CKD MBD腎性骨病ppt課件

CKD MBD的診斷與治療 腎性骨病 腎性骨病的定義 分類腎性骨病的病因及發(fā)病機(jī)理腎性骨病的臨床表現(xiàn)腎性骨病的診斷腎性骨病 甲旁亢SHPT骨病 的處理原則 腎性骨病又稱腎性骨營養(yǎng)不良 Old RenalOsteodystrophyROD 是指發(fā)生于慢性腎衰 CRF 時(shí)的代謝性骨病是長期代謝紊亂導(dǎo)致骨重塑異常的復(fù)雜結(jié)果 當(dāng)GFR下降50 時(shí) 已有50 CRF患者可出現(xiàn)ROD 當(dāng)進(jìn)入透析階段 幾乎100 患者均有RODROD包括了一系列異常的骨重塑過程 最終導(dǎo)致各型骨病 2006年KDIGO CKD MBD定義 CKD時(shí)的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性 系統(tǒng)性 疾病 具有下列一個(gè)或以上表現(xiàn) 鈣 磷 PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化 KDIGO CKD MBD分類 2006 LLBLCLBC 分類 生化異常 L 骨病 B 血管軟組織鈣化 C KidneyInt 2006 69 1945 1953 Copyright2006 腎性骨病 分類 高轉(zhuǎn)化骨病 Hightumoverbonedisease 又稱甲旁亢骨病 主要以甲狀旁腺分泌亢進(jìn)及骨形成增加為特征 其骨細(xì)胞增生活躍 骨轉(zhuǎn)化率增高 低轉(zhuǎn)化骨病 Lowtumoverbonedisease 包括骨軟化病癥和無動(dòng)力性骨病 其特點(diǎn)是骨轉(zhuǎn)化率和礦化率均降低 混合性骨病 Mixrenalosteodystrophy 由甲旁亢和礦化缺陷引起 骨形成率可正?；蚪档?交織骨樣組織與板層骨樣組織共存 總骨量變化不定 腎臟病變GFR1 羥化酶活性腎小管排PO43 1 25 OH 2D3血PO43 腸道鈣吸收血Ca骨礦化不良PTH骨軟化病繼發(fā)性甲旁亢動(dòng)員骨Ca入血腎性骨營養(yǎng)不良 腎性骨病 病因及發(fā)病機(jī)理 維生素D代謝異常 磷酸鹽代謝異常 腎性骨病 臨床表現(xiàn) 軟骨病骨疼痛 肌無力纖維性骨炎自發(fā)性骨痛 PTH持續(xù)升高皮膚搔癢皮內(nèi)鈣沉積 尿毒癥毒素遷徙性鈣化鈣磷乘積 70 腎性骨病 臨床表現(xiàn) 血鈣 血鈣濃度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常 而在低轉(zhuǎn)化骨病中則正?；蛘Ｆ?血磷 晚期腎衰患者的血磷升高 血堿性磷酸酶 包括總血堿性磷酸酶和骨特異性血堿性磷酸酶兩種 前者主要反映骨骼與肝臟堿性磷酸酶的活性 在高轉(zhuǎn)化和混合性骨病中明顯升高 低轉(zhuǎn)化骨病患者多正常 但易受肝功能影響 后者由成骨細(xì)胞分泌 在骨形成和骨礦化過程中發(fā)揮重要作用 對診斷各型骨病具有很高的價(jià)值 血清骨鈣素 反應(yīng)成骨細(xì)胞活性 血PTH 全段PTH分泌后分解成氨基 N 端和羧基 C 端片段 測定N端片段比測定C端對診斷甲旁亢骨病意義更大 血1 25 OH 2D3 腎衰時(shí)血1 25 OH 2D3濃度下降 腎性骨病 診斷 慢性腎衰患者合并骨痛等臨床癥狀血液檢查低鈣高磷iPTHAKPX 線檢查骨活檢 腎性骨病 自然病程 透析前骨病 透析前腎性骨病主要類型是混合性骨病 并且甲旁亢骨病是腎性骨病的最早表現(xiàn)之一 血液透析腎性骨病隨血液透析而加重 嚴(yán)重骨病的發(fā)生率隨血透時(shí)間延長而增高 長期血透患者混合性骨病發(fā)生率為45 80 甲旁亢骨病發(fā)生率為5 30 低轉(zhuǎn)化骨病為5 25 持續(xù)性非臥床性腹膜透析持續(xù)性非臥床性腹膜透析與血液透析在骨病的演化方面無顯著差異 腎臟移植腎移植成功后骨病的表現(xiàn)有賴于移植前的骨代謝狀態(tài) 移植及其治療造成的新因素 CKD MBD預(yù)后 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2003 42 suppl3 S1 S201 BlockGA etal JAmSocNephrol 2004 15 2208 2218 KestenbaumB etal EurJClinInvest 2007 37 607 622 GoodmanWG etal AmJKidneyDis 2004 43 572 579 MoeS etal KidneyInt 2006 69 1945 1953 鈣 磷 PTH或維生素D代謝異常 生化異常 鈣化 血管或其它軟組織鈣化 腎性骨營養(yǎng)不良 骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨線性生長或骨強(qiáng)度異常 骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除 心血管事件增加住院率增加死亡率增加 預(yù)后 CKD MBD的治療原則 降低血磷限制磷的攝入 600 1000mg d 使用磷結(jié)合劑充分透析 改善血液凈化方式糾正低血鈣1 25 OH 2D3的合理應(yīng)用經(jīng)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重的SHPT iPTH持續(xù) 800pg ml 并且有頑固的高鈣血癥和 或 高磷血癥 對治療抵抗者 以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者 建議實(shí)施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù) 甲旁亢 SHPT 骨病的處理原則 控制血磷維持血鈣在正常水平 減少鈣磷 防止高血鈣控制甲狀旁腺過度增生與分泌 VitD3的合理使用甲狀旁腺手術(shù)切除與局部注射治療 降低血磷 1 限制飲食中磷的攝入 每日攝入量控制于800 1000mg以內(nèi)2 磷的結(jié)合劑的使用 主要用于飲食限磷仍不能控制血磷在靶目標(biāo)范圍者含鈣的磷結(jié)合劑 如碳酸鈣 醋酸鈣等 并于餐中服用 以最大程度發(fā)揮降血磷的作用 為防止高血鈣 由含鈣的磷結(jié)合劑提供的總鈣量不應(yīng)超過1500mg 包含飲食在內(nèi)的總鈣攝入量應(yīng)低于2000mg 有高血鈣時(shí)應(yīng)停用如含鈣的磷結(jié)合劑 有條件可選擇不含鈣的磷結(jié)合劑 如Renagel SevelamerHCL 碳酸鑭等 如上述措施及充分透析仍然有嚴(yán)重的高血磷 7mg dl 可短期 3 4周 使用含鋁的磷結(jié)合劑 然后改用其它制劑 3 充分透析 增加透析對磷的清除 有助于控制透析間期的血磷水平 糾正低血鈣 減少鈣負(fù)荷 防止高血鈣 低血鈣補(bǔ)充含鈣制劑VitD3相對高的含鈣透析液高血鈣 當(dāng)血鈣 10 5mg dl 2 62mmol L 時(shí)需治療減少鈣鹽攝入減少與停用含鈣制劑減少與停用活性VitD制劑使用低鈣透析液 1 25mmol L 活性維生素D的合理應(yīng)用 SHPT應(yīng)早期監(jiān)測 早期治療CKD的不同分期 對PTH有不同的目標(biāo)范圍 要選用不同的治療方法 以最小的VitD3劑量 維持血PTH Ca P在合適的目標(biāo)范圍 避免不良反應(yīng) HO OH CH2 CH3 CH3 H CH3 CH3 OH 25 1 羅蓋全的化學(xué)結(jié)構(gòu) 維生素D的來源 化學(xué)成分 1 25 OH 2D3通用名 骨化三醇 分子式 C27H44O3分子量 416 65 羅蓋全 化學(xué)結(jié)構(gòu)帶來的優(yōu)勢 羅蓋全無須肝腎羥化激活 是活性最高的維生素D3 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 羅蓋全 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 25羥化酶 1 羥化酶 1 OH D3 普通VitD3 25 OH D3 吸收 二 羅蓋全 藥代動(dòng)力學(xué)特性 口服后很快被吸收 2 6小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值 7小時(shí)后尿鈣水平增高9 10小時(shí)1 24 25 OH 2D3 其他經(jīng)肝腎雙線排泄80 從肝 膽汁及腸道中排出20 從腎臟排出 半衰期 代謝產(chǎn)物 排泄 1 25 OH 2D3對SHPT治療作用機(jī)制 直接作用降低PTH的基因轉(zhuǎn)錄 抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖 直接抑制PTH合成與分泌增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù) 增加甲狀旁腺對鈣的敏感性 恢復(fù)鈣調(diào)定點(diǎn)正常間接作用促進(jìn)腸鈣吸收 糾正低鈣血癥 反饋抑制PTH分泌對骨作用作用于骨骼的VDR 增加其數(shù)目與敏感性 改善骨骼對PTH的抵抗 調(diào)節(jié)骨代謝 促進(jìn)骨形成 有效緩解骨痛 CKD3 4 5期的患者 血漿PTH超過目標(biāo)范圍 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 治療前糾正鈣 磷水平異常 使CaXP 55mg2 dl2非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者 適應(yīng)癥 目標(biāo)范圍 根據(jù)CKD的不同分期 要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍 同時(shí)血Ca P維持相應(yīng)的正常水平 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)矯正鈣 血清總Ca 0 8 0 4 白蛋白濃度g dl CKD5期患者血Ca P 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳 鈣磷乘積 Ca P 55mg2 dL2 4 52mmol2 L2 監(jiān)測 1 25 OH 2D3應(yīng)用時(shí)常見副作用與對策 副作用 高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化 1 25 OH 2D3應(yīng)用不當(dāng)使iPTH過度抑制 則可能導(dǎo)致動(dòng)力缺失型骨病發(fā)生增多 1 25 OH 2D3應(yīng)用時(shí)常見副作用與對策 對策 嚴(yán)密監(jiān)測血Ca P iPTH若有血磷升高 首先積極降磷 如有可能 建議使用不含鈣的磷結(jié)合劑建議1 25 OH 2D3于夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥出現(xiàn)高血鈣時(shí) 可停用含鈣制劑 并使用低鈣透析液透析 1 25mmol L 嚴(yán)重高血鈣時(shí)應(yīng)減少1 25 OH 2D3的用量或停用 待血鈣恢復(fù)正常再重新開始使用 5期CKD患者PTH不宜抑制過低 應(yīng)維持在150 300pg ml為宜 羅蓋全治療的適應(yīng)證 CKD3 4 5期的患者 血漿PTH超過目標(biāo)范圍 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 治療前糾正鈣 磷水平異常 使Ca P 55mg2 dl2 4 52mmol2 L2 無腎功能迅速惡化 愿接受隨訪的患者 羅蓋全的使用方法 小劑量持續(xù)療法主要適用于CKD3 4期 輕度繼發(fā)性甲旁亢患者或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段用法 0 25ug 每天1次 口服 小劑量持續(xù)療法劑量調(diào)整 原則上應(yīng)以最小的VitD3劑量 維持血PTH Ca P在合適的目標(biāo)范圍 并避免不良反應(yīng) 若能使iPTH降低至目標(biāo)范圍 可減少原劑量的25 50 甚至隔日服用 并根據(jù)iPTH水平調(diào)整劑量 最終選擇最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降 則增加原來劑量的25 50 治療4 8周后iPTH仍無下降 可繼續(xù)加大劑量 小劑量持續(xù)給藥可改為大劑量間歇療法 羅蓋全的使用方法 大劑量間歇療法 沖擊療法 主要適用于中重度繼發(fā)性甲旁亢患者也可用于小劑量持續(xù)治療無效的CKD3 4期患者用法 PTH300 500pg ml 每次1 2ug 每周2次 2 4ug w PTH500 1000pg ml 每次2 4ug 每周2次 4 8ug w PTH 1000pg ml 每次4 6ug 每周2次 8 12ug w 注意事項(xiàng) 頑固性癥狀或iPTH 300 500pg ml時(shí) 及時(shí)用沖擊療法用磷結(jié)合劑 控制血磷在1 83mmol l以下監(jiān)測血鈣濃度 當(dāng)血鈣 10 5mg dl時(shí) 停用羅蓋全 待血鈣恢復(fù)正常后 調(diào)整劑量重新開始使用 甲狀旁腺增生過大或結(jié)節(jié)增生時(shí) 首