病歷排列順序.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考住院期間病歷排列順序1. 體溫單2. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單3. 臨時(shí)醫(yī)囑單4. 入院記錄（再次或多次入院記錄）5. 首次病程記錄6. 日常病程記錄7. 術(shù)前討論記錄8. 手術(shù)記錄9. 術(shù)后首次病程記錄10. 術(shù)后病程記錄11. 麻醉記錄12. 麻醉同意書13. 手術(shù)同意書14. 會(huì)診單15. 輔助檢查報(bào)告16. 特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書17. 有關(guān)護(hù)理記錄18. 住院病案首頁19. 住院證20. 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等21. 外院診療資料22. 有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等等）出院后病歷裝訂順序1. 目錄2. 住院病案首頁3. 出院記錄或死亡記錄4. 住院證5. 入院記錄（再次或多次入院記錄）6. 首次病程記錄7. 日常病程記錄8. 術(shù)前討論記錄9. 手術(shù)同意書10. 麻醉同意書11. 麻醉記錄單12. 手術(shù)記錄13. 術(shù)后首次病程記錄14. 術(shù)后病程記錄15. 死亡病例討論記錄16. 特殊檢查同意書、特殊治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書17. 會(huì)診單18. 有關(guān)護(hù)理記錄19. 輔助檢查報(bào)告單20. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單21. 臨時(shí)醫(yī)囑單22. 體溫單23. 有關(guān)醫(yī)療證明（患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等）24. 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等25. 隨訪記錄中醫(yī)病歷書寫通則1.1 文字、格式、用語及書寫要求規(guī)范要求（1） 病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（2） 住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。（3） 門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（4） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（5） 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述清楚，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯(cuò)別字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。（6） 書寫入院記錄，首次病程記錄及病程記錄在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)由書寫醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆在錯(cuò)誤處用雙橫線劃在錯(cuò)誤上。（7） 患者因同一種病住入第二次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫再次入院記錄；患者因同一種病3次以上住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫多次入院記錄。（8） 患者入院24小時(shí)內(nèi)自己要求出院的，必須要有患者本人或家屬簽字。24小時(shí)入出院紀(jì)錄要保留病歷歸檔。（9） 用電腦打印的病歷，統(tǒng)一使用宋體小四號(hào)字。（10） 術(shù)前小結(jié)單列，書寫時(shí)另起一頁。（11） 原來的術(shù)后病程記錄改為術(shù)后首次病程記錄，書寫時(shí)另起一頁。（12） 手術(shù)、麻醉等同意書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽名，委托他人者，必須出具患者的授權(quán)委托書，簽名時(shí)科室應(yīng)當(dāng)核對(duì)法定代理人身份。（13） 術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)劃一條紅線繼續(xù)書寫；重整醫(yī)囑抄寫未停的醫(yī)囑時(shí)，其日期按重整日期書寫，由重整醫(yī)師簽名。（14） 醫(yī)囑中已開的檢查或治療項(xiàng)目，而患者因某種原因未做的，應(yīng)在醫(yī)囑備注中注明“未做”標(biāo)記，醫(yī)師須在病程記錄中加以說明。（15） 出院記錄必須在出院時(shí)完成。（16） 病案首頁一律按新規(guī)范書寫，首頁中的主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師應(yīng)及時(shí)簽名，科主任一欄可由病區(qū)負(fù)責(zé)人代簽。（17） 有藥物過敏者，在長(zhǎng)期醫(yī)囑用紅筆記錄。門診初診病歷記錄 年 月 日 科別：主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要。不能用診斷或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果代替癥狀體征，時(shí)間描述應(yīng)確切?，F(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按照時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況的變化。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。體格檢查：陽性體征、必要的陰性體征。輔助檢查：是指就診時(shí)（前）與本次疾病相關(guān)的檢查及其結(jié)果。應(yīng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。診斷：診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明。 中醫(yī)診斷：包括疾病診斷與癥候診斷 西醫(yī)診斷：分行列舉各個(gè)西醫(yī)診斷治療意見：1. 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。2. 西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。3. 進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。4. 飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)。 醫(yī)師簽名：門診復(fù)診病歷記錄：現(xiàn)病史：應(yīng)重點(diǎn)記錄前次診療后的病情變化、藥物反應(yīng)、上次檢查后送回的報(bào)告單的主要內(nèi)容，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及可能原因，避免使用“病情同前”之類字樣體格檢查：必要的體格檢查。復(fù)查上次出現(xiàn)的陽性體征，注意新發(fā)現(xiàn)的體征，扼要加以記錄。輔助檢查：是指復(fù)診時(shí)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。診斷：診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明。包括補(bǔ)充診斷、更正診斷。*若有多個(gè)診斷，應(yīng)按“重要的、急性的、本科的在前，次要的、慢性的、他科的在后”的順序排列*如有修正診斷、確定診斷、補(bǔ)充診斷時(shí)，應(yīng)書寫在原診斷的左下方，并簽上姓名和診斷時(shí)間。日常病程記錄的基本要求（1） 病情變化及治療情況，特別要注意對(duì)生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者的一般情況，如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時(shí)，要對(duì)病情出現(xiàn)的變化進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)可能的預(yù)后（如合病、并病等）進(jìn)行分析判斷。（2） 各項(xiàng)檢查的回報(bào)結(jié)果，以及前后對(duì)比變化及其分析等（3） 新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。（4） 原診斷的修改、新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。（5） 詳細(xì)記錄診療操作的情況（如腰穿、骨穿