冠心病診治的常見誤區(qū).ppt

冠心病診治的常見誤區(qū) 病例資料 患者男 24歲 因突發(fā)胸悶 氣促 咳嗽 不能平臥 大汗淋漓10小時 于2006年3月29日急診入院 患者入院前十天有過度勞累史 查體 BP 156 90mmHg HR 135次 分 R 28次 分 雙肺聞及大量濕性啰音 無哮鳴音 雙下肢無浮腫 輔助檢查 1 入院ECG示 竇性心動過速 V1 V5ST段抬高0 1 0 5mv2 心肌酶示 CK 652U L CK MB 91U L3 血脂 正常4 心超 室間隔心尖部室壁稍薄 運動幅度低 室壁運動異常 EF 35 診療經(jīng)過 1 入院診斷 冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死 急性左心衰 心臟擴大 竇性心動過速心功能 級 2 治療經(jīng)過 入院后即予波立維 阿司匹林 克賽 硝酸甘油治療 并予尿激酶150萬u溶栓 臨床指標提示血管未開通 3 即刻行冠脈造影示 冠脈無明顯狹窄 冠脈造影 RCA 冠脈造影 LCA 問題 1 入院診斷是否錯誤 2 根據(jù)目前臨床資料 您的診斷 目前針對冠心病診斷及其確診手段是什么 1 臨床典型心絞痛癥狀及ECG改變2 活動平板檢查3 冠狀動脈造影4 多層 多排 CT5 血管內(nèi)超聲 IVUS 冠心病心絞痛的典型特點 誘因 常于勞累及情緒激動時發(fā)作 而不是勞累后出現(xiàn) 部位 胸骨后 手掌大小 同一患者部位固定 也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛 牙痛 性質 壓榨性 緊縮性疼痛 胸部沉重感 持續(xù)時間及緩解方式 1 15分鐘 多為3 5分鐘 如 15分鐘 應考慮AMI或AMI前表現(xiàn) 或非冠心病心絞痛 一般經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解 心絞痛疼痛的常見部位 不典型心絞痛 伴有嚴重糖尿病 成人夜間睡眠呼吸暫停綜合癥 OSAS 高齡等患者癥狀可不典型或無以上特點 另外 亦有少部分患者可因冠脈痙攣而在休息及夜間發(fā)生心絞痛 變異型心絞痛 因此 心絞痛主要靠詳細而準確的病史 結合發(fā)作時常規(guī)12導聯(lián)心電圖診斷 如不能肯定是否存在心肌缺血 癥狀性及無癥狀性 首先考慮做無創(chuàng)性的心電圖運動試驗 必要時行冠脈造影 心絞痛的診斷 心肌梗死診斷 確診冠脈造影 解剖部位及程度 冠脈血流情況血管內(nèi)超聲 病灶性質 病變血管腔內(nèi)解剖臨床三項 典型胸痛不明原因休克及嚴重心律失常 心電圖改變 STEMI及NSTEMI 心肌酶 一 冠脈造影正常 排外 冠心病 存在問題 冠脈造影主要能反映冠脈管腔有無狹窄及狹窄程度 而不能更好反映冠脈管壁粥樣硬化病變情況 因此 CAG應作為診斷冠心病的一種重要手段 而不是唯一的 金標準 彌補此項不足的是 IVUS 通過 IVUS 檢查 可發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)膜和中層病變 在CAG正常的患者中的51 1 檢出不同性質斑塊 冠狀動脈病變 1 冠狀動脈持續(xù)痙攣使冠狀動脈急性閉塞 2 各種血液學異常在冠脈正常的背景下導致血栓形成 如血液高凝狀態(tài) 3 繼發(fā)于毒血癥 失血或藥物等因素導致的低血壓 4 解剖學的變異 如冠狀動脈開口異常 冠狀動 靜脈瘺或心肌橋 冠脈造影正常AMI的可能病因 冠脈造影正常AMI的可能病因 二 冠狀動脈病變1 血管內(nèi)皮功能異常 2 冠脈病變發(fā)生在很小的血管 造影無法顯示3 冠狀動脈血栓形成后發(fā)生再通 繼發(fā)自溶或經(jīng)溶栓后再通 體會 年輕人 無冠心病易患因素 冠脈造影正常的AMI的發(fā)病原因多與冠脈痙攣 不穩(wěn)定斑塊破裂有關 持續(xù)而劇烈的冠脈痙攣可導致內(nèi)膜損傷 繼而血小板聚集 凝血系統(tǒng)活化致血栓形成 冠脈痙攣通常由勞累 激動等應激因素或大量吸煙所致 患者在AMI前可有精神創(chuàng)傷 如下崗 離異 痛失親人等應激狀態(tài) 不穩(wěn)定斑塊 嚴重狹窄 心梗或死亡在初發(fā)冠心病中的比率 LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine 1998 狹窄大小與新的心肌梗死發(fā)生率之間的關系 三 心律失常 冠心病 1 早搏 1 hHolter 1室性早搏無冠心病男性 33 冠心病男性 58 無冠心病女性 32 冠心病女性 49 24 hHolter 1室性早搏14 16歲健康男孩 41 健康年輕人 50 60 健康老年人 84 Framingham心臟研究 2 心房顫動 冠心病如未合并AMI或CHF 房顫發(fā)生率2 CASS研究 coronaryarterysurgicalstudy 18000例造影證實的冠心病 房顫發(fā)生率0 6 Framingham心臟研究男性和女性冠心病 房顫發(fā)生率為其他患者的2 2和0 5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關 與冠心病本身無關 四 心絞痛 冠心病 引起心絞痛的其他原因主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病 梗阻性或非梗阻性 重度貧血 五 CK升高 心肌梗死 CK MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高 或升高倍數(shù)CK CK MB 6肌炎 他汀類藥物等 劇烈運動后甲狀腺功能低下 TSH干擾CK測定結果 非特異性的原因 病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性心肌梗死 女 45歲無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛 感覺行走無力3月CK3264U L CK MB93U L ECG無ST段抬高心前區(qū)背部肌肉壓痛 四肢肌力減退 雙側股內(nèi)側肌壓痛血沉66mm h 抗核抗體陽性 肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質激素治療后 病情緩解 CK升高 心肌梗死 病例2干性心包心肌炎誤診為急性心肌梗死 男 20歲無誘因發(fā)熱1天入院T39 ECGST段抬高0 1 0 7mV7hCK1557U L CK MB67U L2dCK1513U L CK MB47U LUCGEF70 未見節(jié)段性室壁運動異常CAG冠脈管壁光滑2周后心電圖 CK恢復正常 好轉出院 CK升高 心肌梗死 CK升高 心肌梗死 病例3服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死 男 71歲因胸痛2年 加重1周行PTCA 支架置入術術后3天出院 服氯比格雷 辛伐他汀等治療術后3月CK1247U LCK MB42U LTnT檢測陰性ECG無動態(tài)改變停服辛伐他汀 復查CK 逐漸降至正常范圍 六 胸痛 冠心病 胸痛占心內(nèi)科門診第1位 1 2非冠心病胸痛占急診20 30 2 3非冠心病 有助于鑒別胸痛原因的幾個問題 七 ST T異常 冠心病 ST段輕度壓低 T波異常 正常人群男性7 7 女性8 4 以下人群更常見 女性老年人血電解質紊亂抗心律失常藥物 Framingham心臟研究 女性 50歲 未絕經(jīng) 無HBP DM 高脂血癥 無冠心病家族史ECG ST T改變 平時偶有胸悶發(fā)作CAG 正常 ST T異常 冠心病 男性 65歲 HBP史20余年 無DM 高脂血癥CAG 正常UCG 左室心尖部 室間隔肥厚 ST T異常 冠心病 僅根據(jù)心電圖誤診心肌梗死 男性 35歲 無HBP DM 血脂異常等病史 無冠心病家族史體檢時被診斷為 急性心肌梗死 并接受溶栓治療監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變 早期復極綜合征 LVHST T異常的特點相關導聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低 T波呈非對稱型倒置在R波高大的導聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時間ECGST T變異大 ST T異常 冠心病 特殊人群 女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似無癥狀者適用于DM患者多個危險因素患者男性 45歲 女性 55歲的患者不建議常規(guī)篩選 運動心電圖 不同人群價值不同 運動心電圖敏感性為67 特異性為72 適用于判定中度CAD可能性的病人在瓣膜病 LVH 靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高 1 預激綜合征2 起搏心律3 左束支傳導阻滯4 運動前基線ST段壓低大于1mm 運動心電圖 不是所有患者都適合 運動心電圖的診斷價值 低危人群 假陽性率高 排除診斷意義更大高危人群 即使假陰性 也不應放棄 運動心電圖有定位診斷價值嗎 病例 男 55歲 胸痛2年 活動中加重 休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE BP120 80mmHg HR75bpm 否認高血壓 糖尿病病史 有血脂異常病史3年 服用 舒降之 ECG 正常為了解患者運動耐量 行運動心電圖檢查 運動心電圖有定位診斷價值嗎 運動后 運動前 左冠正常右冠嚴重狹窄 運動心電圖有定位診斷價值嗎 冠心病治療中的誤區(qū) 受體阻滯劑使用率仍低 中國急性心肌梗死臨床診治情況調(diào)查 全國近2 000家醫(yī)院調(diào)查結果 35 3 43 0 受體阻滯劑使用率 心梗后二級預防住院期 急性心肌梗死住院期 受體阻滯劑使用劑量不足 美托洛爾劑量 日 100mg使用比率 58 835 2 0 7 指南推薦使用劑量美托洛爾50 200mg 日 中國急性心肌梗塞臨床診治情況調(diào)查 全國近2 000家醫(yī)院調(diào)查結果 CMA心血管病分會不穩(wěn)定心絞痛治療指南 無并發(fā)癥AMI不必臥床 床上排便 增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復治療使患者早期回歸工作無心律失常 心力衰竭者應在24h內(nèi)下床 心臟事件0 03 非致死性MI0 09 嚴重心律失常 包括VT 1 4 AMI7天后運動試驗的安全性 受體阻滯劑耐受性沒有種族差異 研究期間口服藥提前終止率 研究名稱倍他樂克組 安慰劑組 MIAMI15 313 8CCS 213 58 0兩項研究所用的劑量均為200mg 禁用于 收縮壓 90mmHg嚴重心動過緩 HR 50bpm 慎用于 下壁和右室心肌梗死患者 ACC AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarction AMI不都適合使用硝酸類藥物 平均壓 80mmHg時 可使MI面積 AMI不都適合使用硝酸類藥物 Jugdutt BI Cir 1988 78 906 919 MAP 80mmHg MAP 80mmHg CK 心梗面積 P 0 005 劑量偏低顯效標準 收縮壓下降10 心率增加10次 分劑量需調(diào)整根據(jù)血壓調(diào)整出現(xiàn)耐藥性后應增加劑量 硝酸類藥物的應用誤區(qū) 使用他汀 治療達標 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 70mg dl冠心病高?；颊叩耐扑]治療目標 同時有冠心病的多種主要危險因素 尤其伴DM 嚴重的或控制不良的危險因素 尤其繼續(xù)吸煙者 代謝綜合征的多種危險因素 TG 200mg dl 非HDL C 200mg dl或HDL C 40mg dl 4 急性冠脈綜合征 NCEPReport Circulation 2004 110 227 39 使用他汀 治療達標 根據(jù)我國 血脂異常防治建議 1997 標準血脂控制達標率僅為26 5 2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組調(diào)查 使用他汀 治療達標 治療達標 停用他汀 他汀類藥物與ASA及降壓 降糖藥物一樣 需要終身服用他汀類藥物一般不必減量 未使用他汀類藥物的原因 北京同仁醫(yī)院2001 12 2003 12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者258例 平均隨訪17個月 期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示 冠心病阿司匹林使用率仍低 中國阿司匹林的使用率CHD 14 38 卒中 14 IMS diaryinShanghaiin2003 CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl StrokeCongress 癥狀緩解 停用阿司匹林 P 0 001 FerrariEetal JAmCollCardiol 2005Feb1 45 3 456 9 ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)生率 長期阿司匹林 出血率升高 小劑量 75 150mg d 阿司匹林不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率 Women sHealthStudy NEnglJMed2005 352 1295 阿司匹林 安慰劑 P NS P NS 出血性卒中 胃腸道不良事件 小劑量 75 150mg首劑 300mg服用時間 沒有特殊要求 冠心病阿司匹林使用的具體方法 PCI正成為冠心病的首選治療方式 大部分患者可采取PCI治療ACS的首選血運重建措施擇期PCI將來可在門診進行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進一步擴展了PCI治療的適應證 血管重建術后 冠心病治愈 冠心病藥物使用率 P 0 001 劉曉惠等 DESIRE注冊研究 戒煙對中國老年人的益處總死亡危險 56 冠心病 93 戒煙 亡羊補牢 猶未為晚 戒煙與中國老年人群死亡的前瞻性研究 何耀等AnnalsEpidemiol2002 我國中老年吸煙者普遍存在一種誤解 長期吸煙的人突然戒煙 會促進死亡 冠心病治療不能只救不管 主要的二級預防包括 他汀阿司匹林ACE I 受體阻斷劑合并糖尿病的二級預防還包括 口服降糖藥 逆轉斑塊 防病變 逆轉左室重構 防心衰 防血栓 防猝死 冠心病治療不能只救不管 二級預防的目標 三達標血壓達標血糖達標血脂達標 冠心病治療不能只救不管 血糖達標三步曲 問糖尿病病史查空腹血糖查餐后2小時血糖 術后更應重視二級預防 改善高危因素 戒煙體育鍛煉健康飲食健康的心態(tài) 冠脈血運重建術 治愈冠心病 5百萬年50年 體育鍛煉 體能訓練 禁忌大運動量的項目 長跑 短跑 舉重物 足球 籃球等 禁忌參加有競爭性的體育活動禁忌體位改變過快的運動項目 健美操等 注意運動環(huán)境 野外湖泊 江 海中游泳 運動