糖尿病病人護(hù)理系列.doc

. 模塊十五/內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病病人的護(hù)理任務(wù)6 糖尿病病人的護(hù)理 【案例】 齊先生，63歲,糖尿病病史10余年，未系統(tǒng)治療，血糖常波動(dòng)在8.69.8mmol/L，尿糖（+）。近日出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，昨日病人突然意識(shí)不清入院，血糖28mmol/L，血鈉148mmol/L，尿糖（+），尿酮體（+）。 初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒思考：1. 該病人的搶救配合是什么？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1專(zhuān)業(yè)職業(yè)能力：具備正確使用血糖儀的能力。具備對(duì)糖尿病人足部護(hù)理的能力。 2專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)：掌握糖尿病的病因、臨床類(lèi)型及表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。 3. 職業(yè)核心能力：具備對(duì)糖尿病患者病情評(píng)估的能力，能夠指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我護(hù)理和觀察病情的方法；在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為糖尿病患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念 糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，是最為常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。（小先生） 二、分型1.1型糖尿?。ㄔQ(chēng)作胰島素依賴(lài)型糖尿病，IDDM） 原因：胰島細(xì)胞破壞引起胰島素絕對(duì)缺乏，胰島呈現(xiàn)病毒性炎癥或自身免疫破壞，可產(chǎn)生胰島細(xì)胞抗體。特點(diǎn)：發(fā)病與遺傳、自身免疫和環(huán)境因素有關(guān),見(jiàn)于年輕人,兒童多屬此類(lèi)型,易發(fā)生酮癥酸中毒,需用胰島素治療。2.2型糖尿?。ㄔQ(chēng)作非胰島素依賴(lài)型糖尿病，NIDDM） 原因：對(duì)胰島素發(fā)生抵抗。特點(diǎn)：有家族性發(fā)病傾向，多見(jiàn)于40歲以上成人，超體重者占多數(shù)。3.其他特殊類(lèi)型糖尿病 4.妊娠期發(fā)生糖耐量減低稱(chēng)為妊娠期糖尿病。 一、1型糖尿病 （一）臨床表現(xiàn)1.誘因：兒童多見(jiàn)，起病較急劇，常因感染、飲食不當(dāng)或情緒激惹而誘發(fā) 2.典型癥狀為多尿、多飲、多食和體重下降，即“ 三多一少” 。3.其他：約有40%患兒首次就診即表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒，常由于急性感染、過(guò)食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發(fā)，且年齡越小者發(fā)生率越高。 （二）輔助檢查1.尿液檢查：通常分段收集一定時(shí)間內(nèi)的尿液，以了解24小時(shí)內(nèi)尿糖的動(dòng)態(tài)變化，尿酮體陽(yáng)性提示有酮癥酸中毒，尿蛋白陽(yáng)性提示可能有腎臟的繼發(fā)損害。2.血糖 ：空腹血糖7.OmmolL（126mgdl），有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時(shí)刻血糖11.1mmolL。3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 對(duì)診斷有疑問(wèn)者可進(jìn)行,適用于無(wú)明顯臨床癥狀,尿糖偶爾陽(yáng)性而血糖正?；蛏愿叩幕純?方法：口服葡萄糖法,正常人 0分鐘血糖6.2mmol/L,60分鐘血糖10mmol/L,120分鐘時(shí)血糖7.8mmol/L,糖尿病患兒：120分鐘血糖11mmol/L，且血清胰島素峰值低下4.糖化血紅蛋白（GHb）測(cè)定：明顯高于正常，可反映取血前812周的血糖水平。5.血?dú)夥治觯和Y酸中毒：pH7.3,HCO-3 15mmol/L時(shí)即證實(shí)有代謝性酸中毒存在。6.其他：膽固醇、甘油三酯、游離脂肪酸均增高、胰島細(xì)胞抗體可呈陽(yáng)性。 （三）治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案。治療目的：消除臨床癥狀，預(yù)防并糾正糖尿病酮癥酸中毒，防止糖尿病引起的血管損害，使患兒獲得正常生長(zhǎng)發(fā)育，保證其正常的生活活動(dòng)。1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。 （1）液體療法：1）糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。2）酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100mlkg，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為24小時(shí)總液量。3）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。 （2）胰島素的應(yīng)用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。2.長(zhǎng)期治療措施 （1）飲食管理：進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。 （2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關(guān)鍵，一般用短效胰島素，用量為0.51Ukg，分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射。 （3）運(yùn)動(dòng)治療：通過(guò)運(yùn)動(dòng)增加葡萄糖的利用，有利于血糖的控制。 （四）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖。3.有感染的危險(xiǎn)與蛋白質(zhì)代謝紊亂所致抵抗力低下酮癥酸中毒有關(guān)。4.知識(shí)缺乏與患兒和家長(zhǎng)缺乏糖尿病治療的知識(shí)和技能有關(guān)。 （五）護(hù)理措施1.飲食控制原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動(dòng)、維持血脂正常為原則。用量：每日所需熱卡：為1000年齡（歲）80100，全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為25，每餐中留出少量（5%）作為餐間點(diǎn)心。飲食中能源的分配：蛋白質(zhì)20%、糖類(lèi)50%、脂肪30%。注意：每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，勿吃額外食品。2.胰島素的使用 （1）胰島素的注射：1）計(jì)量準(zhǔn)確：每次注射盡量用同一型號(hào)的1ml注射器，以保證劑量的絕對(duì)準(zhǔn)確2）按照先短效、后中長(zhǎng)效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側(cè)、臀部，每次注射須更換部位，1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化。 （2）監(jiān)測(cè)：根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，每23天調(diào)整胰島素劑量1次，直至尿糖不超過(guò)“”。鼓勵(lì)和指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)獨(dú)立進(jìn)行血糖和尿糖的監(jiān)測(cè)。 （3）注意事項(xiàng)1）防止胰島素過(guò)量或不足：胰島素過(guò)量：就是在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖，需減少胰島素用量。胰島素用量不足：發(fā)生“清晨現(xiàn)象”。表現(xiàn)為患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨59時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高，需加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移。2）根據(jù)病情發(fā)展調(diào)整胰島素劑量：急性代謝紊亂期：自癥狀出現(xiàn)到臨床確診，一般不超過(guò)1個(gè)月，除血糖增高、糖尿和酮尿癥外，部分患兒表現(xiàn)為酮癥酸中毒，需積極治療。暫時(shí)緩解期：此時(shí)胰島細(xì)胞恢復(fù)分泌少量胰島素，患兒對(duì)外源性胰島素的需要量減少，這種暫時(shí)緩解一般持續(xù)數(shù)周，最長(zhǎng)可達(dá)半年以上。強(qiáng)化期：經(jīng)過(guò)緩解期后，患兒出現(xiàn)血糖增高、尿糖不易控制現(xiàn)象，必須注意隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，直至青春期結(jié)束為止。永久糖尿病期：青春發(fā)育期后，病情漸趨穩(wěn)定，胰島素用量亦較固定。3.運(yùn)動(dòng)鍛煉：注意運(yùn)動(dòng)時(shí)間以進(jìn)餐1小時(shí)后，23小時(shí)以?xún)?nèi)為宜，不在空腹時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后有低血糖癥狀時(shí)可加餐。4.糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理 （1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)以及血糖、尿糖和尿酮體的變化。 （2）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，保證出入量的平衡。 （3）協(xié)助胰島素治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整用藥方案。5.預(yù)防感染6.預(yù)防并發(fā)癥 （1）按時(shí)做血糖、尿糖測(cè)定。 （2）根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整胰島素的注射劑量、飲食量及運(yùn)動(dòng)量。 （3）定期進(jìn)行全面身體檢查。7.心理支持 （六）健康教育1.護(hù)士必須向家長(zhǎng)詳細(xì)介紹有關(guān)知識(shí)，幫助患兒逐漸學(xué)會(huì)自我護(hù)理，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的自信心。2.同時(shí)加強(qiáng)管理制度，定期隨訪(fǎng)復(fù)查。3.做好家庭記錄，包括飲食、胰島素注射的次數(shù)和劑量、尿糖情況等。 二、2型糖尿病 （一）臨床表現(xiàn)：代謝紊亂綜合征 1.血糖升高：原因：胰島素缺乏時(shí)，葡萄糖通過(guò)細(xì)胞膜的速率降低，且糖原的合成大大減少，致使體內(nèi)有過(guò)多的糖卻又無(wú)法貯存利用，導(dǎo)致血糖升高。2.糖尿：原因： 血中葡萄糖增多超過(guò)腎糖閾，多余的糖以尿的形式排出，出現(xiàn)糖尿。3.多尿： 原因：腎排出糖的同時(shí)伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿。表現(xiàn)：排尿次數(shù)及數(shù)量均明顯增多，可達(dá)3-5Ld以上。4.多飲：原因：多尿失水，病人常煩渴多飲。5.體重下降：原因：葡萄糖供能不足，身體內(nèi)貯存的脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變成能量以供身體利用，使脂肪、蛋白質(zhì)不斷消耗，體重下降。 （二）并發(fā)癥1.慢性并發(fā)癥 （1）感染：可引起全身各部位各種感染，以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見(jiàn)。 （2）血管病變：血管病變所致心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥是糖尿患者的主要死亡原因。引起高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、下肢壞疽等。 （3）神經(jīng)病變：非常多見(jiàn)，以周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)。呈對(duì)稱(chēng)性，下肢較上肢嚴(yán)重，表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛感、蟻?zhàn)吒?、感覺(jué)過(guò)敏或消失。晚期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，肌張力降低，肌無(wú)力，肌萎縮以至癱瘓。 （4）眼部病變：視網(wǎng)膜病變是致盲的主要原因之一。除視網(wǎng)膜病變外，白內(nèi)障、青光眼均易發(fā)生。2.急性并發(fā)癥 （1）糖尿病酮癥酸中毒最常見(jiàn)。原因: 脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量分解產(chǎn)物酮體（包括乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮），引起血酮體水平升高及尿酮體出現(xiàn)，臨床上稱(chēng)為酮癥；酸性的酮體（乙酰乙酸及羥丁酸均為純酸）進(jìn)一步堆積，超過(guò)體內(nèi)酸堿平衡的調(diào)節(jié)能力,則血pH值下降，形成酮癥酸中毒。此并發(fā)癥多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病在某些誘因情況下也可發(fā)生。誘因:胰島素、口服降糖藥劑量不足或治療中斷；感染；生理壓力（手術(shù)、妊娠、分娩）；飲食不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段僅有多尿、多飲、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸），呼氣中出現(xiàn)爛蘋(píng)果味（丙酮所致）；后期脫水明顯、尿少、皮膚干燥、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。 （三）輔助檢查1.血糖 空腹血糖7.0mmolL（126mgdl）和（或）餐后2h血糖11.1 mmolL（200mgdl）可確診本病。 2.尿糖 3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：對(duì)診斷有疑問(wèn)者可進(jìn)行 4.糖化血紅蛋白（GHb）測(cè)定 ：可反映取血前812周的血糖水平 5.血脂測(cè)定：血脂異常、血清膽固醇、三酰甘油、高、低密度脂蛋白。6.血、尿酮體測(cè)定可及時(shí)發(fā)現(xiàn)酮癥（四）治療要點(diǎn)1.飲食治療：是糖尿病最基本的治療措施。目的：在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖。原則：以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。 （1）熱量計(jì)算 按照理想體重計(jì)算每日總熱量。以理想體重結(jié)合患者的年齡、生理需求、勞動(dòng)強(qiáng)度等進(jìn)行計(jì)算。 （2）食物營(yíng)養(yǎng)成分分配 ：糖類(lèi)占總熱量55%60%，以主食為主，蛋白質(zhì)15%（平均1gkg理想體重）脂肪30%，根據(jù)具體條件及飲食習(xí)慣查看食物成分表，折算出可行食譜。 （3）三餐熱量分配：根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可，主張少食多餐。2.運(yùn)動(dòng)治療：強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、相對(duì)定時(shí)、定量、適可而止。以有氧運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇餐后1小時(shí)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖，外出運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)量的簡(jiǎn)易計(jì)算方法：脈率=170一年齡。 3.藥物治療(1)口服降糖藥 分為以下三類(lèi)：1）磺脲類(lèi)：原理：直接刺激胰島細(xì)胞釋放胰島素。適用范圍：輕中度型糖尿病尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。藥物:第一代的代表為甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）和格列喹酮（糖適平）。2）雙胍類(lèi)：作用機(jī)制: 增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解起降低血糖作用適用:體形肥胖的2型糖尿病。常用藥物:苯乙雙胍（降糖靈），二甲雙胍（降糖片、美迪康、迪化糖錠、格華止、立克糖），餐后分次服用。腎功能異常、老年人不宜使用。3）葡萄糖苷酶抑制劑：作用機(jī)理：抑制小腸葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用藥物：阿卡波糖（拜糖平），分次與餐同服。 （2）胰島素1）適應(yīng)證：1型糖尿??；2型糖尿病急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；對(duì)口服降糖藥無(wú)效的2型糖尿??；糖尿病合并應(yīng)激及其他情況：手術(shù)、妊娠、分娩、嚴(yán)重感染、心腦血管急癥、肝腎疾患2）劑型：根據(jù)作用時(shí)間分為速效（普通）、中效及長(zhǎng)效制劑。用法：各類(lèi)胰島素均可皮下注射，僅速效制劑還可靜脈注射，一般初始先用速效制劑，小量開(kāi)始，逐漸增量。4.酮癥酸中毒的處理 （1）胰島素治療： （2）補(bǔ)液：本病常有較嚴(yán)重的失水，需給予大量補(bǔ)充。一般為體重的10%左右，先快后慢，血壓下降者應(yīng)給予血漿或全血。 （3）補(bǔ)鉀：酮癥酸中毒患者體內(nèi)都有不同程度缺鉀 （4）糾正酸中毒：補(bǔ)充5%碳酸氫鈉（不用乳酸鈉） （5）治療并發(fā)癥：積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。 （五）護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量或低于機(jī)體需要量與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良及微循環(huán)障礙有關(guān)。3.焦慮與血糖控制不佳及長(zhǎng)期治療加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)熱量計(jì)算、飲食換算、運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、病情監(jiān)測(cè)、治療方法、低血糖癥和并發(fā)癥的防護(hù)等方面的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：低血糖反應(yīng)，酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷。 （六）護(hù)理措施1.一般護(hù)理 （1）生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)糖類(lèi)的利用 （2）注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防感染。 （3）按時(shí)測(cè)量體重以作計(jì)算飲食和觀察療效的參考。 （4）必要時(shí)記錄出入水量。2.病情觀察3.飲食護(hù)理（見(jiàn)治療）4.胰島素護(hù)理 （1）胰島素保存:禁止冷凍；為防止注射部位脂肪萎縮，使用期間放在室溫20度以下。 （2）注意有效期和單位換算 （3）劑量應(yīng)準(zhǔn)確 （4）混合注射胰島素時(shí)，先抽正規(guī)胰島素，再抽魚(yú)精蛋白鋅胰島素 （5）注射部位的選擇與輪換：皮下注射 （6）低血糖反應(yīng)：最常發(fā)生，危險(xiǎn)性也較大，表現(xiàn)為疲乏，強(qiáng)烈饑餓感，出冷汗，處理：喝白糖水，靜脈注射50%的葡萄糖。5.口服降糖藥物護(hù)理 （1）磺脲類(lèi)藥物應(yīng)在飯前半小時(shí)口服，糖適平，優(yōu)降糖 （2）雙胍類(lèi)藥物進(jìn)餐時(shí)或餐后服，禁用于肝腎功能不良、心、肺功能不全、低氧血癥等（降糖靈、片） （3）阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時(shí)嚼服，潰瘍病、胃腸炎癥忌用。 6.酮癥酸中毒的護(hù)理1）病情觀察 2）遵醫(yī)囑補(bǔ)液，給予胰島素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3）昏迷護(hù)理 防止血栓性靜脈炎及肌肉萎縮，防止患者墜床受傷等。7.心理護(hù)理 （七）健康教育糖尿病教育的重點(diǎn)是讓病人知曉糖尿病的心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和病情監(jiān)測(cè)的原則和重要性，以及如何預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療急、慢性并發(fā)癥。 【課堂小結(jié)】 1.糖尿病分類(lèi)：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病、妊娠期糖尿病。 2.糖尿病的主要癥狀多飲多食多尿、體重下降，主要的急性并發(fā)癥是糖尿病酮癥酸中毒，最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥是大血管病變。 3.糖尿病主要的檢查方法有血糖的測(cè)定，糖耐量試驗(yàn)，糖化血紅蛋白測(cè)定。 4.糖尿病最基礎(chǔ)的治療方法是飲食治療。1型糖尿病主要用胰島素治療，2型糖尿病主要是藥物治療。 5.糖尿病酮癥酸中毒首要的治療是補(bǔ)液+小劑量胰島素治療。 6.胰島素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)。 【案例分析】 通過(guò)案例中，該患者診斷為糖尿病酮癥酸中毒，主要的搶救措施為補(bǔ)液（生理鹽水+胰島素）快速靜脈滴注，血糖降至13.9mmol/L，改為5%葡糖糖+胰島素靜脈滴注?！咀o(hù)考模擬】（ ）1. 1型糖尿病的發(fā)生主要是由于 A老年人腎小球排糖少B吃糖過(guò)多短期內(nèi)無(wú)法排除C胰島素分泌絕對(duì)不足 D肝糖元快速分解釋放大量糖入血 E老年人腎小管重吸收糖多（ ）2糖尿病的基本病理生理改變是 A腎上腺素分泌過(guò)多 B胰高血糖素分泌過(guò)多 C腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多 D胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足 E生長(zhǎng)激素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足（ ）3. 糖尿病出現(xiàn)多尿的原因是 A多飲水導(dǎo)致尿量增多 B醛固酮增加引起的利尿作用 C腎小球?yàn)V過(guò)增加 D腎小管重吸收功能降低 E血糖增高導(dǎo)致的滲透性利尿（ ）4. 呼出氣味為爛蘋(píng)