美國(guó)醫(yī)療制度的缺陷

實(shí)用文檔美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度介紹美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度大體可以分為公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類型。美國(guó)的公共醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括以下項(xiàng)目（如下圖所示），其中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療援助（Medicaid）。同時(shí)，美國(guó)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常發(fā)達(dá)，醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供的產(chǎn)品類型多樣、種類繁多，八成以上的美國(guó)人都購(gòu)買了各種各樣的私人健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，很大程度上彌補(bǔ)了公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)特定人群享受醫(yī)療服務(wù)的限制，滿足不同人群不同層次的需要。私人醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)常作為一種非工資福利,由雇主為雇員支付保險(xiǎn)金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。在美國(guó)，不少人同時(shí)參加公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。這里主要介紹美國(guó)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的主要項(xiàng)目。（一）老年和殘障健康保險(xiǎn)（Medicare）“老年和殘障健康保險(xiǎn)”（Medicare）是美國(guó)最早的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，依據(jù)1965年的社會(huì)保障修正案建立，由美國(guó)聯(lián)邦政府開(kāi)辦，其服務(wù)對(duì)象是65歲以上的老人或者符合一定條件的65歲以下的殘疾人或晚期腎病患者。Medicare是通常意義上所說(shuō)的“醫(yī)療保險(xiǎn)”，也是美國(guó)僅次于社會(huì)保障項(xiàng)目（Social Security）的第二大政府財(cái)政支出項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）交納的資金屬于工薪稅的一部分，稅率是職工工資總額的2.9%，雇主和雇員各交納1.45%，用于職工的退休健康福利。與前述公共養(yǎng)老金工薪稅不同的是，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）工薪稅的稅基包括全部工薪收入，并且沒(méi)有交納上限的規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）工薪稅收入存入醫(yī)療保險(xiǎn)（HI）信托基金，用于支付醫(yī)療保險(xiǎn)金，?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）包括四部分，分別為住院保險(xiǎn)（Part A）、補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)（Part B）、醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Part C）以及2006年1月實(shí)施的處方藥計(jì)劃（Part D）。住院保險(xiǎn)（Part A）：具有強(qiáng)制性，為病人住院費(fèi)用、專業(yè)護(hù)理費(fèi)用、家庭保健服務(wù)費(fèi)用以及晚期病人收容所護(hù)理費(fèi)用等項(xiàng)目提供保障。它允許參與者每年享受90天的住院治療和100天的技術(shù)護(hù)理，但部分情況下需要按照規(guī)定自付一定的費(fèi)用。補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)（Part B）：由職工選擇投保，絕大部分的老年人都參加了該保險(xiǎn)。如果職工及其配偶正在工作且有雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，可以不用參加該保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)保障的項(xiàng)目主要是住院保險(xiǎn)沒(méi)有覆蓋到的項(xiàng)目，以門診項(xiàng)目為基礎(chǔ)，主要包括門診的醫(yī)生和護(hù)理服務(wù)、物理療法、疫苗接種、輸血、腎透析、救護(hù)車、器官移植、化療等的費(fèi)用以及特定人群的部分耐用醫(yī)療設(shè)備等。這類醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷的規(guī)定經(jīng)常變化，全國(guó)性的報(bào)銷規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（The Centers for Medicare and Medicaid Services，簡(jiǎn)稱CMS）規(guī)定。補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，75%的資金來(lái)自于美國(guó)聯(lián)邦政府的一般性財(cái)政收入，25%左右來(lái)自于每位參加者每月交納的保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Medicare Advantage，簡(jiǎn)稱MA計(jì)劃，Part C）：該計(jì)劃為參加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的受益人提供接受私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃的機(jī)會(huì)。參加私人健康保險(xiǎn)計(jì)劃，除了交納補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外需要向私人機(jī)構(gòu)每月按人支付一定費(fèi)用，并且每次看病時(shí)也要交納一定費(fèi)用。私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以給予投保者額外的福利補(bǔ)助，即前兩部分（Part A和Part B，下同）不包括的項(xiàng)目，如處方藥、牙科保健、視力保健或健身俱樂(lè)部會(huì)員資格等。處方藥計(jì)劃（Part D）：該計(jì)劃由2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案通過(guò)，自2006年1月1日起執(zhí)行，是美國(guó)政府為參加醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）前兩部分的受益人進(jìn)行處方藥補(bǔ)貼的社會(huì)保障措施。該計(jì)劃完全由參保者自行決定是否加入，該計(jì)劃的類型較多，參加該計(jì)劃的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化也較大。與前兩部分不同，該計(jì)劃不是醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的一部分，由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行和運(yùn)營(yíng)管理，但CMS中心對(duì)發(fā)生的費(fèi)用在限定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)予以報(bào)銷。從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用包括住院保險(xiǎn)、補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)和處方藥計(jì)劃三部分。2010年，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）為4800萬(wàn)美國(guó)人提供了健康保險(xiǎn)，其中65歲及以上的老人約有4000萬(wàn)，其余800萬(wàn)為殘疾人。醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的參加人數(shù)和每個(gè)人的單位成本如下圖所示：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）支出占聯(lián)邦政府預(yù)算總開(kāi)支的12.5，并且隨著人口老齡化趨勢(shì)的推進(jìn)和嬰兒潮時(shí)期的大批人口進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的覆蓋范圍，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的支出壓力也將越來(lái)越大。僅在2010-2019年的十年期間，預(yù)計(jì)就將耗資6.4萬(wàn)億美元，占到聯(lián)邦預(yù)算的14.8。（二）醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）醫(yī)療補(bǔ)助是針對(duì)低收入群體的醫(yī)療健康保障項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象是低收入的父母、老人、兒童及殘障人士。該項(xiàng)目由美國(guó)聯(lián)邦政府和各州政府共同資助，聯(lián)邦政府提供一部分項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，具體運(yùn)作由各州負(fù)責(zé)管理，CMS中心對(duì)各州該項(xiàng)目的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督。目前美國(guó)50個(gè)州全部參加了該項(xiàng)目，各州政府根據(jù)本州居民的收入水平來(lái)確定獲得醫(yī)療補(bǔ)助的資格、標(biāo)準(zhǔn)及保險(xiǎn)的覆蓋范圍。關(guān)于參保人的資格，各州間的規(guī)定差別很大，除了屬于低收入群體外，還必須滿足一定的條件要求，比如年齡、妊娠狀況、殘障、失明、收入和財(cái)產(chǎn)、是否是美國(guó)公民、是否是合法移民等等。在具體運(yùn)營(yíng)方式上，有些州將醫(yī)療補(bǔ)助交由私營(yíng)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，有些則直接向提供服務(wù)的醫(yī)院或醫(yī)生支付補(bǔ)貼，但并不直接補(bǔ)貼個(gè)人，有些州還規(guī)定該項(xiàng)目的參保者在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)還要支付一定的費(fèi)用。該項(xiàng)目相比醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）覆蓋面更廣，截至2008年，醫(yī)療補(bǔ)助的參保者大約有近4900萬(wàn)低收入者，美國(guó)有近60%的養(yǎng)老院居民和約37%新生兒獲得了該項(xiàng)目的補(bǔ)貼，其中聯(lián)邦政府支付了大約57%的醫(yī)療費(fèi)用。此外，美國(guó)還有不少人是同時(shí)符合醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助的“雙重資格者”（Medicare and Medicaid dual eligibles）。醫(yī)療補(bǔ)助的實(shí)際已支出情況和預(yù)計(jì)支出需求如下圖所示。聯(lián)邦和各州政府Medicaid項(xiàng)目支出情況由于2008年經(jīng)濟(jì)危機(jī)的沖擊，2009年參加該項(xiàng)目的人數(shù)大幅增加，有九個(gè)州的增幅超過(guò)15%，導(dǎo)致近些年來(lái)醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用不斷高漲。與醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）面臨同樣情況的是，隨著美國(guó)人口結(jié)構(gòu)的變化和醫(yī)療價(jià)格的上漲，預(yù)計(jì)未來(lái)醫(yī)療補(bǔ)助將保持持續(xù)的高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，給美國(guó)的財(cái)政預(yù)算帶來(lái)沉重的壓力，因此這也迫使各州政府開(kāi)始大規(guī)模地削減其支付費(fèi)用，聯(lián)邦政府也一直在考慮如何改革醫(yī)療補(bǔ)貼制度，以減少成本過(guò)快增長(zhǎng)。（三）兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（CHIP）兒童健康保險(xiǎn)項(xiàng)目（Childrens Health Insurance Program，簡(jiǎn)稱CHIP），之前一直被稱為State Childrens Health Insurance Program（簡(jiǎn)稱SCHIP）。該項(xiàng)目由1997年平衡預(yù)算法確定，以聯(lián)邦政府提供項(xiàng)目配套資金的形式，向美國(guó)各州的中低收入家庭的兒童提供健康保險(xiǎn)。這類家庭的收入沒(méi)有低到可以享受醫(yī)療補(bǔ)助，但是又沒(méi)有高到可以買得起商業(yè)保險(xiǎn)。美國(guó)聯(lián)邦政府通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心支付約70%的費(fèi)用，各州政府出資約30%。對(duì)象是那些家庭收入在聯(lián)邦貧困線兩倍以下、沒(méi)有參加其他私人保險(xiǎn)的兒童。近年來(lái)，隨著新移民的增加，生活在貧困中的美國(guó)兒童越來(lái)越多，沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的兒童數(shù)量迅速增長(zhǎng)。到2007年底，全美沒(méi)有醫(yī)保的18歲以下未成年人超過(guò)800萬(wàn)，占全美18歲以下未成年人總數(shù)的11%。為了使更多的包括合法移民兒童在內(nèi)的中低收入家庭兒童也能享受到政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，2009年2月，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署2009年兒童健康保險(xiǎn)再授權(quán)法案，進(jìn)一步擴(kuò)大了貧困兒童醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。根據(jù)該法案，美國(guó)政府計(jì)劃在2013年9月前總計(jì)支出328億美元，將有400多萬(wàn)兒童從中受益。為支持?jǐn)U大兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的覆蓋范圍，政府將通過(guò)提高煙草稅稅率等舉措來(lái)籌措資金。（四）奧巴馬的醫(yī)改法案在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，美國(guó)一直被稱為“唯一一個(gè)沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年美國(guó)全國(guó)約有4900多萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，他們既不屬于低收入人群，也不屬于老齡人和兒童，沒(méi)有被納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋范圍，也無(wú)力購(gòu)買任何的私人保險(xiǎn)產(chǎn)品。與此同時(shí)，美國(guó)法律規(guī)定即使患者沒(méi)有醫(yī)保，醫(yī)院也必須進(jìn)行救治，不能以無(wú)法支付費(fèi)用為由拒絕治療。病人無(wú)法支付的費(fèi)用最終由政府埋單。在經(jīng)濟(jì)蕭條時(shí)期，這筆費(fèi)用使美國(guó)政府的財(cái)政狀況雪上加霜。因此，醫(yī)保改革一直是美國(guó)政府的重點(diǎn)議題，由此展開(kāi)的討論和爭(zhēng)議持續(xù)不斷，改革進(jìn)程也是幾經(jīng)反復(fù)。奧巴馬自上任以來(lái)，一直致力于推動(dòng)醫(yī)保改革，并先后多次召集各方進(jìn)行了醫(yī)保改革法案的制定和修改。該法案包括進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)私營(yíng)健康保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，建立新的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)、強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)保，控制醫(yī)療成本、減少資源浪費(fèi)，增加預(yù)防疾病和保健方面的投入，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等多個(gè)方面。總體來(lái)講，此次的醫(yī)保改革法案有三大目標(biāo)：一是給已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供安全感。在改革法案中，保險(xiǎn)公司因?yàn)橥侗Ｈ擞屑韧∈范芙^賠付，或因投保人生病而取消其保險(xiǎn)計(jì)劃或限制他們的保險(xiǎn)范圍均是違法行為。二是給無(wú)保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。政府將為沒(méi)有醫(yī)保的人創(chuàng)建一個(gè)新的保險(xiǎn)市場(chǎng)，讓個(gè)人和小企業(yè)能夠以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)因?yàn)槭I(yè)或換工作而失去保險(xiǎn)。三是減低家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療成本上漲的速度。此次改革一方面擴(kuò)大了醫(yī)保的覆蓋范圍，使美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率由85%提高到95%以上，體現(xiàn)了對(duì)于弱勢(shì)群體的關(guān)注，游離于醫(yī)保體系之外的近5000萬(wàn)低收入群體，包括年齡在19歲至26歲的300萬(wàn)美國(guó)青年將因此受益。但是，另一方面也令中產(chǎn)階級(jí)和高收入階層擔(dān)心他們目前享有的醫(yī)保水平會(huì)因此下降。新法案規(guī)定，到2014年所有的美國(guó)居民都必須購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則要交納罰款，這與美國(guó)社會(huì)普遍的自由主義和限制政府思想存有沖突。改革法案宣稱不會(huì)額外增加民眾稅收，但有分析認(rèn)為，此次改革或許將使得民眾面臨新的稅收問(wèn)題，增加財(cái)政負(fù)擔(dān)，進(jìn)而影響經(jīng)濟(jì)的復(fù)蘇進(jìn)程。近年來(lái)奧巴馬的醫(yī)改法案在美國(guó)乃至全世界受關(guān)注度都非常高，爭(zhēng)議也非常大，由于此次的醫(yī)改法案觸動(dòng)各方利益，改革進(jìn)程可以說(shuō)一波三折、幾經(jīng)坎坷。2012年6月28日，美國(guó)聯(lián)邦最高法院以5票贊成、4票反對(duì)的微弱優(yōu)勢(shì)，裁決奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容不違憲法，為該法案的實(shí)施掃清了一大障礙，但可以預(yù)見(jiàn)的是，醫(yī)改法案在今后的推動(dòng)、落實(shí)進(jìn)程中依然阻力重重，任重而道遠(yuǎn)。如果沒(méi)入醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)普通工人一個(gè)月的收入往往只夠交一天的住院費(fèi)，更不用說(shuō)使用昂貴的新藥。如果你沒(méi)有選好合適的醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦大病纏身，醫(yī)療賬單也會(huì)使你傾家蕩產(chǎn)。申請(qǐng)了醫(yī)療保險(xiǎn)的人會(huì)拿到一張醫(yī)療保險(xiǎn)卡，醫(yī)院根據(jù)這張卡及號(hào)碼向相關(guān)的保險(xiǎn)公司結(jié)賬。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)五花八門，常常弄得初次申請(qǐng)者不知所云，有為學(xué)生設(shè)置的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，也有為富人設(shè)置的無(wú)限制的實(shí)報(bào)實(shí)銷的私營(yíng)保險(xiǎn)。 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度聯(lián)邦政府的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍也十分廣闊，有為65歲以上老年人和殘疾人提供的“醫(yī)療照顧”保險(xiǎn)，也有為低收入家庭設(shè)置的“貧民醫(yī)療” 計(jì)劃。 在美國(guó)，有錢人可以有多名私人醫(yī)生，在世界任何地方看病的費(fèi)用全部“實(shí)報(bào)實(shí)銷”，條件是每月支付昂貴的保險(xiǎn)費(fèi)。窮人則只能尋找那些保險(xiǎn)費(fèi)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，到指定的醫(yī)院就診。入不敷出的人士可能不參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，一旦有病不得不看時(shí)，可到公立醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)，填寫冗長(zhǎng)而又繁瑣的申報(bào)表格以取得一張免費(fèi)處方。 1美國(guó)是唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家，但醫(yī)療花費(fèi)卻是世界上最貴的。美國(guó)政府每年投入的醫(yī)保資金高達(dá)2萬(wàn)億美元，卻有近5000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，而參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人經(jīng)常會(huì)遇到壟斷的保險(xiǎn)業(yè)巨頭通過(guò)“霸王條款”拒付保險(xiǎn)費(fèi)用。接近五千萬(wàn)美國(guó)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，他們每天都祈禱著不要生病，2007年一萬(wàn)八千人因?yàn)闆](méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)而死去。但由于美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷，對(duì)于有醫(yī)療保險(xiǎn)的那兩億五千萬(wàn)人，醫(yī)療保險(xiǎn)并不能像他們想象的那樣在需要的時(shí)候?yàn)樗麄兲峁┩晟频尼t(yī)療保障。拉瑞和唐納.史密斯年輕時(shí)都有不錯(cuò)的工作，養(yǎng)育的六個(gè)兒女都進(jìn)入了名牌大學(xué)，拉瑞有包括心臟病在內(nèi)的一大堆疾病，唐納患有癌癥，盡管他們有醫(yī)療保險(xiǎn)，但理賠很快就花完了，直到無(wú)法再支付他們的房子，他們只能搬到女兒的儲(chǔ)藏