肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示(綜述)(圖文).doc

肺結(jié)節(jié)CT的征象及顯示（綜述）(圖文)時(shí)間：2012-03-17來(lái)源：影像園作者：admin肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule)通常是指直徑不超過(guò)3cm的肺內(nèi)類圓形病灶，不超過(guò)2cm則稱為小結(jié)節(jié)，其中不超過(guò)1cm可稱為微結(jié)節(jié)(附表)。小結(jié)節(jié)病變的診斷和鑒別診斷一直是放射學(xué)的一個(gè)難題，如何提高小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)(details)顯示是其中的關(guān)鍵。俗語(yǔ)“巧婦難為無(wú)米之炊”，對(duì)于一個(gè)毫無(wú)特征可言的肺結(jié)節(jié)，再高明的醫(yī)生也難下結(jié)論，而對(duì)一個(gè)特征詳盡的肺結(jié)節(jié)，即使一個(gè)初驗(yàn)者也有同樣準(zhǔn)確的答案。隨著螺旋CT的出現(xiàn)，小結(jié)節(jié)的細(xì)節(jié)顯示和準(zhǔn)確診斷率得到明顯的提高。而如何最有效地顯示結(jié)節(jié)特征(characterization)是提出準(zhǔn)確診斷的前提。7WP影像園XCTMR.com此病例肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)“小泡征”、“胸膜凹陷征”，手術(shù)病理證實(shí)為肺腺癌。7WP影像園XCTMR.com附表：肺結(jié)節(jié)定義及建議掃描方式7WP影像園XCTMR.com病變腫塊結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)微結(jié)節(jié)粟粒病變定義 結(jié)節(jié)直徑（D)D3cmD3cmD2cmD1cmD2mm(病理上)建議掃描方式常規(guī)掃描常規(guī)或薄層或靶掃描常規(guī)或薄層或靶掃描薄層或靶掃描靶掃描 STS-MIP 肺結(jié)節(jié)檢查的CT檢查方法眾多，包括：簿層掃描、HRCT掃描、螺旋掃描、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、雙能CT掃描、雙氣相同層面對(duì)比掃描以及各種后處理技術(shù)等，我們特別推薦靶螺旋掃描一種窄準(zhǔn)直與小FOV相結(jié)合的掃描技術(shù)。技術(shù)參數(shù)：小FOV(包括縱隔和一側(cè)肺，2025cm)，掃描層厚約為結(jié)節(jié)直徑的1/31/2，根據(jù)結(jié)節(jié)大小而定，取25mm，p=12，重疊40100重建。若FOV小于20cm，則噪聲等的增加將使分辨力不能進(jìn)一步提高，甚至?xí)档?；若FOV太大，則分辨力下降，將失去靶的意義。7WP影像園XCTMR.com 靶掃描一方面提高了分辨力，另一方面有助于詳細(xì)的密度分析，在靶掃描的基礎(chǔ)上，可以更好地完成上述各種掃描，尤其建立時(shí)間密度曲線，同時(shí)還可以結(jié)合選擇性血管造影進(jìn)行CTBA和CTPA的研究。缺點(diǎn)是覆蓋范圍較小，常需與常規(guī)掃描同時(shí)使用。7WP影像園XCTMR.com 靶掃描與“靶重建”不同，后者在常規(guī)螺旋CT數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上縮小FOV、并重疊重建，雖然圖像較常規(guī)要好，但較常規(guī)螺旋CT并不增加信息，其優(yōu)點(diǎn)是不需再掃描，對(duì)較大而典型的結(jié)節(jié)應(yīng)用較好；對(duì)小結(jié)節(jié)或疑難結(jié)節(jié)仍以靶掃描為佳。7WP影像園XCTMR.com 視窗的調(diào)節(jié)是一個(gè)看似簡(jiǎn)單卻很重要的小環(huán)節(jié)，臨床實(shí)際使用中五花八門。由于不同的機(jī)型和照相機(jī)工作狀態(tài)不同，視窗有所不同；對(duì)于一個(gè)可疑的肺內(nèi)小病灶，不適當(dāng)?shù)囊暣皶?huì)導(dǎo)致誤漏診或延診。7WP影像園XCTMR.com 總結(jié)我們多年的使用經(jīng)驗(yàn)，有這樣一個(gè)原則：病灶的多成分性決定了單一視窗常不能滿足需要，要以待顯示病灶的密度為軸心進(jìn)行調(diào)整，作多視窗顯示。具體做法為：7WP影像園XCTMR.com常規(guī)肺窗要求既有層次，又有對(duì)比，一方面要有一定的窗寬，我們通常用10001200HU，另一方面將窗中心調(diào)至-450-500HU，可兼顧到大多數(shù)病變的顯示；7WP影像園XCTMR.com淺淡的病變?nèi)缒ゲＡв?、粟粒結(jié)節(jié)，密度低于結(jié)節(jié)，用常規(guī)視窗有時(shí)不太清楚，需將窗寬及窗中心均作下調(diào)；7WP影像園XCTMR.com顯示空泡征或支氣管充氣征時(shí)，窗寬應(yīng)稍寬，太窄的窗寬因圖像太白而可能掩蓋低密度的空泡及支氣管；7WP影像園XCTMR.com結(jié)節(jié)密度測(cè)定時(shí)，用縱隔窗，窗寬設(shè)為350HU左右，窗中心設(shè)定以結(jié)節(jié)平均密度為佳，常為4560HU；7WP影像園XCTMR.com其它特殊情況特殊處理。7WP影像園XCTMR.com對(duì)于一個(gè)周圍性肺結(jié)節(jié)，特征顯示包括三方面：形態(tài)學(xué)特征、結(jié)節(jié)肺界面和鄰近改變；血管改變貫穿以上三方面。7WP影像園XCTMR.com一、形態(tài)學(xué)特征直接而根本的征像，顯示原則是“多層面、多方位”7WP影像園XCTMR.com1形態(tài)（morphology）7WP影像園XCTMR.com圓形腫塊征，表現(xiàn)為病灶趨圓形(類圓形)，體現(xiàn)了其生長(zhǎng)方式為細(xì)胞的堆積，以與三角形、長(zhǎng)條形及片狀病灶區(qū)分。技術(shù)上以后處理3DSSD為佳，能立體、直接而有效地作出評(píng)價(jià)，MPR也有很好的價(jià)值，而常規(guī)橫斷面評(píng)價(jià)時(shí)要有一定的經(jīng)驗(yàn)，在腦中“重組”病灶立體形象。7WP影像園XCTMR.com分葉征(lobulation)，是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個(gè)弧形，形似多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，通?？煞譃樯罘秩~和淺分葉，以分葉部分的弧度為標(biāo)準(zhǔn)：弦距與距長(zhǎng)之比2/5為深分葉。病理基礎(chǔ)一是與腫瘤邊緣各部位腫瘤細(xì)胞分化程度不一，生長(zhǎng)速度不同有關(guān)。二是肺的結(jié)締組織間隔，進(jìn)入腫瘤的血管、支氣管分支、從腫瘤內(nèi)向外生長(zhǎng)的血管和結(jié)締組織等可引起腫瘤生長(zhǎng)受限，產(chǎn)生凹陷，從而形成分葉的形態(tài)。深分葉征在肺癌診斷中有重要意義。技術(shù)上以靶掃描為佳，重疊重建常有必要，結(jié)合橫斷面和非橫斷二維圖像可以有效區(qū)分，3D重建則可提供直觀但并不很精確的圖像。棘狀突起(spiculate protuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介于分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結(jié)構(gòu)，有時(shí)也稱為一種特殊的分葉，許多研究認(rèn)為，棘狀突起只見于肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點(diǎn)是準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。7WP影像園XCTMR.com結(jié)節(jié)征(nodule sign)與空泡征(vocule sign)，前者指病灶內(nèi)呈多個(gè)圓形結(jié)節(jié)樣，即由多個(gè)結(jié)節(jié)組成，見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)是肺癌的多灶性起源，尚未融合；后者指病灶內(nèi)1-2mm(或60Hu以炎性結(jié)節(jié)可能大，我們的結(jié)果與此一致。研究還表明結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度與直徑無(wú)關(guān)。近年，增強(qiáng)研究從全結(jié)節(jié)深入到結(jié)節(jié)區(qū)域性評(píng)價(jià)，對(duì)結(jié)節(jié)各部分分別測(cè)定密度值，然后綜合分析，以期提高診斷準(zhǔn)確率。從肺密度方面、依據(jù)肺窗縱隔窗轉(zhuǎn)換時(shí)病變最大層面面積減少的比率(作者稱為“肺縱隔窗縮減率”)將肺小結(jié)節(jié)分三型，致密型：縮減率小于50，病變大小無(wú)明顯變化；含氣型：縮減率100，縱隔窗上病變完全消失；中間型：縮減率大于50，介于兩者之間。這不失為一種實(shí)用手段，尤其適用于基層。7WP影像園XCTMR.com 完成密度分析的技術(shù)以靶掃描為最佳。層厚較小，結(jié)構(gòu)顯示詳細(xì)，密度值越有價(jià)值，但層厚過(guò)小則所含象素體積太小而影響密度值的代表性，故應(yīng)適當(dāng)取值，通常以結(jié)節(jié)直徑的1/3作層厚為佳。螺旋掃描可以達(dá)到同樣效果，且最易完成經(jīng)病灶中央的掃描，因而最具臨床應(yīng)用價(jià)值。HRCT使用高分辨力或稱高頻算法，增加了噪聲，出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，高估了象素信息；soft算法正相反，低估了象素信息，只有標(biāo)準(zhǔn)算法即沒有信息的增加，也沒有信息的減少，接近結(jié)節(jié)的本來(lái)面目，適合密度測(cè)定。7WP影像園XCTMR.com 3鈣化，calcification 明顯的鈣化在普通CT上即可辨認(rèn)，但細(xì)微的鈣化常常遺漏。國(guó)外作者將鈣化定義為CT值大于164HU的結(jié)構(gòu)，以此為標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率低，因而國(guó)內(nèi)有作者將閾值修正為100HU，但據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)性率仍然偏低。而鈣化對(duì)小結(jié)節(jié)的定性具有重要作用，因而有必要作詳細(xì)的進(jìn)一步顯示。7WP影像園XCTMR.com簿層掃描：一方面提高了分辨力(高組織對(duì)比度下的空間分辨力)，另一方面減少了部分容積效應(yīng)，增加了密度對(duì)比，明顯提高鈣化檢出，結(jié)合小FOV則更佳。螺旋CT是實(shí)現(xiàn)這一方法的最佳技術(shù)。7WP影像園XCTMR.comHRCT：不少作者認(rèn)為這是一種顯示鈣化及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的良好技術(shù)，一般地，該技術(shù)對(duì)檢出結(jié)節(jié)內(nèi)部的鈣化不錯(cuò)，但由于高分辨力算法的邊緣增強(qiáng)效應(yīng)，容易產(chǎn)生假像，增加鈣化的假陽(yáng)性率，因而要慎重使用。7WP影像園XCTMR.com雙能CT掃描：Bhalla等6報(bào)道27 例雙能CT掃描：11例密度升高的結(jié)節(jié)中良性10例；李云卿等報(bào)道15例掃描：9例密度升高的結(jié)節(jié)中良性8例，6例密度降低的結(jié)節(jié)中惡性4例。Swensen等 的多中心研究則否定了這種技術(shù)。7WP影像園XCTMR.comphantom CT：國(guó)外有作者15提出利用視窗技術(shù)，調(diào)整窗寬1-2HU、窗中心164HU，凡可密度在164HU以上的均可顯示，提示良性結(jié)節(jié)。據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，窗中心可根據(jù)需要設(shè)定不同值，因?yàn)槠綊咂骄芏仍?0HU以上的小結(jié)節(jié)很少有惡性的，這樣可提高敏感性。 鈣化的分布、形態(tài)、及含量也很重要。Mahoney等分析395例發(fā)現(xiàn)：稠密、中心、層狀、爆米花樣及散在的鈣化多為良性，而點(diǎn)狀、網(wǎng)狀、不定形的鈣化多為惡性；李云卿等發(fā)現(xiàn)8例密度升高的良性結(jié)節(jié)，其鈣化分布為稠密、中心或散在，1例鱗癌為點(diǎn)狀鈣化。7WP影像園XCTMR.com4支氣管征，bronchus sign 上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀、與支氣管相關(guān)或血管伴行的小透亮影定義為支氣管氣相(air bronchogram, AB征) 。這種結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管影在不同的病理?xiàng)l件下表現(xiàn)不同，有研究者提出對(duì)這種支氣管的形態(tài)進(jìn)行分析有助于定性診斷。良性病變中的支氣管結(jié)構(gòu)完整、沒有破壞，其內(nèi)壁光滑，因而管腔多為正常形態(tài)。惡性病變中的支氣管一方面受到侵犯，導(dǎo)致管腔狹窄、截?cái)?、?nèi)壁不光、管壁增厚僵硬等；另一方面，腫瘤常有粘稠分泌物，可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端粗于近端，這種支氣管擴(kuò)張雖也可見于良性病變，但少見，至于支氣管的外壓性改變則無(wú)定性意義。 對(duì)結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影難以確定是空泡征、空洞征還是支氣管氣相時(shí)，不妨采用純粹的形態(tài)學(xué)分型。古谷清美等將結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影分為管型(呈細(xì)長(zhǎng)管狀或連續(xù)多層面小圓形影)、囊型(類圓形或多形態(tài)的囊狀)，分析163例SPN中有透亮影的60例(肺癌41，轉(zhuǎn)移2，結(jié)核4，炎癥13)發(fā)現(xiàn)：管型45肺癌31炎癥與結(jié)核14，多為12個(gè)管型；囊型33肺癌29炎癥4，多囊(3個(gè))22均為肺癌(包括2例轉(zhuǎn)移)。作者認(rèn)為多囊透亮影提示惡性傾向。7WP影像園XCTMR.com 顯示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管征的技術(shù)關(guān)鍵仍是薄層掃描，連續(xù)圖像顯示也很關(guān)鍵，因而以靶掃描為佳，有時(shí)也用HRCT，但常缺乏上下層面的相關(guān)分析；若同時(shí)結(jié)合增強(qiáng)掃描有時(shí)更有幫助；后處理如MPR重建有助于顯示斜行的支氣管征，但由于分辨力的關(guān)系，其實(shí)際意義并不大，最新的Multi CT所能達(dá)到的各向同性成像理論上看可有幫助。7WP影像園XCTMR.com二、結(jié)節(jié)肺界面(或稱界面征，interface sign) 界面征主要有：7WP影像園XCTMR.com邊緣清楚即結(jié)節(jié)輪廓與含氣的肺實(shí)質(zhì)對(duì)比分明，輪廓清晰可辨，可銳利或有毛刺。7WP影像園XCTMR.com光滑銳利結(jié)節(jié)與肺實(shí)質(zhì)之間清晰、截然，如筆畫一樣。7WP影像園XCTMR.com毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無(wú)分支的、直而有力的細(xì)短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；同義詞有毛刷征，典型者也稱放射冠。部分結(jié)節(jié)可見周圍環(huán)繞的氣腫帶，暈輪狀，襯托出明顯的毛刺樣改變。部分毛刺較長(zhǎng)，也稱長(zhǎng)毛刺。尖角征、桃尖征通常數(shù)量較少，表現(xiàn)為較粗大而長(zhǎng)的線條影，近端更粗大，呈明顯的尖的突起狀，其遠(yuǎn)端?？捎虚L(zhǎng)線條牽引，主要與棘狀突起鑒別。7WP影像園XCTMR.com索條征表現(xiàn)為粗長(zhǎng)而不規(guī)則的線條影，常有分支。7WP影像園XCTMR.com模糊征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)輪廓欠清，邊緣難以確定；肺窗上可見而縱隔窗上消失。7WP影像園XCTMR.com充血征結(jié)節(jié)周邊向周圍伸展的、模糊的、軟而無(wú)力的略彎曲線條影，可有分支。主要與毛刺鑒別。 這是一種形態(tài)學(xué)的顯示，通常在普通CT上即可顯示，無(wú)需增強(qiáng)，但較粗糙。該界面對(duì)比度大，因而用高空間頻率算法重建的圖像對(duì)此顯示佳。7WP影像園XCTMR.com 我們的工作中發(fā)現(xiàn)HRCT顯示界面最佳，但常只能單層顯示，做不到容積成像；螺旋靶掃描有相當(dāng)接近的分辨力，且為容積成像，可以更詳細(xì)顯示界面，綜合判斷力更佳，尤其同時(shí)可以考慮其它情況，較為實(shí)用。有時(shí)也直接從螺旋CT掃描數(shù)據(jù)中進(jìn)行高頻率算法重建，雖質(zhì)量不如HRCT，但也能較好達(dá)到目的；或進(jìn)行螺旋HRCT掃描成像。 傳統(tǒng)上無(wú)需增強(qiáng)掃描了解界面，但為了分析界面范圍的血管征，可作增強(qiáng)掃描分析。7WP影像園XCTMR.com三、鄰近改變(neighbor changes) 7WP影像園XCTMR.com1. 胸膜凹陷征(pleural indentation)與胸膜反應(yīng)(pleural reaction) 胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)主要有兩個(gè)方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚、粘連；表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型喇叭口狀，胸膜凹入處為液體，但連接于葉間裂時(shí)僅見葉間裂凹入而無(wú)液體積聚。胸膜反應(yīng)的病理基礎(chǔ)包括炎性纖維化性反應(yīng)或腫瘤性侵犯，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，盡管也有條狀連接影，但沒有胸膜凹入。7WP影像園XCTMR.com CT上，胸膜凹陷征主要有三種表現(xiàn)：7WP影像園XCTMR.com當(dāng)凹入中心與掃描層面平行時(shí)顯示出典型的胸膜凹陷征瘤灶與鄰近胸壁間三角形影或稱喇叭口，其尖端與線狀影相切；7WP影像園XCTMR.com當(dāng)掃描層面偏離凹陷中心時(shí)，線狀影由條分為兩條或兩條以上，有時(shí)見其與瘤體逐漸分開，三角形影由大變小，分成兩個(gè)小三角形；7WP影像園XCTMR.com水平裂和斜裂胸處表現(xiàn)為曲線影。 充分顯示胸膜凹入處的液體及無(wú)增厚的胸膜是診斷關(guān)鍵，薄層掃描尤其靶螺旋CT可以準(zhǔn)確顯示。一些作者采用HRCT分析，也取得了較好的效果；3D重建可以直觀、詳細(xì)地顯示胸膜凹陷征的情況。7WP影像園XCTMR.com 2. 血管征 結(jié)節(jié)的血管征有肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征及單純血管推移征。也有作者將SPN與周圍血管的關(guān)系分為四種：血管穿過(guò)結(jié)節(jié)、血管向結(jié)節(jié)移位、血管在結(jié)節(jié)周邊截?cái)?、血管受壓移位?WP影像園X