恙蟲病120607.doc

恙蟲病中文名稱：恙蟲病英文名稱：tsutsugamushi disease;scrub typhus定義：一種急性傳染病，由恙螨幼螨叮咬人體傳入病原體恙蟲病立克次氏體后導致的自然疫源性疾病。恙蟲病(scrub typhus)或稱沙虱毒、日本江河熱(Japanese river fever)、洪水熱 (flood fever)、叢林斑疹傷寒(scrub typhus)、恙螨傳立克次體病(chigger-borne ricket-tsiosis)，是一種由恙蟲立克次體(Rickettsia tsutsugamushi)所引起的急性發(fā)熱性斑疹傷寒樣疾病。其臨床特征為急起發(fā)熱，伴有皮疹，其被恙螨幼蟲叮咬的原發(fā)感染部位經(jīng)常存在潰瘍或焦痂及局部或全身淋巴結(jié)腫大。恙蟲病的病原體為恙蟲立克次體(Rtsutsugamushi)，又名東方立克次體(Rorientalis)它是一種細小的專性細胞內(nèi)寄生的微生物，外形呈短桿狀和雙球狀。長約0305m，寬約0204m。經(jīng)姬姆薩染液染色后呈紫紅色。在電子顯微鏡下其結(jié)構(gòu)與其它立克次體大致相似。從不同地區(qū)分離的恙蟲立克次體，其毒力強弱不一。強毒株能產(chǎn)生強烈的毒素，其性質(zhì)與普氏及莫氏立克次體的毒素相類似，但其抗原結(jié)構(gòu)與性質(zhì)則不同于其它立克次體。恙蟲立克次體對外界環(huán)境的抵抗力較弱，在01%濃度的福爾馬林溶液中經(jīng)數(shù)小時即失去活力，但在低溫或真空干燥的條件下卻能存活很長時間。流行病學1分布恙蟲病廣泛分布于從半沙漠地區(qū)到高山草地，從熱帶森林到海濱的各種不同地帶。在東南亞及西南太平洋地區(qū)包括日本、越南、緬甸、印度、斯里蘭卡、馬來西亞、菲律濱群島、新幾內(nèi)亞及其附近島嶼及澳大利亞等地均有本病流行。我國西南部及東南沿海諸省如廣東、福建、浙江、臺灣、廣西、云南、及四川等省均先后報道有本病存在。1948年劉緯通等曾在蘭州地區(qū)發(fā)現(xiàn)6例類似斑疹傷寒的病例，其血清對變形桿菌0XK呈現(xiàn)高滴度的凝集現(xiàn)象，為本病在我國西北地區(qū)存在的可能性提供了線索。2傳染源 恙蟲病的主要傳染源為野生嚙齒動物，特別是各種鼠類。此外小歌鳥、家禽、野雞也可能是恙蟲立克次體的儲存宿主。我國恙蟲病的動物儲存宿主為溝鼠、司氏家鼠、食蟲鼠(suncur murinus)、黃胸鼠、白腹鼠以及田鼠、地鼠等。趙氏等(1953)曾證實健康家貓于吞食感染恙蟲病的小鼠后可感染本病。由于貓有捕鼠的習性，因此如果恙螨幼蟲能寄生于貓身，則家貓也可能成為一種不可忽視的傳染源。3傳播途徑 早在1878年恙螨已被Palm，TA所發(fā)現(xiàn)，但直至1918年日人Kawamura才首次證實紅纖恙螨的幼蟲為恙蟲病的傳播媒介。恙螨生長于陰暗潮濕的草叢中，雌蟲在泥土中產(chǎn)卵，約經(jīng)三周孵化成幼蟲。當動物或人經(jīng)過草地時，幼蟲爬至動物或人身上短期寄生，吸食組織液及淋巴液。通常恙螨的幼蟲一生中只飽食一次。經(jīng)35天后，離開動物宿主墜落于地上，約經(jīng)三個月的發(fā)育由稚蟲而至成蟲。稚蟲及成蟲均生活于泥土中，以節(jié)肢動物的蟲卵及幼蟲或植物的液汁作為食物，并在泥土中越冬。恙蟲立克次體在恙螨幼蟲體內(nèi)繁殖，并經(jīng)卵傳遞至第二代幼蟲。當?shù)诙紫x叮咬人或動物時，才將病原體傳播給人或動物而引起發(fā)病。由于實驗證明鼠類及貓于吞食感染恙蟲病的小白鼠后能感染恙蟲病，同時也曾證實感染恙蟲病的小白鼠尿中含有恙蟲立克次體，因此嚙齒動物也可能通過互相殘食而感染本病。4流行特征 恙蟲病的流行多見于夏秋季節(jié)，以610月份發(fā)病率最高，且多數(shù)病飼常出現(xiàn)于下雨后12周。但不同地區(qū)流行季節(jié)尚有差別，如溫帶地區(qū)本病多見于夏季，而熱帶地區(qū)則多見于雨季。但實際發(fā)病情況和人們與叢草接觸及被恙螨幼蟲叮咬之機會多少有關(guān)。故國內(nèi)資料中本病多見于青、壯年農(nóng)民、漁民及戰(zhàn)士。恙蟲病的死亡率在四十年代以前高達50%，自氯霉素問世以來，病死率已明顯下降。發(fā)病機制恙蟲病的基本病理組織變化與斑疹傷寒所見相似，主要為小血管炎、血管周圍炎以及小血管血栓形成，上述病變可能系由立克次體的毒素所引起。當人們被受感染的恙螨幼蟲叮咬后，恙蟲立克次體乃由咬傷處直接或經(jīng)淋巴管進入血循環(huán)，引起全身器官病變。病理解剖肉眼所見：在恙螨幼蟲叮咬處可見原發(fā)性潰瘍或焦痂，局部淋巴結(jié)明顯腫大，質(zhì)地柔軟。約1/3的病例可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大。體腔內(nèi)常有漿液性、纖維素性滲出液。肝、脾腫大、充血，肺臟顯示出血性小葉性肺炎。鏡下所見：原發(fā)病灶表現(xiàn)為單純性組織壞死或滲出性壞死性炎性反應，壞死組織內(nèi)有以中性白細胞為主的炎性細胞浸潤。其周圍血管、毛囊汗腺及神經(jīng)末梢周圍有大量淋巴細胞、漿細胞及嗜堿性巨噬細胞浸潤。焦痂附近的局部淋巴結(jié)中的淋巴竇擴張，其中可見網(wǎng)織細胞明顯增生并可見灶性壞死。其它部位的淋巴結(jié)則僅見淋巴竇內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增生，但罕見有壞死灶。脾竇擴大充血，有散在網(wǎng)織內(nèi)皮細胞增生及吞噬紅細胞現(xiàn)象，肺及心臟均示有間質(zhì)性炎癥。臨床表現(xiàn)隨著地區(qū)立克次體毒力的強弱以及流行的不同，恙蟲病的臨床表現(xiàn)常輕重不一，輕者癥狀輕微，710天即可痊愈，重者有明顯的中毒現(xiàn)象及神經(jīng)癥狀，病程多在三周以上。本病的潛伏期為618天(平均912天)。在此期間在恙螨幼蟲叮咬處可出現(xiàn)一無痛的廳紅丘疹，約0310cm大小。繼之形成水泡，中央部位發(fā)生壞死、出血，并形成圓形或橢圓形黑色痂皮，即為焦痂。其周圍有紅暈。痂皮脫落后形成潰瘍。焦痂或潰瘍多見于腋窩、腹股溝、會陰部及肛門周圍等隱蔽、潮濕且有汗味的部位。焦痂附近的局部淋巴結(jié)腫大，有壓痛。焦痂的發(fā)生率各地報告不同，國內(nèi)報告為8598%，且絕大多數(shù)患者僅有一個焦痂。潛期過后，體溫迅速于28天內(nèi)升至395405，偶有畏寒，伴有劇烈頭全身疼痛乏力，食欲不振，少數(shù)患者有惡心及陣發(fā)性腹痛，大便秘結(jié)。患者表情淡脈搏相對徐緩，偶有干咳，咯少量粘痰，偶帶血絲。至第一周末，軀干及四肢出現(xiàn)散在的紅色斑丘疹，壓之退色。皮疹罕見于頭部及足心嚴重病例皮疹可呈出血性。皮疹一般持續(xù)約47天，無脫屑但可出現(xiàn)色素沉著。此時，全身淋巴結(jié)腫大，約40%的病例脾臟腫大并有輕壓痛，少數(shù)患者肝臟也可腫大，或出現(xiàn)輕度黃疸。病情常予第二周更行加劇，體溫持續(xù)升高且多呈弛張型。脈搏、呼吸均增快。多數(shù)患者眼球結(jié)膜充血、畏光，同時尚有耳鳴、耳聾，患者由淡漠無情轉(zhuǎn)為煩躁不安、譫妄，部分患者尚可出現(xiàn)言語不利、吞咽困難、肌肉震顫，甚至抽搐、昏迷。血壓一般下降，收縮壓多低于100mmHg。第一心音減弱，并可聽到期外收縮及收縮期吹風性雜音。兩肺底呼吸音偏低，并可聞濕性羅音。嚴重病例尚可出現(xiàn)紫紺，少數(shù)患者可能出現(xiàn)鼻衄、眼底出血及便血等出血性癥狀。至第三周病情開始恢復，體溫逐漸降至正常，心率減慢，血壓上升。約經(jīng)一周癥狀基本消失，焦痂也趨愈合。實驗室檢查1.發(fā)病早期白細胞計數(shù)常偏低，最低可至2，000/mm8，白細胞分類有核左移現(xiàn)象，至第二、三周自細胞可稍增加。在整個病程中血小板計數(shù)、出血時間、凝血時間以及凝血酶原時間多在正常范圍。尿常規(guī)檢查除有輕度蛋白尿外，偶可見血球及管型。2.在急性期由于出汗較多同時食欲減退，故血清氯化物常有不同程度減低，血清白蛋白減少。少數(shù)病例尚可出現(xiàn)自蛋白/球蛋白比例倒置現(xiàn)象，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均可增加。3.腦脊髓液常規(guī)檢查潘迪氏試驗可為陽性，但細胞計數(shù)多屬正常。4.恙蟲病患者的血清可與變形桿菌OXK菌體抗原發(fā)生凝集反應，此為目前診斷恙蟲病廣泛應用的血清學檢查方法。一般在病程第一周僅約1/3的病例呈陽性反應，至病程第二周陽性率可增至895%，第三周陽性率可達100%。但自第四周以后陽性率又開始下降，23個月后可轉(zhuǎn)為陰性。5.病程中大多數(shù)患者胸部x線檢查均無明顯異常，少數(shù)嚴重病例可存在支氣管肺炎。6.心電圖檢查于嚴重病例中可見P-R間隔延長，T波平坦或倒置等異常改變，但多在一個月內(nèi)恢復正常。1診斷鑒別診斷標準發(fā)病地區(qū)與季節(jié)；急起高熱，恙螨幼蟲叮咬處有焦痂或潰瘍伴以局部淋巴結(jié)腫大，早期相對緩脈，脾大及晚期出現(xiàn)皮疹等典型臨床表現(xiàn)；實驗室檢查白細胞偏低，血清外斐氏反應OXK凝集滴度增高。鑒別診斷雖然典型的恙蟲病病例不難確診，但仍應注意與傷寒、蜱傳斑疹傷寒及登革熱等病進行鑒別。少數(shù)病例可能同時罹患瘧疾而給診斷增加一定困難，更應倍加注意。并發(fā)癥恙蟲病常見的并發(fā)癥為支氣管肺炎及肺炎等繼發(fā)性肺部感染，其發(fā)生率有時可高達20%。此外少數(shù)病例尚可合并心力衰竭及消化道出血。疾病預后本病的預后隨地區(qū)及恙蟲立克次體毒力的強弱不同而有很大差異。一般多能康復。特別是自采用氯霉素治療以后，病死率已有明顯降低。但有譫妄、昏迷等神經(jīng)癥狀或合并有心力衰竭、肺炎等嚴重并發(fā)癥的患者，尤其是其中未能得到及時治療的病例，預后多較差，此外由于本病的免疫力較低，患者于康復后亦可再次感染。2疾病治療一般治療患者應臥床休息，給予精心護理。每日應保證攝入足夠的水與熱量。由于病人大量出汗，氯化物丟失較多，因此每日應給予食鹽46克。但在靜脈補充液體及電解質(zhì)時，應謹慎小心，因患者全身血管及心臟已存在不同程度的病變，易產(chǎn)生不良反應。對高熱患者可予物理降溫，退熱藥物常易引起大量出汗而發(fā)生虛脫。如患者煩躁不安或失眠，可予以小量鎮(zhèn)靜藥物。對有心力衰竭的病人可酌情給予洋地黃類強心藥物。特殊治療氯霉素對治療本病有特效。于服藥后18天體溫多降至正常，一般臨床癥狀也明顯改善。常用劑量為025g每46小時一次，也可每12小時服05g。應用合霉素時劑量應加倍。丘氏等(1959)曾用小劑量合霉素治療本病，成人每46小時服025g，兩天后改為每8-12小時服025g，持續(xù)4天。總量為36 g。體溫均在服用首次劑量后412小時開始下降，于1248小時恢復正常。但應注意，氯霉素及合霉素僅為立克次體抑制劑，而非立克次體殺滅劑，服藥4836小時后尚能自血中分離出病原體。故一般常應于退熱后繼續(xù)服藥兩天。不宜過早停藥，以免復發(fā)。復發(fā)病例再次用氯霉素治療仍然有效。此外，四環(huán)素族藥物及強力霉素對本病治療效果亦佳。疾病預防恙蟲病的預防主要是消滅鼠類儲存宿主及媒介昆蟲與加強個人防護。對疫區(qū)的居民或需要進入疫區(qū)的人員應進行