病歷書寫規(guī)范考題.doc

中醫(yī)醫(yī)院病案書寫培訓考核姓名 科室 分數(shù)一、單選1、各項記錄完成的時限，下列哪項有誤：（ ）A、門(急)診就診時及時完成 B、首次病程記錄應在病人入院后6小時內(nèi)完成 C、入院記錄、再次(多次)入院記錄應于病人入院后24小時內(nèi)完成 D、接班記錄由接班醫(yī)生接班后24小時內(nèi)完成 E、手術記錄應在術后24小時內(nèi)完成2、有關門(急)診病歷書寫有誤的是：（ ）A、急診病歷由接診醫(yī)師及時書寫，時間具體到分鐘 B、凡急診死亡病人，病歷一律由急診科保留，不得流失和外借 C、留觀病人最后的歸轉(zhuǎn)，應有記錄 D、門診初診病歷應注明科別和日期(年、月、日)，病歷記錄含主 訴、病史、體征，初步處理，診斷意見及簽名 E、留觀出院者，留觀病歷可由患者保存。3、病程記錄的書寫下列哪項不正確：（ ）A、癥狀及體征的變化 B、檢查結果及分析 C、各級醫(yī)師查房及會診意見 D、每天均應記錄一次 E、臨床操作及治療措施4、病歷書寫不正確的是：（ ）A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、出院記錄應轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C、轉(zhuǎn)入記錄由接受科室醫(yī)師書寫 D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E、手術記錄凡參加手術者均可書寫5、死亡病歷討論記錄應在患者死亡（）天以內(nèi)完成。A、7天B、1個月C、 48小時 D、72小時二、多選題1、病歷書寫應當使用：（ ）A、藍黑墨水 B、純藍墨水 C、碳素墨水 D、圓珠筆2、現(xiàn)病史包括：（ ）A、發(fā)病情況 B、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 C、伴隨癥狀 D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果 E、發(fā)病以來一般情況3、手術安全核查記錄應有（ ）核對、確認并簽字。A、手術醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師、 C、巡回護士 D、病區(qū)主任三、填空1、死亡記錄應在患者死亡后_小時內(nèi)完成。2、日常病程記錄至少_天記錄一次。3、出院記錄應在患者出院后_小時完成。4、診療計劃內(nèi)容主要包括_、_、 _等。5、急會診時會診醫(yī)生應在會診申請發(fā)出后_分鐘內(nèi)到場。四、判斷題：1、轉(zhuǎn)出記錄應由接收科室的經(jīng)管醫(yī)師書寫，不另立專頁。（ ）2、有經(jīng)驗的醫(yī)師一望即知疾病所在，不必詢問病史。（ ）3、各種化驗結果，依回報日期先后自上而下整齊粘貼。（ ）4、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?， 未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后12個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑墨水標注“取消”字樣并簽名。（ ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結。（ ）10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（ ）答案一、單選：、B、E、D、E、A二、多選：1、A，C 2、A，B，C，D，E 3、A，B，C三、填空：1、6小時。3、3天。3、24小時。4、提出具體的