內(nèi)科學(xué)教學(xué)資料-心衰教案-2016.ppt

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立 HeartFailure 心力衰竭 定義 心力衰竭是指心臟在有適量靜脈回流的情況下 不能維持足夠的心排血量以滿足組織代謝需要的一種綜合征 HeartFailureisthepathophysiologicalstateinwhichtheheartisunabletopumpbloodataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissuesorcandosoonlyfromanelevatedfillingpressure 又稱為心功能不全 CardiacdysfunctionorCardiacinsufficiency 臨床類型 FormsofHeartFailure 1 根據(jù)發(fā)展速度分為急性 Acute 和慢性 Chronic 2 根據(jù)發(fā)生部位分為左心 Left sided 右心 Right sided 和全心衰竭3 根據(jù)發(fā)生機(jī)制可分為收縮性 Systolic 和舒張性 Diastolic 射血分?jǐn)?shù)減低性 HFrEF 和射血分?jǐn)?shù)保留性 HFpEF 臨床類型 FormsofHeartFailure 4 根據(jù)癥狀可分為無癥狀性 asymptomatic 和充血性 Congestive 5 根據(jù)心排血量可分為高排血量型 High output 和低排血量型 Low output 6 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為前向型 Forward 和后向型 Backword 美國ACC AHA公布的慢性心衰診斷治療指南提出心衰分期方法 2001 A期 前心衰階段 心衰高危 但是沒有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害 如有高血壓 冠心病 使用心臟毒性藥物 酗酒 風(fēng)濕熱史等 B期 前臨床心衰階段 有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害 但是沒有心衰癥狀 如左室肥厚或纖維化 左心室舒張或收縮力降低 無癥狀的心瓣膜病 有心肌梗死史等 C期 臨床心衰階段 有心臟結(jié)構(gòu)或功能損害 并且既往或目前有心衰癥狀 D期 難治性終末期心衰階段 需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者 等待心臟移植者 在家中接受靜脈支持治療者 正在使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置者 在重癥病房接受心衰治療者等 心功能分級 FunctionalClassification NYHA分級 1929年提出 1964年修訂 級體力活動不受限制 日?；顒硬灰鸱α?心悸或呼吸困難等癥狀 II級體力活動輕度受限制 休息時無癥狀 日常活動即可引起乏力 心悸或呼吸困難 III級體力活動明顯受限 休息時無癥狀 輕于日常的活動即可引起上述癥狀 級不能從事任何體力活動 休息時亦有癥狀 體力活動后加重 病因 Causes 一 基本病因 UnderlyingCausesandFundamentalCauses 1 原發(fā)性心肌損害2 心室負(fù)荷過重 2000年我國住院心衰患者 2178例 的病因分析 中華心血管病雜志2003 30 1 24 27 冠心病占55 7 高血壓占13 9 風(fēng)濕性瓣膜病占8 9 擴(kuò)張性心肌病占7 5 其他占14 0 誘因 PrecipitatingCauses 心力衰竭的住院患者約有93 有心力衰竭的誘因 1 感染 Infection 2 心律失常 Arrhythmia 3 血容量增加 鈉鹽過多 輸液過多過速 Fluidoverload 4 體力過勞 精神壓力過重 情緒激動 PhysicalandEmotionalExcesses 5 環(huán)境 氣候的急劇變化 EnvironmentalExcesses 6 心臟負(fù)荷加重 High outputstate 如妊娠 分娩等 以及合并有甲狀腺功能亢進(jìn) 貧血 肺栓塞7 治療不當(dāng) Inappropriatetherapy 如洋地黃過量 心臟抑制藥物等 慢性心力衰竭 ChronicHeartFailure 又稱為充血性心力衰竭 CongestiveHeartFailure Prevalenceofheartfailurebysexandage NationalHealthandNutritionExaminationSurvey 2005 2008 WritingGroupMembersetal Circulation2012 125 e2 e220 中國心力衰竭的發(fā)病率 年齡組男性女性合計(jì)35 440 30 50 445 540 61 31 055 641 31 41 365 741 11 51 3合計(jì)0 71 00 9 地區(qū)組男性女性合計(jì)北方1 31 51 4南方0 30 70 5城市1 01 21 1農(nóng)村0 61 00 8合計(jì)0 71 00 9 中華心血管病雜志2003 31 1 3 6 調(diào)查時間2000年 調(diào)查的總?cè)藬?shù)18912人 估測的我國心力衰竭患病人數(shù)為420萬 一 左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低 1 肺循環(huán)淤血為主的癥狀 1 呼吸困難 RespiratoryDistress Breathlessness 勞力性 夜間陣發(fā)性 休息時 端坐呼吸 急性肺水腫 2 咳嗽 Cough 咯痰 Sputum 和咯血 Hemoptysis 2 心排血量降低為主的癥狀主要為疲乏無力 Fatigueandweakness 發(fā)紺 Cyanosis 等 一 左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低 3 體征 1 心臟增大 Cardiomegaly 2 奔馬律 Gallopsounds 3 肺羅音 PulmonaryRales 包括濕羅音 bubblingrales 哮鳴音 wheezes 和干羅音 rhonchi 4 部分病人有交替脈 PulsesAlternates 5 原有心臟病的體征 二 右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血 癥狀 煩悶不適 discomfort 食欲不振 Anorexia 惡心 nausea 嘔吐 Vomiting 腹脹 Bloating 便秘 Constipation 少尿 Oliguria 夜尿 Nocturia 等 二 右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征 體征 1 頸靜脈充盈或怒張 代表全身靜脈壓增高 半臥位 HepatojugularReflux肝頸返流征 2 充血性肝腫大 CongestiveHepatomegaly 和壓痛 3 水腫 Edema 4 胸水和腹水 HydrothoraxandAscites 5 其它 心臟增大 奔馬律 三尖瓣收縮期雜音 三 全心衰竭 左 右心衰的臨床表現(xiàn)同時存在 當(dāng)右心衰出現(xiàn)時反而使左心衰的癥狀減輕 實(shí)驗(yàn)室檢查 LaboratoryFindings 1 超聲心動圖 Echocardiography 測定各腔室大小 并可測定左室收縮和舒張功能 尤其是LVEF 2 血漿腦鈉肽 BNP或Ntpro BNP 3 X線檢查 ChestRoentgenogram 4 心電圖 Electrocardiograph 5 放射性核素 NuclearCardiology 和磁共振顯像 MagneticResonanceImaging 6 運(yùn)動試驗(yàn) Exercisetesting 7 創(chuàng)傷性血液動力學(xué)檢查 InterventionalCatheterization 診斷 Diagnosis 根據(jù)臨床表現(xiàn) 呼吸困難和心源性水腫的特點(diǎn) 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查 一般不難作出診斷 診斷時還應(yīng)包括基本心臟病的病因 病理解剖和病理生理診斷以及心功能分級 左心衰竭注意與肺部疾病相鑒別 血漿腦鈉肽BNP 陰性診斷率90 右心衰竭注意與腎性水腫和肝性水腫相鑒別右心衰竭要注意與心包積液和縮窄性心包炎相鑒別 治療 Management 治療原則1 去除充血性心衰發(fā)生發(fā)展的始動機(jī)制 原發(fā)病的治療 2 避免適應(yīng)不良 拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活 防止心肌細(xì)胞死亡和左室擴(kuò)大 3 緩解心功能異常 減輕心臟負(fù)荷 增加心排血量 治療目的1 緩解癥狀 2 提高運(yùn)動耐量 改善生活質(zhì)量 3 防止心肌損害進(jìn)一步加重 4 降低死亡率 心力衰竭的死亡率 治療方法 1 病因治療 去除或限制基本病因 消除誘因 2 藥物治療 1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 或血管緊張素II受體拮抗劑 2 受體阻滯劑 3 醛固酮拮抗劑 4 利尿劑 5 洋地黃 6 伊伐布雷定3 非藥物治療 起搏器治療 心臟移植 心室輔助裝置等 慢性HF REF患者藥物治療推薦 中華心血管病雜志2014 42 2 98 122 中國心力衰竭診斷和治療指南2014 慢性HF REF NYHA IV級 處理流程 中華心血管病雜志2014 42 2 98 122 慢性HF REF治療流程 非藥物治療部分 中華心血管病雜志2014 42 2 98 122 ACE抑制劑治療心衰每治療74例可防止1例死亡ACE抑制劑合并b阻滯劑治療心衰每治療21例可防止1例死亡 中華心血管病雜志2002 30 7 23 未證實(shí)有效 不推薦應(yīng)用的藥物 間歇靜脈滴注cAMP依賴性正性肌力藥營養(yǎng)藥 激素治療 中華心血管病雜志2002 30 7 23 應(yīng)盡量避免應(yīng)用的藥物 大多數(shù)鈣拮抗劑 氨氯地平除外 大多數(shù)抗心律失常藥 胺碘酮除外 非類固醇抗炎藥 中華心血管病雜志2002 30 7 23 非藥物治療 心室同步化治療 CRT 雙心室起搏除顫器血液超濾Batista手術(shù) 左心室手術(shù)重構(gòu)術(shù) 心室輔助裝置心臟移植 雙心室起搏除顫器 CRT D 治療心衰 器官移植技術(shù)和替代技術(shù) 人工心臟輔助裝置心臟移植 異體心臟 異種心臟 人工心臟 細(xì)胞移植 心肌干細(xì)胞 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞 骨骼肌細(xì)胞 急性心力衰竭 AcuteHeartFailure 主要討論急性左心衰竭 定義 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低 心臟負(fù)荷加重 造成急性心排血量驟降 肺循環(huán)壓力突然升高 周圍循環(huán)阻力增加 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血 肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重 從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) ClinicalManifestations 主要表現(xiàn)為急性肺水腫1 癥狀 患者突發(fā)重度呼吸困難 呼吸急促 煩燥不安 大汗淋漓 皮膚濕冷 面色灰白 紫紺 咯粉紅色泡沫痰 2 體征 兩肺滿布濕羅音和哮鳴音 心臟聽診可有奔馬律 心率增快 早期動脈血壓常升高 急性左心衰竭診斷步驟 初始治療 初步診斷 擬診 進(jìn)一步治療 BNP NT proBNP 明確診斷 并作出心衰分級 評估嚴(yán)重程度 確定病因 正常 異常 急性心力衰竭診斷和治療指南 中華心血管病雜志 2010 38 3 195 208 搶救措施 1 病人取坐位 兩腿下垂2 高流量氧氣吸入 10 20L min 可應(yīng)用酒精或有機(jī)硅消泡劑 可給予正壓呼吸 positiveendexpiratorypressurePEEP 3 建立靜脈通道 有條件時行心電血壓監(jiān)護(hù) 4 嗎啡靜脈注射 無靜脈通道時可皮下或肌肉注射 5 10mg 5 快速利尿速尿 呋塞米 靜注20 40mg 6 血管擴(kuò)張劑硝普鈉或硝酸甘油靜滴 搶救措施 7 強(qiáng)心甙靜注 適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者 禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用 8 氨茶堿靜滴 對心源性哮喘與支氣管哮喘不易鑒別時亦有效 9 四肢輪流結(jié)扎 10 其他重組人腦鈉肽靜注 緊急血液透析或血液超濾 人工呼吸機(jī)的應(yīng)用 急性心力衰竭治療前后胸部X線的改