病歷監(jiān)督稽查.doc

無極縣中醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)督稽查辦法一、病案質(zhì)量監(jiān)督稽查原則：1、建立病案質(zhì)量監(jiān)督稽查專員制度，稽查專員由院長委任，獨(dú)立行使職權(quán)。2、監(jiān)督稽查專員要本著對病歷負(fù)責(zé)、對醫(yī)生負(fù)責(zé)、對醫(yī)院負(fù)責(zé)、對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真做好監(jiān)督稽查工作，不徇私舞弊，按時(shí)完成監(jiān)督稽查任務(wù)。3、按照獨(dú)立、定期、隨機(jī)相結(jié)合的原則抽查各病區(qū)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查。4、對所抽查的病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評和提出改進(jìn)建議，并提出獎懲意見。二、病案質(zhì)量監(jiān)督稽查標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)及我院制定的無極縣中醫(yī)院醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。住院病歷滿分為100分，90分以上為甲級病歷（包括90分），75至89分為乙級病歷（包括75分），74分以下為丙級病歷。三、監(jiān)督稽查流程(一)運(yùn)行病歷監(jiān)督稽查流程：1、稽查專員的職責(zé)：醫(yī)務(wù)科安排稽查專員1-2人(內(nèi)、外科各一人)參加每周三的業(yè)務(wù)查房。實(shí)行每周輪換制。每次查房由醫(yī)務(wù)科安排選擇2-3個臨床科室進(jìn)行檢查。由稽查專員檢查病歷，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，在檢查結(jié)束后將結(jié)果及時(shí)向科室反饋、并提出整改建議及處罰措施。監(jiān)督稽查專員受院長指令可在任何時(shí)間內(nèi)對各臨床科室的在架病歷進(jìn)行抽查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)指出，要求責(zé)任人要立即改正，確保病歷質(zhì)量符合要求。對病歷檢查中存在嚴(yán)重缺陷(兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上單項(xiàng)否決的)，可直接對責(zé)任人參照乙級病歷扣罰標(biāo)準(zhǔn)處罰。2、檢查重點(diǎn)內(nèi)容：首次病程記錄按時(shí)完成情況及書寫病歷人員資質(zhì)；住院志按時(shí)完成及上級醫(yī)師審核情況、搶救記錄的規(guī)范、及時(shí)書寫；病程記錄按時(shí)書寫情況；三級醫(yī)師查房的及時(shí)性及內(nèi)容；抗菌素的規(guī)范應(yīng)用；輔助檢查結(jié)果的記錄及分析；外科圍手術(shù)期各種記錄書寫的及時(shí)性及規(guī)范性；科間會診的及時(shí)性；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。3、運(yùn)行病歷抽查方法：主要抽查住院24-48小時(shí)的患者病歷、危重患者病歷、住院超過1周以上的病歷及住院時(shí)間超1月以上的病歷、術(shù)后病歷。參加檢查人員每人每科抽查上述種類的病歷3-4份，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。(二) 出院病歷監(jiān)督稽查流程：1、監(jiān)督稽查專員的職責(zé)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將抽查病歷送交監(jiān)督稽查專員，監(jiān)督稽查專員在規(guī)定期限內(nèi)按照河北省病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)對病歷予以審核、打分。2、出院病歷的抽查方法：抽取每月各科出院病歷總數(shù)的15%、全部的死亡病歷和醫(yī)務(wù)科安排需審查的病歷。出院病歷：先統(tǒng)計(jì)每科出院病歷總數(shù)，計(jì)算應(yīng)抽取的病歷數(shù)量。按科室前五名的病種及科室醫(yī)師分組情況均勻抽取。3、檢查重點(diǎn)內(nèi)容：出院記錄的書寫質(zhì)量；住院志的書寫質(zhì)量；首次病程記錄的書寫質(zhì)量和書寫人員資質(zhì)核查；搶救記錄的規(guī)范書寫；病程記錄中三級醫(yī)師查房的及時(shí)性及內(nèi)容；抗菌素的規(guī)范應(yīng)用；輔助檢查結(jié)果的記錄及分析；外科各種手術(shù)、麻醉記錄的書寫質(zhì)量；科間會診單的書寫質(zhì)量；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。死亡病歷中應(yīng)重點(diǎn)檢查死亡記錄的書寫質(zhì)量、死亡病歷討論的內(nèi)容、尸檢同意書的填寫等。4、檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì):醫(yī)務(wù)科每月將出院病歷及死亡病歷檢查結(jié)果匯總，并報(bào)送績效考核辦公室，對檢查結(jié)果及獎懲進(jìn)行公示。四、病案質(zhì)量檢查結(jié)果獎懲辦法：1、獎懲：醫(yī)務(wù)科每雙月在考核結(jié)束后的5日內(nèi)將終末和運(yùn)行病歷檢查結(jié)果匯總，交考核辦，落實(shí)獎懲。由醫(yī)務(wù)科對檢查結(jié)果及獎懲情況在醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行會議上進(jìn)行點(diǎn)評分析。（1）獎勵辦法每雙月考核周期，從甲級病歷中評出優(yōu)秀病歷3份進(jìn)行獎勵，每份病歷獎勵個人100元（2）處罰辦法依據(jù)無極縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)罰款分值處罰。五、保障措施：病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，各科室主任是科室病案質(zhì)量管理的第一