老年癡呆的康復(fù)

老年癡呆的康復(fù) 概述 一 癡呆的定義 癡呆是一種獲得性 持續(xù)性智能障礙 即在清醒狀態(tài)下 在認(rèn)知 記憶 語言 視空間技能 情感或人格等五項(xiàng)心理活動(dòng)中 有認(rèn)知和記憶功能障礙和后三項(xiàng)中至少一項(xiàng)功能缺損 且影響了其社會(huì) 生活活動(dòng)功能 老年癡呆是發(fā)生在早老期和老年期的以進(jìn)行性癡呆為特征的腦功能障礙而產(chǎn)生的智能損壞綜合征 內(nèi)容 覺醒狀態(tài) 心境和情感 行為舉止 儀表 語言功能 視空間功能 有關(guān)的皮質(zhì)功能 失認(rèn) 失用 記憶功能 認(rèn)知功能 思想內(nèi)容 幻覺 幻想等 二 流行病學(xué)18歲以下不診斷癡呆歐美國家 60歲以上 6 12 85歲以上 20 40 我國 65歲以上 北方6 9 南方 3 9 現(xiàn)有500萬 2030年預(yù)計(jì)有1200萬 三 常見原因 DEMENTIA D drugE emotionaldisordersM metabolicorendocrinedisordersE eyeoreardysfunctionN nutritionaldeficienciesT tumorortraumaA arterioscleroticcomplications 四 分類 病理生理 老年性癡呆 阿爾茨海默病 AD 老年斑 神經(jīng)纖維纏結(jié) 顆粒細(xì)胞變性 淀粉樣蛋白沉積等血管性癡呆 VD 多由重要的特定部位的腦梗死所致 皮質(zhì) 基底節(jié)或皮質(zhì)下白質(zhì) 以胼胝體 顳葉 頂葉多見 混合型癡呆 AD VD其他癡呆 腦炎后 一氧化碳中毒后等 四 臨床特征1 認(rèn)知功能障礙 注意力 記憶力 定向力 言語功能 視覺空間定向 執(zhí)行功能 記憶損害 表現(xiàn)為遺忘 行為重復(fù) 容易錯(cuò)放物品 執(zhí)行功能障礙 表現(xiàn)為組織 策劃和制定政策困難 言語功能障礙 表現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性感覺性失語 言語流暢 但命名障礙 交流時(shí)很難找到合適詞匯 詞不達(dá)意視空間損害 表現(xiàn)為環(huán)境定向力障礙 不能繪畫或復(fù)制圖案 嚴(yán)重時(shí)迷路 四 臨床特征2 非認(rèn)知功能障礙 精神功能 妄想 幻覺 情感障礙 攻擊行為等 飲食障礙 生物節(jié)律改變 性功能障礙等 四 臨床特征3 運(yùn)動(dòng)功能障礙 日常生活能力下降 協(xié)調(diào)障礙 共濟(jì)失調(diào) 姿勢(shì)維持困難 平衡障礙 行走障礙 肢體癱瘓等 AD臨床過程 第一階段 大約1 3年 以近記憶力下降為主要表現(xiàn) 記憶力量表測(cè)查時(shí) 可發(fā)現(xiàn)記憶中輕度下降立體 圖形的視空間技能障礙找詞及命名異常腦電圖及頭顱CT正?；蜉p度改變 AD臨床過程 第二階段 發(fā)病后2 10年遠(yuǎn)記憶障礙逐漸明顯記憶量表測(cè)查結(jié)果為高度記憶障礙MMSE分?jǐn)?shù)明顯下降存在時(shí)間 場(chǎng)所 人物定向力功能障礙情感變化腦電圖中度異常頭CT 腦室擴(kuò)大 腦溝和腦裂增寬 變深 AD臨床過程 第三階段 發(fā)病8 12年全面性癡呆極度智能障礙記憶測(cè)試量表無法進(jìn)行肢體和括約肌功能障礙腦電圖呈全面慢波 頭CT 全腦萎縮 AD的診斷 1 病人起病年齡40 90歲2 進(jìn)行性記憶喪失3 至少1項(xiàng)精神心理學(xué)功能障礙 VD臨床表現(xiàn) 與腦血管病損害部位相關(guān) AD和VD主要鑒別點(diǎn) AD 緩慢起病 緩慢進(jìn)展 意識(shí)清 認(rèn)知障礙全面VD 起病迅速 階梯式進(jìn)展 智力非全面障礙 明顯的局灶性體征 目前AD及VD特效治療方法 但早期發(fā)現(xiàn) 有效干預(yù)可延緩病情發(fā)展 提高病人生活質(zhì)量 主要功能障礙 1 感知覺障礙2 思維障礙3 情感障礙4 行為障礙5 短暫意識(shí)障礙6 智力障礙7 記憶障礙8 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 康復(fù)評(píng)定 1 軀體功能評(píng)定2 認(rèn)知功能評(píng)定3 精神行為癥狀評(píng)定4 日常生活功能評(píng)定5 生活質(zhì)量評(píng)定 一 軀體功能評(píng)定針對(duì)老年癡呆患者的神經(jīng)功能缺損的癥狀進(jìn)行評(píng)定 如 平衡 Berg Fugl步行 Hoffer等 Berg平衡量表 從坐位站起 0 4分 無支持站立 0 4分 無靠背坐位 雙腳著地或放在凳子上 0 4分 從站立位坐下 0 4分 轉(zhuǎn)移 0 4分 無支持閉目站立 0 4分 雙腳并攏無支持站立 0 4分 站立位是上肢向前伸展并向前移動(dòng) 0 4分 Berg平衡量表站立位時(shí)從地面撿起物品 0 4分 站立位轉(zhuǎn)身向后看 0 4分 轉(zhuǎn)身360 0 4分 無支持站立將一只腳放在臺(tái)階或凳子上 0 4分 一只腳在前的支持站立 0 4分 單腿站立 0 4分 共14項(xiàng) 總分56分 0 20 平衡能力差21 40 平衡能力可 能輔助步行41 56 平衡能力好 能獨(dú)立步行 40預(yù)示有跌倒的危險(xiǎn) 二 認(rèn)知功能評(píng)定1 篩查量表 簡明精神狀態(tài)量表 MMSE 1 定向 時(shí)間 地點(diǎn) 2 語言 3 計(jì)算力 4 記憶力 即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶 5 結(jié)構(gòu)模仿 2 診斷量表 1 特異性檢查法 用于某種特殊類型的認(rèn)知障礙 2 成套測(cè)驗(yàn)法 用于認(rèn)知功能較全面的定量測(cè)定 3 功能檢查法 直接觀察患者從事日常生活活動(dòng)情況來評(píng)定相關(guān)認(rèn)知功能障礙的程度 韋氏智力量表 WAIS 和韋氏記憶量表 WMS 3 鑒別診斷量表 主要用來鑒別癡呆的類型 1 Hachinski缺血計(jì)分法 HIS 起病及進(jìn)程 高血壓史 腦卒中史 動(dòng)脈硬化證據(jù) 局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等 7分 VD 5 6分 混合型 4分或以下 AD 2 AD型癡呆臨床體征調(diào)查表 IDCF DAT 三 精神行為癥狀評(píng)定癡呆行為評(píng)定量表 BRSD 半定量 五因子 焦慮抑郁行為異?；糜X妄想意識(shí)障礙 四 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定Barthel指數(shù) 滿分10060分及格 進(jìn)餐 床 輪椅轉(zhuǎn)移 修飾 進(jìn)出廁所 洗澡 在浴池 盆池或用淋浴 平地行走 上下樓梯 穿脫衣服 大便控制 小便控制 20完全殘疾40 20重度殘疾60 40重度殘疾 四 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定FIM評(píng)定 以Barthel指數(shù)為基礎(chǔ)自我料理 括約肌控制 移動(dòng) 運(yùn)動(dòng) 交流 社會(huì)認(rèn)知 五 生活質(zhì)量評(píng)定Alzheimer病生活質(zhì)量量表 QOL AD 康復(fù)治療 康復(fù)目標(biāo) 在增強(qiáng)患者體質(zhì)的前提下 促進(jìn)大腦功能的代償能力 以期延緩疾病進(jìn)程 防止軀體并發(fā)癥和智能以及個(gè)性方面的進(jìn)一步衰退 降低致殘率和病死率 提高患者的生活能力 一 運(yùn)動(dòng)療法目的 通過運(yùn)動(dòng)提高個(gè)人的活動(dòng)能力 增強(qiáng)社會(huì)參與的適應(yīng)性 改善患者的生活質(zhì)量 有益于大腦抑制功能的解除 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平 1 平衡訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練 且可進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 增強(qiáng)肌力訓(xùn)練等 2 還包括步行 慢跑 游泳 騎自行車 滑雪 滑冰 各種體育運(yùn)動(dòng) 園藝 不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)游戲 家務(wù)勞動(dòng)等 3 力所能及的日常生活活動(dòng)同樣可產(chǎn)生有益的作用 如整理床鋪 收拾房間 打掃衛(wèi)生等 其他訓(xùn)練 1 身心功能活性運(yùn)動(dòng)療法 由溫?zé)徇\(yùn)動(dòng) 手指棒運(yùn)動(dòng) 健康環(huán)運(yùn)動(dòng) 高爾槌球運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 高爾賓果投擲訓(xùn)練 回想運(yùn)動(dòng)六部分組成 整個(gè)治療過程使患者經(jīng)歷 我想動(dòng) 的意欲 我在動(dòng) 的意識(shí) 感覺 動(dòng)的活力 和 是主動(dòng) 不是被動(dòng) 是我動(dòng) 不是他動(dòng) 2 太極拳 健腦益智 協(xié)調(diào)平衡 二 作業(yè)療法主要是加強(qiáng)手的精細(xì) 協(xié)調(diào) 控制能力的練習(xí) 激發(fā)患者興趣 增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度 改善手功能 最大限度地改善與提高自理 工作及休閑娛樂等日常生活能力 提高生活質(zhì)量 1 功能性作業(yè)療法 如捏橡皮泥 做實(shí)物模型 編織 工藝 木工 雕刻 游戲等 2 心理性作業(yè)療法 對(duì)具有情緒異常的患者 可以設(shè)計(jì)陶藝 金工 木工等活動(dòng) 通過敲敲打打進(jìn)行宣泄 3 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練對(duì)患者的能力進(jìn)行全面的評(píng)價(jià) 確定患者不能獨(dú)立完成哪些動(dòng)作 需要多少幫助 訓(xùn)練患者自己進(jìn)餐 穿衣 洗漱 人廁等自理能力 應(yīng)該讓癡呆患者盡可能自己完成力所能及的家務(wù)勞動(dòng) 在上衣 褲子 和衣服的左右作上明顯的記號(hào) 在領(lǐng)口 袖口處貼上顏色鮮艷的標(biāo)簽 甚至可暗示 提醒 直至穿好 三 認(rèn)知功能訓(xùn)練智力障礙記憶障礙注意障礙視覺空間障礙言語功能障礙情感反應(yīng)障礙 認(rèn)知功能障礙分為 1 智力訓(xùn)練 1 邏輯聯(lián)想 思維靈活性訓(xùn)練 2 分析和綜合能力訓(xùn)練 3 理解和表達(dá)能力訓(xùn)練 4 社會(huì)適應(yīng)能力訓(xùn)練 5 常識(shí)訓(xùn)練 6 數(shù)字概念和計(jì)算能力訓(xùn)練 2 記憶訓(xùn)練 1 瞬時(shí)記憶訓(xùn)練 2 短時(shí)記憶訓(xùn)練 3 長時(shí)記憶訓(xùn)練 4 無錯(cuò)誤學(xué)習(xí)技術(shù) 5 取消提示技術(shù) 6 3R智力激發(fā)法 往事回憶 reminiscence 實(shí)物定位 realityorientation 和再激發(fā) remotivation 組成3R方案 其目的是提高癡呆患者初始衰退的認(rèn)知能力 視覺記憶卡片3 5張 5s時(shí)間記憶 更換 敘述 反復(fù)地圖作業(yè)在病人明顯放一張大的 上有街道及建筑物的地圖 標(biāo)記一點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn) 沿著街道走到一點(diǎn)停住 要求病人從終點(diǎn)走到出發(fā)點(diǎn) 反復(fù)10次 無措增加難度 緬懷治療隨著癡呆病人近期記憶的衰退 加上病人在判斷能力 語言 思維 運(yùn)算及理解能力的減退 病人組件與現(xiàn)實(shí)脫節(jié) 以致成為與人溝通障礙 緬懷治療是利用病人所擁有的記憶左媒介 去鼓勵(lì)病人與人溝通及交往 由于遠(yuǎn)期記憶是一些實(shí)在材料 病人可以在沒有壓力下抒發(fā)自己的意見與情感 緬懷治療可利用不同形式進(jìn)行 包括個(gè)別回想 與人面談 小組分享 展覽 話劇及老幼共聚 3 失用癥的訓(xùn)練定義 失用癥即運(yùn)用不能 是指在無運(yùn)動(dòng)或感覺障礙時(shí) 在做出有目的或精細(xì)動(dòng)作時(shí)表現(xiàn)無能為力的狀況 有時(shí)也意味著不能在全身動(dòng)作的配合下 正確地使用一部分肢體去做已形成習(xí)慣的動(dòng)作 1 意念性失用癥 ideationalapraxia IA 意念中樞受損 不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)的意念 這類病人在訓(xùn)練時(shí) 應(yīng)該遵循從易到難 從簡單到復(fù)雜的原則 選擇日常生活中常見的 如泡茶后喝茶 洗菜后切菜等 由于次序常混亂 除將分解動(dòng)作分開訓(xùn)練外 還要對(duì)一個(gè)步驟后的下一個(gè)步驟給予提醒 2 意念運(yùn)動(dòng)性失用癥意念中樞與運(yùn)動(dòng)中樞之間的聯(lián)系受損 病人不能執(zhí)行口頭指令 訓(xùn)練這類病人時(shí) 口令應(yīng)盡可能簡短明確 清晰緩慢 邊說邊讓病人模仿 如輕咳 閉眼 皺眉 吹蠟燭 微笑等 肢體動(dòng)作如招收再見 握手 點(diǎn)頭 搖頭等 3 運(yùn)動(dòng)性失用癥 motorapraxia MA 這類病人進(jìn)行訓(xùn)練時(shí) 要給予大量的暗示 提醒 或手把手的教 癥狀改善后減少暗示和提醒 4 結(jié)構(gòu)性失用癥 contructionalapraxia CA 給病人示范畫圖或拼搭積木 讓病人復(fù)制 遵循從易到難 從平面到立體 起初給予較多提醒與暗示 待有進(jìn)步后再逐漸減少提醒和暗示的數(shù)量 并增加作業(yè)難度 5 穿衣失用癥 dressingapraxia DA 6 步行失用給病人預(yù)備一根 L 形拐杖 當(dāng)病人不能邁步時(shí) 將拐杖的水平部橫在足前 形成障礙誘發(fā)邁步 開始行走后 可用喊口令配合行走 鼓勵(lì)病人擺動(dòng)手臂以幫助行走 4 失認(rèn)癥的訓(xùn)練主要采取功能適應(yīng)的康復(fù)方法 克服失認(rèn)帶來的后果 而非失認(rèn)癥本身怎樣康復(fù) 如利用未被損害的視覺 聽覺或觸覺來補(bǔ)償某一認(rèn)識(shí)上的缺陷 5 空間性再現(xiàn)技術(shù)又稱為再學(xué)習(xí)技術(shù) 這種方法強(qiáng)調(diào)反復(fù)訓(xùn)練和記憶的有效性 正確性 6 定向能力訓(xùn)練 真實(shí)定向方法 是一種以恢復(fù)定向力為中心的綜合認(rèn)知功能康復(fù)方法 又稱為真實(shí)定向技術(shù) 核心就是用正確的方法反復(fù)提醒 主要訓(xùn)練原則 尊重癡呆患者 通過檢查或評(píng)定以了解癡呆患者的認(rèn)知功能水平 不要像跟小孩子講話一樣對(duì)待癡呆患者 盡量多談?wù)撌煜さ娜嘶蚴?鼓勵(lì)癡呆患者盡量自己完成飲食起居等日常生活活動(dòng) 以保持同現(xiàn)實(shí)生活的接觸和日常生活能力 當(dāng)癡呆患者訓(xùn)練答題正確或成績提高時(shí) 要及時(shí)給予反饋信息 進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì) 言語鼓勵(lì) 也可以用點(diǎn)頭或微笑表示稱贊 7 確認(rèn)療法確認(rèn)療法強(qiáng)調(diào) 當(dāng)癡呆患者壓抑的情感釋放時(shí) 用尊重的態(tài)度對(duì)待癡呆患者 通過語言和非語言的方法與癡呆患者溝通 進(jìn)入癡呆患者想像的世界 弄清楚癡呆患者的主觀世界 不要糾正癡呆患者對(duì)人物和事件的錯(cuò)誤的觀點(diǎn) 讓癡呆患者通過訴說和發(fā)泄來治療異常行為 治療師通過傾聽和接受癡呆患者的情感并給予確認(rèn) 使癡呆患者將這些情感能夠充分釋放出來 8 其他環(huán)境改造也是代償損失功能的一種方式 對(duì)于改善記憶障礙是有用處的 四 非認(rèn)知功能的康復(fù)1 行為與心理治療行為治療以強(qiáng)調(diào)靶行為作為基礎(chǔ) 靶行為可包括徘徊傾向 睡眠日夜顛倒 進(jìn)食障礙等 治療主要是調(diào)整刺激與行為之間的關(guān)系 常用的做法是改變激發(fā)患者異常行為的刺