo) 持久戰(zhàn)早 早期 ROD的監(jiān)測要早 治療要早 小 適當(dāng) 活性