月骨脫位與月骨周圍脫位

月骨脫位和周圍脫位 一 概述 月骨居近排腕骨中線 正面觀為四方形 側(cè)面觀為半月形 掌側(cè)較寬 背側(cè)較窄 月骨近端與橈骨下端 遠端與頭狀骨 內(nèi)側(cè)與三角骨 外側(cè)與舟狀骨互相構(gòu)成關(guān)節(jié)面 月骨四周均為軟骨面 與橈骨下端之間僅有橈月背側(cè) 掌側(cè)韌帶相連 細小的營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進入月骨 以維持正常血液供應(yīng) 月骨的前面相當(dāng)于腕管 為屈指肌腱和正中神經(jīng)的通道 二 受傷機制 跌倒時手掌先著地 腕部極度背伸 外力自上而下之重力與自下而上的反作用力 月骨被橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側(cè)移位 關(guān)節(jié)囊破裂 而引起月骨掌側(cè)脫位 前脫位 如月骨留于原位 而其他腕骨完全脫位時 即稱為月骨周圍脫位 區(qū)分 月骨脫位和月骨周圍脫位 占腕部損傷10 月骨脫位 臨床上以月骨前脫位 月骨向掌側(cè)脫位 為多 向背側(cè)脫位很少 是被撓骨下端和頭狀骨擠壓所致 側(cè)位月骨向掌側(cè)脫出 月骨周圍脫位 是跌倒后月骨仍保留在原來的位置與橈骨下關(guān)節(jié)關(guān)系正常 其余腕骨脫位 月骨前脫位 根據(jù)損傷程度與位置分為三型 1型橈月后韌帶撕裂或月骨后角發(fā)生撕脫骨折 向掌側(cè)脫位后 凸面向后 凹面向前 2型后韌帶撕裂后 月骨旋轉(zhuǎn)270 位于遠端前部 凹面向后 凸面向前 3型外力更大 橈月前后韌帶均斷裂 月骨移位至橈骨遠端掌側(cè) 凸面向后 凹面向前 脫位的月骨與前韌帶相連 則月骨有生活力 如前后韌帶均斷裂 則可能發(fā)生壞死 月骨前脫位的類型 月骨周圍脫位也以背向脫位多見 而且常并發(fā)腕骨 如舟骨骨折 頭狀骨骨折等 或橈尺骨骨折 并發(fā)舟骨骨折者 稱經(jīng)舟骨月骨周圍骨折 脫位或經(jīng)舟骨月骨周圍脫位 以此來標(biāo)明其損傷范圍與單純的月骨周圍脫位有所不同 正常腕部側(cè)位片 在腕部X線側(cè)位片上 橈骨 月骨 頭狀骨 第3掌骨的中心連線 正常時是在一條直線上 當(dāng)月骨或月骨周圍發(fā)生脫位時 此軸線會發(fā)生曲折或移位 以此判斷脫位類型及脫位機制 正常腕部側(cè)位片 月骨前脫位 月骨周圍后脫位 經(jīng)舟骨月骨周圍骨折 后脫位 合并有舟骨骨折 經(jīng)舟骨月骨周圍骨折 前脫位 合并有舟骨骨折 三 臨床表現(xiàn) 月骨前脫位 腕部掌側(cè)隆起 腕部腫脹 腕部活動受限 手指屈曲困難 腕關(guān)節(jié)不能背伸 使患者雙手握掌 由于脫位的月骨壓迫屈指肌腱 使腕關(guān)節(jié)呈屈曲位 握拳時第3掌骨頭有明顯塌陷 叩擊該掌骨頭有明顯疼痛 第3掌骨頭有明顯的短縮 掌腕橫紋處有壓痛 并可觸到脫出的月骨 正中神經(jīng)亦可受壓而致手掌橈側(cè)3個半手指感覺異常 月骨周圍脫位 月骨留在原位 其他腕骨向背側(cè)移位 并向橈側(cè)變位形成畸形 四 診斷 月骨前脫位 1 外傷史 2 腕部的腫痛 屈指肌腱活動障礙 3 可觸及腕背側(cè)的月骨部的空虛感 腕掌側(cè)的月骨突出 4 可有正中神經(jīng)損傷癥狀 5 X ray片可明確診斷 月骨脫位 正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣狀 并向尺側(cè)移位 側(cè)位月骨前移 旋轉(zhuǎn) 窩狀關(guān)節(jié)前空虛 月骨周圍脫位 表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短 頭骨與橈骨距離變近 頭骨 鉤骨與月骨部分重疊 月骨形態(tài)及位置基本正常 五 治療 新鮮月骨脫位 對1 2型脫位 應(yīng)盡早手法整復(fù) 對第3型脫位 因前后韌帶已斷裂 血運完全喪失 可能發(fā)生壞死 宜早行切除術(shù) 陳舊月骨脫位 對1 2型脫位傷后3 4周者 手法復(fù)位不易成功 應(yīng)行切開復(fù)位 術(shù)后處理同前 術(shù)中如發(fā)現(xiàn)軟骨已有退行性變時 則應(yīng)切除 對第3型脫位者 則應(yīng)予以切除 一 手法復(fù)位 1 拇指整復(fù)法 在臂叢麻醉或局麻下 肘關(guān)節(jié)屈曲90度 助手和術(shù)者分別握住肘部和手指對抗拔伸牽引 徐徐使前臂旋后 即仰掌 腕關(guān)節(jié)背伸 使橈骨與頭狀骨之間的關(guān)節(jié)間隙加寬 術(shù)者兩手握住患者腕部 兩手拇指用力推壓月骨凹面的遠端 迫使月骨回納入橈骨和頭狀骨間隙 同時使腕在對抗?fàn)恳兄饾u掌屈 當(dāng)月骨有滑動感 中指可以伸直時 則表明已復(fù)位 X線片證實月骨復(fù)位后 用石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30 45 位 1 2周后就可改中立位固定4 6周 2 針撥復(fù)位法 患者取坐位或沙灘椅位 麻醉生效后 在嚴(yán)格無菌操作及X線透視下 兩助手作患腕背伸對抗?fàn)恳?術(shù)者用20號注射針頭或細鋼針 頂月骨凹面的遠端 使之復(fù)位 此時中指可以伸直 表示已復(fù)位 3 骨牽針復(fù)位 病程在1周內(nèi)的誤診病例 局部腫脹明顯 手法復(fù)位成功的機會不大 可用克氏針作2 5掌骨頸部骨牽引48小時后 再進行手法復(fù)位 有可能將月骨推回原位 X線片證實復(fù)位后 按上述方法進行石膏固定 石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30 45 位 二 手術(shù)復(fù)位 手法復(fù)位或骨牽引復(fù)位失敗病例 以及病程較長病例復(fù)位困難者 應(yīng)進行手術(shù) 掌側(cè)關(guān)節(jié)囊與月骨聯(lián)系仍保持良好者 經(jīng)復(fù)位后一般預(yù)后較好 1 2型 若月骨與掌側(cè)軟組織聯(lián)系已破壞或月骨已壞死 則應(yīng)將脫位月骨摘除 3型 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 采用掌側(cè) 背側(cè) S 形或縱向弧形切口 在牽引下矯正脫位和骨折移位 然后穿針于舟月骨和月三角骨固定 修復(fù)切開和撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶 術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位 脫位者 術(shù)后6周開始活動 骨折者 術(shù)后8 12周開始活動 三 月骨周圍后脫位的治療與月骨脫位類似 先用手法牽引手指 然后將脫位的腕骨由背側(cè)向掌側(cè)推壓 很易復(fù)位 復(fù)位后處理同月骨脫位 伴有舟狀骨折的月骨的月骨周圍脫位 治療方法應(yīng)按舟狀骨骨折處理 腕骨常見脫位分型及x線表現(xiàn) 1 月骨脫位 正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣狀 并向尺側(cè)移位 側(cè)位月骨前移 旋轉(zhuǎn) 窩狀關(guān)節(jié)前空虛 2 經(jīng)舟骨月骨脫位 除月骨脫位外 同時伴有舟骨骨折 且骨折近段隨月骨一起向前脫位 骨折遠段仍處于原位置 3 月骨周圍脫位 表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短 頭骨與橈骨距離變近 頭骨 鉤骨與月骨部分重疊 月骨形態(tài)及位置基本正常 4 經(jīng)舟骨月骨周圍脫位 表現(xiàn)為月骨周圍脫位伴舟骨骨折 且骨折遠段隨頭骨向后脫位 而骨折近段與橈骨 月骨關(guān)系保持正常 5 混合性脫位 月骨周圍脫位 月骨也有半脫位 伴有腕骨骨折 尺橈骨骨折 尺橈下關(guān)節(jié)脫位等 一 月骨掌側(cè)脫位切開復(fù)位術(shù) 以橈腕關(guān)節(jié)為中心 于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做 Z 或 S 形切口 顯露并切開腕掌側(cè)屈肌支持帶 保護正中神經(jīng) 牽開指屈肌腱 顯露脫位的月骨 清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊 將脫位的月骨復(fù)位 并修補關(guān)節(jié)囊 注意保留月骨掌側(cè)的韌帶附著 清洗創(chuàng)面 松止血帶止血 確定無活動性出血后關(guān)閉切口 二 經(jīng)舟狀骨月骨周圍骨折 背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 以橈腕關(guān)節(jié)為中心 在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm的弧形切口 顯露伸肌腱支持帶 在第3 4間隔室之間切開伸肌腱支持帶 將指伸肌腱牽向尺側(cè) 拇長伸肌腱牽向橈向橈側(cè) 顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊 縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊 顯露脫位腕骨及月骨 徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊或瘢痕組織 清洗關(guān)節(jié)腔 將脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位 再經(jīng)舟狀骨遠側(cè)骨折段穿針至近側(cè)段 經(jīng)頭狀骨 三角骨穿針至月骨或舟狀骨近側(cè)段做固定 拍攝平片 確定復(fù)位 穿針固定無誤 a 松止血帶 止血 確定無活動性出血后 縫合關(guān)節(jié)囊 b 縫合伸肌腱支持帶 閉合傷口 用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于5度屈曲位 脫位者 術(shù)后6周開始活動 骨折者 術(shù)后8 10周開始活動 三 月骨摘除肌腱填塞術(shù) 掌背側(cè)聯(lián)合入路 a 以橈腕關(guān)節(jié)為中心 在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm的弧形切口 b 顯露伸肌腱支持帶 在第3 4間隔室之間切開伸肌腱支持帶 將指伸肌腱牽向側(cè)方 縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊 顯露月骨 a 以橈腕關(guān)節(jié)為中心 在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做 S 形切口 b 顯露并切開屈肌腱支持帶 保護正中神經(jīng) 牽開指屈肌腱 縱行切開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊 切斷舟骨與月骨 月骨與三角骨間掌側(cè)韌帶 顯露月骨 背側(cè)切口切